劉敏雪 熊 麗 巫麗娟 李夢嬌 宋啟飛 趙 丹 陳知行 康 梅 謝 軼

(1 四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，成都市 610041，電子郵箱：huaxilmx@163.com；2 廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院檢驗(yàn)科，南寧市 530000)

銅綠假單胞菌對大多數(shù)抗生素耐藥[1-5]。目前，碳青霉烯類抗生素在臨床上被認(rèn)為是治療革蘭陰性桿菌感染最有效的藥物[6]。銅綠假單胞菌耐碳青霉烯率達(dá)87.8%[7]，耐藥機(jī)制主要與膜孔蛋白OprD的改變有關(guān)[8-9]，耐藥菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶可水解碳青霉烯和β內(nèi)酰胺類抗生素[10-12]，故部分耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa,CRPA)也對β內(nèi)酰胺或喹諾酮類抗生素敏感[6]。目前關(guān)于抗生素治療CRPA肺炎患者的療效少有報(bào)道，本研究探討頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦和喹諾酮類抗生素治療CRPA肺炎的療效，為臨床治療CRPA肺炎提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年1月至2017年12月于四川大學(xué)華西醫(yī)院住院治療的106例銅綠假單胞菌肺炎患者的臨床資料。CRPA肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為[13-14]：(1)患者有肺部感染的癥狀和體征；(2)肺部影像學(xué)檢查提示肺炎；(3)痰培養(yǎng)結(jié)果提示銅綠假單胞菌感染，體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示該銅綠假單胞菌對碳青霉烯耐藥。滿足(1)～(3)條件者即診斷為CRPA肺炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為CRPA肺炎；(2)對頭孢他啶或哌拉西林他唑巴坦或喹諾酮類(環(huán)丙沙星及左氧氟沙星)敏感的患者；(3)年齡≥18歲。排除CRPA肺炎合并其他病原菌肺炎患者。按臨床醫(yī)生治療時(shí)選用的抗生素種類將患者分為頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦和喹諾酮類3組，分別為16例、50例、40例。3組患者的性別、年齡、入住ICU比例、基礎(chǔ)疾病比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理審查。

表1 3組CRPA肺炎患者的一般資料比較

1.2 治療方法 頭孢他啶用法：4～6 g/d，分2～3次靜脈滴注或靜脈注射，療程7～14 d；哌拉西林他唑巴坦用法：4.5 g/d，分3次靜脈滴注，療程7～14天；環(huán)丙沙星用法：1～1.5 g/d，分2～3次口服，療程7～14日；左氧氟沙星用法：0.75 g/d，分2次靜脈滴注，療程7～14天。

1.3 觀察指標(biāo) (1)基本信息：收集CRPA患者的基本信息，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等。(2)療效評價(jià)：于抗生素使用前、抗生素使用后72 h、1周、2周、30 d和治療結(jié)束時(shí)，通過患者的體溫、肺炎臨床癥狀和體征、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)等炎癥指標(biāo)及微生物痰培養(yǎng)情況來評價(jià)臨床療效。根據(jù)《抗菌藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》[15]進(jìn)行臨床療效評估。治愈：患者肺炎臨床癥狀消失、體溫完全恢復(fù)正常、炎癥指標(biāo)正常及微生物痰培養(yǎng)無致病菌檢出。改善：肺炎臨床癥狀、體溫、炎癥指標(biāo)比抗生素使用前改善但未恢復(fù)正常。無效：患者肺炎臨床癥狀、體征無變化，或不完全消失或惡化或出現(xiàn)新的癥狀、體征和(或)使用了其他的抗菌治療措施。記錄各組治療期間的死亡情況。(3)抗生素足療程足劑量使用情況：抗生素足療程足劑量用藥判斷參考文獻(xiàn)[16]及相應(yīng)藥物說明書。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK法。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

足療程足劑量使用頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦或喹諾酮治療CRPA肺炎后，抗生素使用72 h、1周、2周、30 d及治療結(jié)束時(shí)3組臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 足療程足劑量使用抗生素治療CRPA肺炎的臨床療效比較[n(%)]

注：因未做炎癥指標(biāo)檢查或未記錄癥狀，分別在抗生素使用后72 h、抗生素使用后1周、抗生素使用后2周、抗生素使用后30 d和治療結(jié)束時(shí)缺失療效評估數(shù)據(jù)，頭孢他啶組0例、0例、1例、1例、0例，哌拉西林他唑巴坦組0例、1例、5例、22例、0例，喹諾酮類組0例、0例、3例、15例、0例。

3 討 論

通常情況下，對于碳青霉烯耐藥的革蘭陰性桿菌，只能選用敏感但抗菌能力較碳青霉烯弱的抗生素治療。Royer等[17]研究顯示，有23.33%成人ICU病房呼吸機(jī)相關(guān)銅綠假單胞菌肺炎由多重耐藥銅綠假單胞菌引起，病死率高達(dá)63.33%。而對于多重耐藥銅綠假單胞菌，產(chǎn)碳青酶烯酶是其重要的耐藥模式，臨床治療更為復(fù)雜，患者預(yù)后也更差。由此可見研究CRPA肺炎的治療顯得尤為必要。本研究結(jié)果顯示，CRPA肺炎患者病死率為5.66%(6/106)，與Royer等[17]的研究結(jié)果相差較大的原因可能是本研究納入對象不僅僅針對ICU患者，而ICU患者基礎(chǔ)疾病較重，免疫力較弱，故病死率更高。

本研究結(jié)果顯示，足療程足劑量使用頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦或喹諾酮治療CRPA肺炎后，抗生素使用72 h、1周、2周、30 d及治療結(jié)束時(shí)3組臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦及喹諾酮在合理使用時(shí)都能有效治療CRPA肺炎，并且3種抗生素起效快慢無明顯差異。更進(jìn)一步說明臨床醫(yī)生在治療CRPA肺炎時(shí)合理使用抗生素的重要性。

綜上所述，頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦和喹諾酮抗生素足療程足劑量給藥治療CRPA肺炎的臨床療效相同。但本研究樣本量較少，對研究可信度造成一定影響，故本研究結(jié)論還需大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。