賴軍華 劉 歡 曾超鳳 李 霞 韋秋行 蔣雄莉 陸 鈺 廖 碧 鄔慶蓮 莫小源 羅 靜 陳 懂

(廣西柳州市工人醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，柳州市 545007，電子郵箱：376703653@qq.com)

嚴(yán)重膿毒癥可導(dǎo)致人體器官急劇衰竭，是危重癥患者死亡的主要原因[1]。由于多數(shù)ICU的患者存在有創(chuàng)操作、免疫系統(tǒng)低下、抗生素耐藥等因素，所以ICU中膿毒癥患者的比例明顯高于普通病房[2]。呼吸衰竭是膿毒癥患者終末器官損害的常見表現(xiàn)，其發(fā)病率和死亡率高，并且相關(guān)的治療費(fèi)用很高[3]。導(dǎo)致ICU膿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)因素較多，如膿毒癥發(fā)生時(shí)的炎癥反應(yīng)可影響微循環(huán)以及血小板水平，有研究顯示，外周血血小板持續(xù)減少可以預(yù)測(cè)急性臟器循環(huán)衰竭導(dǎo)致的惡性死亡事件[4]。本研究分析93例ICU膿毒癥患者中持續(xù)血小板減少者的持續(xù)機(jī)械通氣時(shí)間以及死亡率，為臨床應(yīng)用相關(guān)藥物治療持續(xù)血小板減少的ICU膿毒癥提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2018年6月我院ICU收治的93例膿毒癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《膿毒癥與感染性休克治療國際指南》[5]推薦，以序貫器官衰竭評(píng)分判斷為膿毒癥器官衰竭者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠者或者處于哺乳期者；(2)曾進(jìn)行影響血小板功能相關(guān)手術(shù)者(如器官移植等)；(3)入院前曾長(zhǎng)期服用阿司匹林等抗血小板藥物者；(4)患有血液疾病者；(5)近期有活動(dòng)性出血者。其中男性50例、女性43例，年齡27～66(41.5±3.41)歲。

1.2 方法 對(duì)所有患者進(jìn)行鑒別分類，統(tǒng)計(jì)血小板減少癥發(fā)生率，并將發(fā)生血小板減少癥患者作為觀察組，未發(fā)生血小板減少癥患者作為對(duì)照組。進(jìn)一步將觀察組患者分為輕度、中度以及重度血小板減少癥組。血小板減少癥判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：外周血血小板計(jì)數(shù)≤10×109/L，并根據(jù)血小板減少程度分為輕度(6～10)×109/L、中度(3～<6)×109/L、重度(2～<3)×109/L、極重度<2×109/L。比較對(duì)照組、不同程度血小板持續(xù)減少患者的機(jī)械通氣時(shí)間以及隨訪28 d的死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)，不符合方差齊性的指標(biāo)多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，兩兩比較采用Nemenyi法。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用校正χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組間的機(jī)械通氣時(shí)間比較 93例患者共檢出血小板減少癥患者53例，其中輕度21例，中度19例，重度13例，血小板減少癥發(fā)生率為56.98%(53/93)。對(duì)照組、不同程度血小板減少癥患者機(jī)械通氣時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各組血小板減少癥組患者機(jī)械通氣時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，輕度、中度、重度血小板減少癥患者的機(jī)械通氣時(shí)間依次延長(zhǎng)(P<0.05)。見表1。

表1 各組間的機(jī)械通氣時(shí)間比較(x±s，h)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與輕度血小板減少癥組比較，bP<0.05；與中度血小板減少癥組比較，cP<0.05。

2.2 兩組間死亡率對(duì)比 隨訪28 d，觀察組患者死亡8例，死亡率為15.1%(8/53)，對(duì)照組無患者死亡，經(jīng)校正χ2檢驗(yàn)，觀察組患者死亡率高于對(duì)照組(χ2=4.826，P=0.028)。

3 討 論

膿毒癥是一種嚴(yán)重威脅患者生命的器官功能障礙性疾病，由宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)引起，其特征是器官中嗜中性粒細(xì)胞過度浸潤(rùn)[7]。膿毒癥患者調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞活化和遷移的機(jī)制尚不完全清楚，但越來越多的證據(jù)表明血小板積極參與中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮的活化，并在中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的器官損傷中發(fā)揮重要作用[8-11]。血小板除在止血過程中起關(guān)鍵作用外，還可以通過促炎性介質(zhì)釋放以及與中性粒細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞相互作用來調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，這有助于增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的遷移、微血管通透性和器官損害[8-14]。血小板減少癥是由血小板消耗增加，血小板生成減少或兩者結(jié)合引起的。在膿毒癥患者中，血小板活化以及對(duì)嗜中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮的黏附增加[15-16]，但膿毒癥急性期仍保持血小板生成活性[17]。此外，凝血酶是一種有效的血小板激動(dòng)劑，膿毒癥性凝血病中過多的凝血酶形成和其他血小板活化可引起廣泛的微血管血栓并導(dǎo)致血小板消耗[18]，且多項(xiàng)研究證實(shí)膿毒癥患者的血小板減少癥與凝血紊亂有關(guān)[19-21]。以上表明，血小板與其他免疫細(xì)胞的黏附或血栓形成而導(dǎo)致血小板消耗增加可能是膿毒癥患者血小板減少的主要機(jī)制[22-23]。

血小板減少癥是膿毒癥中最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥之一，超過50%的膿毒癥患者血小板計(jì)數(shù)持續(xù)降低[22，24-25]。本研究中93例膿毒癥患者血小板減少癥53例(56.98%)，與上述研究結(jié)果相似。研究表明，血小板減少癥是危重癥患者死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo)[26-27]。研究顯示，并發(fā)血小板減少癥的膿毒癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是無血小板減少癥患者的1.4～2.1倍[22，24]，并且血小板減少的程度與不良預(yù)后有關(guān)[28]。血小板減少癥反映了凝血系統(tǒng)功能障礙的嚴(yán)重程度，是ICU中評(píng)估器官功能障礙的一項(xiàng)指標(biāo)[29]。膿毒癥患者并發(fā)血小板減少癥已被確定為預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度和死亡的指標(biāo)[18，30]。本研究結(jié)果顯示，并發(fā)血小板持續(xù)減少的膿毒血癥患者機(jī)械通氣時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組(均P<0.05)，輕度、中度、重度血小板減少癥患者機(jī)械通氣時(shí)間依次延長(zhǎng)(均P<0.05)。這提示，患者的生理狀態(tài)越差，所需機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，死亡率可能越高，預(yù)后不良。

綜上所述，血小板減少可增加膿毒癥患者的機(jī)械通氣時(shí)間，血小板減少癥對(duì)膿毒癥患者的預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，可作為一種簡(jiǎn)易的細(xì)胞標(biāo)記物。后續(xù)需要納入更多的樣本量，進(jìn)一步對(duì)膿毒癥患者血小板減少癥的治療進(jìn)行更深入的研究。