谷寶驊

孫志良應(yīng)約來到茶館和《南風(fēng)窗》記者見面時，他的神色有些激動。接過他遞來的手機(jī)時，記者能感受到他的雙手在微微顫抖。他的朋友圈被最近的一張來源不明的網(wǎng)傳圖片刷屏了：一家醫(yī)院大廳的LED屏幕上赫然顯示著“嚴(yán)禁醫(yī)藥代表在院內(nèi)流竄”一行大字。

“我們竟然成了‘過街老鼠，”他說，“我從醫(yī)科大學(xué)的藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)以來，一直在干藥代這一行，都五年多了。”理想是美好的—將新藥知識傳遞給醫(yī)務(wù)人員，來為患者提供更好的治療方案，但現(xiàn)實根本不是這么回事。

他反問記者：“你覺得，房價高企是售樓小姐的錯嗎？”

不想背鍋，但問題在于，如何解開藥價虛高、病人負(fù)擔(dān)重、醫(yī)保資金壓力大的死結(jié)呢？死結(jié)不打開，鍋想甩也甩不掉，因為你本來就是被扭曲的整個鏈條上的一個環(huán)節(jié)。

好消息來了。2018年底，在福建三明、上海閔行等地探索實踐的基礎(chǔ)上，一項國家層面的重大改革應(yīng)運而生。12月7日，國務(wù)院副總理、醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長孫春蘭出席國家組織藥品集中采購和使用試點工作部署會并發(fā)表講話，以量換價、招采合一的“4+7”藥品集中帶量采購被正式定調(diào)為黨中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)改、解決群眾看病問題的重大舉措。

“這次或許終于可以走出孤島了！”這是記者看到這條消息的第一反應(yīng)。以“治藥”聞名的醫(yī)改先鋒三明，2015年《南風(fēng)窗》就曾深入采訪報道過。當(dāng)時任三明市委常委、宣傳部部長、醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長，現(xiàn)三明市人大常委會主任詹積富就不無憂慮地向《南風(fēng)窗》表示，“三明有一點成績，但是如果總像是個‘孤島，恐怕已有的成果也要喪失掉?！?/p>

那么，“國家團(tuán)購”能否回應(yīng)人民期盼，讓醫(yī)藥改革跳出“孤島”，成為廣大患者的福音呢？

沉重的灰色鎖鏈

看病難，買藥貴，因為就醫(yī)服藥而傾家蕩產(chǎn)已經(jīng)不是什么新聞。藥為什么這么貴呢？詹積富給《南風(fēng)窗》記者背了他多年前編的一首打油詩：“藥品不像藥，倒是像股票，工廠到醫(yī)院，倒了太多道；醫(yī)生開啥藥，關(guān)鍵看鈔票，管用廉價藥，患者用不到?！?/p>

這首詩道出了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的秘密：通過藥企給醫(yī)院的回扣（俗名叫“暗扣”）和醫(yī)藥營銷人員給醫(yī)生的個人提成，促使醫(yī)生開出有“好處”的藥，以彌補(bǔ)醫(yī)院建設(shè)運營費用和醫(yī)務(wù)人員收入。以藥養(yǎng)醫(yī)，是我國目前醫(yī)生薪酬與勞動價值嚴(yán)重不匹配、政府投入無法完全滿足醫(yī)院運營需要的情況下，采取的無奈之舉。

某省會城市三甲醫(yī)院主任醫(yī)師尚忠言接到記者的采訪電話時還在忙碌，晚上十點才做完今天的全部手術(shù)，匆匆向記者回?fù)茈娫挕Ｋ呐畠航衲昙磳⒓痈呖?，他有些焦慮地告訴記者，他不同意女兒報考醫(yī)學(xué)專業(yè)，“我真是不愿意讓孩子也遭（我）這樣的罪?！?/p>

但這還不是故事的全部，公立醫(yī)院向藥企拖欠藥款來彌補(bǔ)自身現(xiàn)金流，這也是藥價昂貴的原因。國家醫(yī)保局副局長陳金甫坦言，“以往招采欠款壓款很多，無端增加企業(yè)的交易成本”，藥企為了彌補(bǔ)這方面資金成本而提高的藥價，也將間接轉(zhuǎn)移給患者。比起直接的藥品回扣，醫(yī)院欠款是以藥養(yǎng)醫(yī)的一種間接形式。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”中最大的秘密在于“一藥多名”：通用名相同的藥物，若由不同藥企生產(chǎn)，常有不同的商品名。譬如硫酸氫氯吡格雷片，就以“帥泰”“帥信”“波立維”等不同名目出現(xiàn)在醫(yī)院藥房和零售藥店。不僅名字多，規(guī)格、劑型也多。這樣有處方權(quán)的醫(yī)生， 就可以決定同類藥物中，哪家藥企的產(chǎn)品將出現(xiàn)在患者的用藥清單上。

因此，要維護(hù)和醫(yī)院、醫(yī)生之間的公私聯(lián)系，藥企就不得不雇傭一支龐大的所謂“醫(yī)藥代表”隊伍，來為藥品的銷售打開渠道。根據(jù)人社部、國家統(tǒng)計局等部門在2015年7月聯(lián)合頒布的《中華人民共和國職業(yè)分類大典》，醫(yī)藥代表是指“代表藥品生產(chǎn)企業(yè)，從事藥品信息傳遞、溝通、反饋的專業(yè)人員”。但是實際上，在以藥養(yǎng)醫(yī)的背景下，“醫(yī)藥代表”變成了“藥品回扣”的代名詞，“從專業(yè)角度指導(dǎo)醫(yī)生用藥”變成了“從經(jīng)濟(jì)角度刺激醫(yī)生開藥”。

正因如此，生產(chǎn)同種藥品的企業(yè)的競爭，不是比質(zhì)量、比價格，而是比渠道、比關(guān)系。日益沉重的銷售成本，像一條灰色的鎖鏈，一端鎖著藥企，使其步履蹣跚；一端鎖著廣大患者，使其不得喘息。

為什么從省到國家？

為了打破這條灰色鏈條，很多省市設(shè)法推行“帶量采購”政策。“帶量”，就是由各藥企根據(jù)藥品通用名在集中采購平臺上競標(biāo)，政府要求公立醫(yī)院優(yōu)先使用中標(biāo)藥品，希望在招標(biāo)時就給中標(biāo)藥企保證一定的銷售量。這樣藥企有了銷量的合理預(yù)期，就可以從容擴(kuò)大生產(chǎn)，“薄利多銷”“以量換價”，吃下定心丸，不必再去向醫(yī)院和醫(yī)生“做工作”，大大節(jié)省銷售費用。

新成立的國家醫(yī)保局一手買單、一手了解藥品實際需求量，成為集采購、定價和支付于一身的“超級買家”，就可以有效實現(xiàn)招采合一，真正“帶上量”。

上海閔行沿著這一思路有過探索，根據(jù)時任閔行區(qū)醫(yī)改辦主任許速的看法，醫(yī)改“不是試圖擠出一點折扣費用，其深層用意在于降低藥品利益驅(qū)動給醫(yī)務(wù)人員造成的腐敗程度”，而帶量采購正是合理舉措：對病人，藥價降低了；對藥企，價格降低、營收減小，但銷售成本也減小，總利潤未必會減小；對醫(yī)院，醫(yī)保主管部門可以用藥價降低所節(jié)約的醫(yī)保資金來彌補(bǔ)醫(yī)院的收入。

的確，藥物集中采購就是要解答“醫(yī)院和醫(yī)生不能從哪里賺錢”的問題。但是，之前一些省份試圖推行帶量采購卻并不成功，部分專家學(xué)者甚至表示藥品集中采購的執(zhí)行走樣，成了醫(yī)療腐敗的新溫床。這是為什么呢？

秘密在具體的制度設(shè)計：招標(biāo)采購兩張皮，允許多種藥物中標(biāo)。

在新一輪中央和地方黨政機(jī)構(gòu)改革之前，各省藥物招采過程中，定價、藥品目錄制訂、實施采購和費用支付的職權(quán)分別屬于發(fā)改、人社、衛(wèi)生和醫(yī)保中心等多個部門，“花錢的不能定價，定價的又管不了使用”，九龍治水、爭權(quán)諉責(zé)的問題頗為嚴(yán)重，特別是作為付費方的醫(yī)?；鸸芾碇行暮茈y真正影響醫(yī)生的處方行為，為“招而不采”留下了制度空間。

對于通用名相同的藥品，許多省允許多家企業(yè)共同中標(biāo)，個別藥品甚至有十幾家入圍。招標(biāo)只是使醫(yī)生面前的“填空題”變成了“選擇題”。藥企即使中標(biāo)，也無法真正確保銷量，醫(yī)院和藥企的“二次議價”粉墨登場。更有甚者，中標(biāo)的多家企業(yè)中越是價格高的，反而因為越能拿出更多回扣而受到院方青睞，造成了“越招越貴”的怪狀。

帶量采購，以量換價是核心，招采合一是保證，招采不能合一，就不可能以量換價，只會流于形式、適得其反。

想要把降價落到實處，就要保證“帶量”。這次“4+7”采購由2018年剛成立的國家醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)健委、藥監(jiān)局等部門成立國家試點工作小組和辦公室，四大直轄市和廣深等七個副省級城市的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成采購聯(lián)盟，統(tǒng)一委托上海市醫(yī)藥集中招標(biāo)采購事務(wù)管理所（簡稱“藥事所”）及其平臺承擔(dān)采購工作，各城市提交每種藥物的采購數(shù)量，企業(yè)按照總數(shù)量報出價格。

為什么由醫(yī)保局牽頭？清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院楊燕綏教授認(rèn)為，新成立的國家醫(yī)保局一手買單、一手了解藥品實際需求量，成為集采購、定價和支付于一身的“超級買家”，就可以有效實現(xiàn)招采合一，真正“帶上量”。

為什么是這11座城市？既是因為這樣龐大的城市體量足以為中標(biāo)企業(yè)保證巨大的市場份額，通過規(guī)模效應(yīng)降低其生產(chǎn)和銷售成本；也是因為這樣龐大的市場是藥企不可能繞過的，可以避免試點地區(qū)無藥可用的困局。正反兩方面的推動，使藥企有充足的理由來參與 “國家第一標(biāo)”。

詹積富告訴記者，當(dāng)年他操刀三明醫(yī)改時，對盤根錯節(jié)的利益集團(tuán)感到頭痛至極。“全國有300萬藥代，形成了全國總代、省代、市代直到醫(yī)院代理的層層分包、網(wǎng)格化壟斷化的利益鏈條，上面有藥代、招采人員、院長、醫(yī)生、藥劑科和‘醫(yī)藥代表背后的代表，鏈條太長、范圍太廣、腐敗太嚴(yán)重！沒有國家意志、國家平臺，沒有辦法！”

這樣根深蒂固的利益集團(tuán)，自然不能只靠三明這樣僅占全國千分之一用藥量的小規(guī)模市場解決，需要國家出招、全盤發(fā)力?！?+7”不僅是對醫(yī)藥領(lǐng)域的經(jīng)濟(jì)利益格局的根本性重塑，也是對醫(yī)藥腐敗問題的政治性“亮劍”。

為什么是上海？不僅因為它是帶量采購政策的誕生地，也是因為它一開始時就走了正確的路，規(guī)定通用名相同的藥物在招采中只能有唯一的贏家，從根本上杜絕了“二次議價”的空間。

2014 年1 月上海市政府工作報告中首次將“試行部分藥品帶量采購”列入其中。同年12 月，上海藥事所發(fā)布招標(biāo)公告，首批3個試點品種為阿莫西林、頭孢呋辛酯和依那普利。上海市醫(yī)保局副處長龔波說，從那以來上海開展的三次帶量采購都實現(xiàn)了藥價大幅下降，平均降幅50%～65%之間?？梢姟吧虾＝?jīng)驗”總體是成功的。

“國家第一標(biāo)”的三重驚喜

對此次國家的試點，孫志良和尚忠言都表示歡迎。帶量采購相當(dāng)于把藥代承擔(dān)的藥品銷售職責(zé)轉(zhuǎn)給了政府采購平臺。醫(yī)藥代表本來的職責(zé)就是學(xué)術(shù)推廣而非銷售。在孫志良看來，帶量采購“把一批藥學(xué)知識不精、通過不正當(dāng)手段搞銷售的人擠出去，讓藥代專心做學(xué)術(shù)推廣，對藥代也是一種保護(hù)”。

尚忠言醫(yī)生也說，“在臨床上，藥代對醫(yī)生來說是新藥知識的重要來源，但這幾年由于從業(yè)人員良莠不齊、行業(yè)聲名不佳，醫(yī)院又是張貼標(biāo)語、又是罰款降職，限制醫(yī)生和藥代接觸，有時候是‘倒洗澡水把孩子也倒掉了?！?blockquote>對盼望造出屬于中國的高效仿制藥的企業(yè)，對希望改善行業(yè)聲譽(yù)、回歸職業(yè)初心的醫(yī)藥代表，對迫切需要控費而不降低醫(yī)療保障普惠性的醫(yī)保主管部門，帶量采購都成了一把金鑰匙。

帶量采購還有利于降低藥企的資金成本。因為實行帶量采購一般意味著出臺由醫(yī)保資金預(yù)付藥品金額等配套措施，緩解醫(yī)院拖款給藥企造成的困難。譬如，根據(jù)2019年1月18日天津市發(fā)布的“4+7”試點工作實施方案（征求意見稿），天津?qū)⒂舍t(yī)保局按照合同采購金額分兩次向醫(yī)院提供周轉(zhuǎn)金，專門用于支付采購款，規(guī)定醫(yī)院必須在受到預(yù)付款5工作日內(nèi)向藥企撥付藥款。

帶量采購的好處還不止于此，“一致性評價”機(jī)制對高品質(zhì)仿制藥的激勵作用，也會對藥價降低起到間接的促進(jìn)作用，成為帶量采購的“第三重驚喜”。

在國外，原研藥專利過期后，常常因為仿制藥的競爭而出現(xiàn)價格跌落。這種現(xiàn)象稱為“專利懸崖”，是藥價降低的重要機(jī)制。而我國仿制藥品種雖多，但生產(chǎn)工藝、純度、療效等方面和原研藥差別甚大。尚忠言醫(yī)生就說，“如果療效沒有權(quán)威性保證，哪怕仿制藥便宜許多，我還是傾向于向患者推薦原研藥。”

這樣同類藥物市場上一端是高價原研藥，一端是廉價劣質(zhì)仿制藥，恰恰缺失了性價比最高的高品質(zhì)仿制藥，不能形成有效競爭。

2016年3月，國辦印發(fā)《關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的意見》，全面開展我國仿制藥的一致性評價工作。此次“國家團(tuán)購”的門檻，是原研藥和通過一致性評價的仿制藥，對這兩者一視同仁。根據(jù)競標(biāo)結(jié)果，25種中標(biāo)藥物中有22種都是國產(chǎn)仿制藥，這無疑將極大鼓舞國內(nèi)藥企探索生產(chǎn)高品質(zhì)仿制藥的積極性。

三重驚喜，“一石三鳥”，對盼望造出屬于中國的高效仿制藥的企業(yè)，對希望改善行業(yè)聲譽(yù)、回歸職業(yè)初心的醫(yī)藥代表，對迫切需要控費而不降低醫(yī)療保障普惠性的醫(yī)保主管部門，帶量采購都成了一把金鑰匙。

“我們現(xiàn)在不是孤島了！”記者采訪快結(jié)束的時候，詹積富重重地把茶杯放在桌上，“三明當(dāng)年做過的事，像組建醫(yī)保局、國家也開始做了！而且國家的醫(yī)保局行動起來了！三明不再是孤島，永遠(yuǎn)都不會是孤島！”

（應(yīng)采訪對象要求，文中孫志良、尚忠言為化名）