劉 娥

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，南寧市 530023，電子郵箱：liue3687@163.com)

糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥，隨著我國糖尿病患病率的增加，其發(fā)生率也逐年增加，目前已成為引起終末期腎病的第二大疾病[1]。糖尿病腎病的發(fā)病機制復(fù)雜，一旦發(fā)展到終末期腎病，將增加治療難度，嚴重威脅患者的生命健康。血液透析是治療終末期腎衰竭的方法之一，其中以維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)為主，可以有效改善臨床癥狀，延長患者的生存期[2]。但目前接受MHD治療的終末期腎衰竭患者仍有較高的病死率，有研究顯示，我國接受MHD治療的終末期腎衰竭患者1年內(nèi)病死率高達25.0%[3]，如何提高患者生存率是臨床急需解決的問題。既往臨床研究顯示[4]，行MHD治療的終末期腎衰竭患者療效不佳與透析期間出現(xiàn)低血壓及液體攝入量密切相關(guān)，而患者對液體攝入治療的執(zhí)行力，即液體攝入依從性與低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生有很大的關(guān)系，而且在治療過程中患者心理情緒波動較大，這在一定程度上影響了液體攝入依從性[5]。因此，在MHD治療過程中對患者進行護理干預(yù)，提高患者液體攝入依從性也是提高MHD療效的關(guān)鍵。本研究探討分階段轉(zhuǎn)變護理對行透析治療的糖尿病腎病患者液體攝入依從性的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年2月至2015年10月我院收治的50例糖尿病腎病患者作為研究對象，納入標準：(1)均滿足糖尿病腎病的臨床診斷標準[6]；(2)具有MHD治療指征，接受MHD治療時間≥6個月；(3)均無意識障礙及精神類疾??；(4)可獨立完成治療過程中需要配合的相關(guān)事項及問卷調(diào)查；(5)自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并有惡性腫瘤或其他腎臟疾病患者；(2)合并有心腦血管疾病、肝腎肺等嚴重疾病患者；(3)無法正常配合各項護理操作患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組25例，對照組男14例，女11例，年齡(53.17±9.45)歲，糖尿病病程(13.62±4.13)年，接受MHD治療時間(2.48±0.56)年，受教育年限(8.34±3.36)年；觀察組男13例，女12例，年齡為(53.65±9.38)歲，糖尿病病程(13.46±3.97)年，接受MHD治療時間(2.51±0.62)年，受教育年限(8.27±3.38)年，兩組患者的性別、年齡、病程、治療時間及文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組患者均給予透析常規(guī)護理干預(yù)，包括根據(jù)患者體重、血壓等指標設(shè)定合理的超濾量，給予日常生活指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)等。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予分階段轉(zhuǎn)變護理，具體方法如下。

1.2.1 心理護理及健康知識講解：由責任護士定期與患者進行交流，在交流過程中針對患者不良情緒進行個性化疏導(dǎo)，了解影響因素并積極開導(dǎo)，鼓勵患者建立良好的心理情緒；同時講解疾病和MHD治療的相關(guān)知識，增加患者對疾病及相關(guān)治療知識的了解；強調(diào)液體攝入控制不當?shù)奈：?，提高患者對液體攝入的重視。每次交流時間在15 min以上。

1.2.2 階段評估及護理措施：與患者進行溝通，掌握患者目前的液體攝入情況及自身對液體攝入控制的重視度，了解患者對液體攝入與低血壓、心力衰竭等并發(fā)癥之間關(guān)系的認識，了解患者改變行為的支持因素，評估患者目前的行為階段，便于分階段轉(zhuǎn)變護理工作的開展。(1)無打算階段護理：該階段患者由于自身認識不足，在護理過程中應(yīng)認真向其講解液體攝入相關(guān)知識，讓患者認識到合理液體攝入的重要性，可采用集中授課及案例講解等方式進行宣教，促進患者行為的改變。(2)打算階段護理：該階段患者已認識到改變液體攝入的重要性，但由于種種原因仍未采取行動，可幫助患者掌握改變行為的技巧和方法，并建立良好的家庭及社會支持系統(tǒng)，激發(fā)患者改變行為的意志。針對部分主動依從性較好的患者，可進行個別指導(dǎo)支持，鼓勵患者改變行為，同時積極解答患者的疑惑，從而促進患者行為改變，減少外界因素對改變的影響。(3)準備階段護理：該階段患者已有改變行為的意識，可召開液體攝入座談會，邀請患者及家屬參加，每次時間控制在30 min左右，同時邀請液體攝入控制較好的患者分享經(jīng)驗，促進患者行為改變。同時，護士在護理過程中可通過影視、圖片等方法直觀講解液體攝入控制的技巧，并建立檔案記錄患者的改變情況，通過短信、微信等網(wǎng)絡(luò)交流平臺與患者進行交流，并鼓勵患者配合治療。(4)行動階段及維持階段：鼓勵該階段患者繼續(xù)保持良好的液體攝入行為，并定期對其進行評估，確保患者一直保持良好的行為習慣。

1.2.3 飲食護理：根據(jù)患者年齡和病情等計算其每日所需的總熱量，每日攝入熱量=[1 000+年齡×(80-100)]卡路里。根據(jù)計算結(jié)果指導(dǎo)患者飲食，如適當補充維生素A、B1、B12、C等，并嚴格限制鈉鹽的攝入量。每日碳水化合物的攝入量應(yīng)占總熱量的55%～60%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪與油占25%～30%。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者護理前后的漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression，HAMD)及漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Rating Scale for Anxiety，HAMA)[7]評分，其中HAMA共14個項目，每個項目計0～4分，總分≥14分表示存在焦慮，HAMD共21個項目，每個項目以0～4分計分，總分≥20分表示存在抑郁；(2)采用飲食液體攝入不依從問卷[8]評價患者液體攝入的依從性，量表填寫均在護士指導(dǎo)下完成，分為完全依從、基本依從、部分依從、很少依從及完全不依從5項，依從性率=(完全依從+基本依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%；(3)比較兩組患者高血壓、低血壓、肌肉痙攣及心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者HAMD和HAMA評分比較 兩組患者干預(yù)前HAMD和HAMA評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組患者HAMD及HAMA評分均低于干預(yù)前及對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后HAMD和HAMA評分比較(x±s，分)

2.2 兩組患者的液體攝入依從性比較 觀察組患者的液體攝入依從率為92.00%，高于對照組的 68.00%(χ2=4.502，P=0.032)。見表2。

表2 兩組患者的液體攝入依從性比較[n(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者的高血壓、低血壓、肌肉痙攣及心力衰竭等并發(fā)癥總發(fā)生率為8.00%，低于對照組的28.00%(χ2=9.920，P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

隨著生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改善，糖尿病的患病率也逐年增加，而糖尿病的各種并發(fā)癥也隨之增多，其中糖尿病腎病已成為各種腎小球腎炎后第二大引起終末期腎病的疾病。MHD是目前終末期腎病的主要治療方法，臨床研究已證實良好的MHD需要嚴格控制飲食及液體的攝入，這使患者的生活習慣發(fā)生重大改變[9]。同時部分患者因?qū)﹂L期透析治療產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理情緒，對治療產(chǎn)生消極心理，從而影響飲食及液體攝入控制的執(zhí)行力，從而影響MHD治療效果。研究顯示，目前我國接受MHD治療的終末期腎衰竭患者病死率高達25.0%[10]，而我國接受MHD治療的患者僅有15.0%能按照醫(yī)師要求合理控制液體攝入[11]，液體攝入控制不佳時可造成透析間期體重增長的增加，當透析間期體重增加超過干體重6.0%～7.0%時，會造成透析治療超濾過快，進而引起全身血流循環(huán)量不足，誘發(fā)低血壓[12]。同時還可引起心臟負荷增加，心室病理性增厚，引起水鈉潴留，導(dǎo)致心力衰竭，增加病死率。因此，提高患者液體攝入的依從性是提高MHD治療效果的關(guān)鍵。

接受MHD治療的糖尿病腎病患者中，根據(jù)自身液體攝入控制情況可分為：無打算階段、打算階段、準備階段、行動階段及維持階段，大多數(shù)患者處于前三個階段[13]。前三個階段患者的心理狀態(tài)可依次分為：(1)未考慮過要改變自身原有的液體攝入習慣，對MHD治療的認識及重視度較差；(2)已經(jīng)認識到自身液體攝入行為可能帶來的后果，但由于需要改變生活習慣等因素，目前仍處于矛盾階段[14]；(3)已經(jīng)開始在改變，但改變?nèi)狈Τ掷m(xù)性，僅零散間斷性的改變，無法達到減少疾病風險的目的。從準備到行為改變是一個比較難適應(yīng)的心理過程，需要患者有較高的意識及相關(guān)的支持，包括家庭支持、社會支持、自身意志及醫(yī)護支持等。這些需要醫(yī)護人員對患者及其家屬進行全面的宣教，但目前臨床上對MHD患者的宣教干預(yù)大多僅停留在健康知識講解階段，其干預(yù)效果不佳[15]。分階段轉(zhuǎn)變護理是通過對不同行為階段患者采取針對性的護理措施，可有效促進患者向下一個行為階段的轉(zhuǎn)變。本研究對處于前三個階段的患者進行健康知識講解及心理護理，改善患者的負面情緒，讓其認識到液體攝入控制的重要性，進而促進其行為改變，提高其液體攝入控制的依從性，鼓勵處于行動及維持階段的患者繼續(xù)保持良好的液體攝入行為，同時對患者進行日常生活指導(dǎo)，幫助其改變飲食結(jié)構(gòu)，減少鈉鹽的攝入量，結(jié)果顯示觀察組患者HAMD和HAMA評分低于對照組，依從性高于對照組(P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果相似[16]，且觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；提示分階段轉(zhuǎn)變護理干預(yù)不僅可以促進患者液體攝入行為的改變，還可避免體重增加過多而引起的低血壓、心力衰竭等并發(fā)癥。

綜上所述，分階段轉(zhuǎn)變護理可提高糖尿病腎病血液透析患者液體攝入的依從性，改善患者抑郁、焦慮等負面情緒，同時較好地預(yù)防低血壓、肌肉痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生，是一種高效的護理方案，值得在臨床推廣。