陳耀明 王 東 施楊利 周柳柳

(上海市第十人民醫(yī)院崇明分院消化科，上海市 202157，電子郵箱：yaoming1970@126.com)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下手術(shù)治療如內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)等憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，已成為胃腸道病變尤其是早期胃癌、高級別上皮內(nèi)瘤變等疾病的重要診治方法[1-2]。內(nèi)鏡下病灶大小的確定對于疾病診治及效果評價至關(guān)重要，但目前臨床主要依靠目測、張鉗法或器械尺等進行測量，主觀性強，誤差較大[3-4]。因此，本研究采用內(nèi)鏡下刻度活檢鉗對胃腸病變患者的病灶大小進行測量，擬為內(nèi)鏡下診治胃腸病變提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年8月至2018年3月我院消化內(nèi)科收治的260例胃腸病變患者，所有患者均術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡檢查或手術(shù)病理確診為胃腸道病變，其中男119例，女141例，年齡32～79(58.1±6.2)歲；病變部位：胃部病變81例，結(jié)腸病變104例，直腸病變75例；病變類型：胃潰瘍77例，十二指腸潰瘍52例，結(jié)腸息肉76例，癌癥早期30例，癌前病變25例；手術(shù)方法：內(nèi)鏡下鉗除術(shù)79例，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)104例，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)77例。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組130例。兩組患者的年齡、性別、病變部位、病變類型、手術(shù)方法等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審查，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組：采用內(nèi)鏡專用的一次性使用刻度活體取樣鉗(江陰市惠爾醫(yī)療器械有限公司，注冊證號：蘇械注準(zhǔn)2014080155，見圖1)在直視下測量病灶直徑大小。常規(guī)內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃腸道病灶后，調(diào)整內(nèi)窺鏡使病灶置于胃腸道平坦處。從內(nèi)窺鏡鉗道置入刻度活檢鉗，活檢鉗盡量平行地緊靠病灶，將刻度起始部位對準(zhǔn)病灶近端，緩慢退鏡至病灶遠端，讀出刻度數(shù)據(jù)，即為病灶大小，并照相作為描述病灶報告依據(jù)。帶蒂息肉還需測量蒂的直徑。隨后采用內(nèi)鏡下鉗除、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)等方法切除病灶，術(shù)后用游標(biāo)卡尺測量病灶的大小，計算測量差值。

圖1 一次性使用刻度活體取樣鉗

1.2.2 對照組：采用常規(guī)目測法測量病灶直徑大小。常規(guī)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶，采用目測法估計病灶直徑大小，用內(nèi)鏡下鉗除、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)等方法切除病灶，術(shù)后用游標(biāo)卡尺測量病灶的大小，計算測量差值。

1.3 效果評價 將切除后的病灶以游標(biāo)卡尺測量大小作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組對不同類型、不同大小的胃腸病灶測量誤差情況。記錄兩組患者的一次性整塊切除率以及出血(術(shù)前及術(shù)后)、穿孔、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況，一次性整塊切除指一次性將整個病灶完全剝離并切除。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以百分率(%)表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以(x±s)表示，比較采用方差分析或配對Student-t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同類型疾病的測量誤差值比較 觀察組胃潰瘍、十二指腸潰瘍、結(jié)腸息肉、癌癥早期及癌前病灶的測量誤差值均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同疾病的病灶測量誤差值比較(x±s，mm)

2.2 兩組患者不同大小病變的測量誤差值比較 病灶直徑>5.0 mm時，觀察組測量誤差值低于對照組(P<0.05)，而兩組對病灶直徑≤5 mm測量的誤差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同大小病變的測量誤差值比較(x±s，mm)

2.3 兩組患者一次性整塊切除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組一次性整塊切除率高于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者一次性整塊切除及并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

胃腸道病變的早期診斷、早期治療是改善預(yù)后、提高生存率的關(guān)鍵，而內(nèi)鏡下切除胃腸道病變的風(fēng)險常常與胃腸道病變的直徑密切相關(guān)[5-6]。內(nèi)鏡的主要工作原理是通過物理學(xué)成像技術(shù)顯示病變部位，但其大小受內(nèi)鏡探頭與病灶之間距離的影響，距離越近，則病灶顯示越大，反之亦然[7]。因此，監(jiān)視器所呈現(xiàn)的病變并非其實際大小。目前臨床上往往依靠術(shù)者的經(jīng)驗對胃腸道病變的大小進行判斷，導(dǎo)致評估結(jié)果存在較大差異。有研究指出[8-10]，即使是經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡專家使用目測法或活檢鉗法所測量的病灶大小結(jié)果與初學(xué)者比較，并無明顯差異(P>0.05)。由此可見，對于傳統(tǒng)的內(nèi)鏡測量技術(shù)，提高技術(shù)熟練程度并不會對測量的結(jié)果產(chǎn)生有利影響。故探尋一種準(zhǔn)確測量內(nèi)鏡下胃腸病變大小的工具和設(shè)備是臨床亟待解決的問題。

內(nèi)鏡下刻度活檢鉗作為一個“刻度標(biāo)志”進行內(nèi)鏡下氣管、胃、結(jié)直腸病灶直徑的測量，極大地提高了病灶組織的測量準(zhǔn)確度[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組對胃潰瘍、十二指腸潰瘍、結(jié)腸息肉、癌癥早期及癌前病變的測量誤差值均小于對照組(均P<0.05)；病灶直徑>5.0 mm時，觀察組測量誤差值低于對照組(P<0.05)，而兩組對直徑≤5 mm病灶的測量誤差值比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這與林慧萍等[12]研究結(jié)果一致。說明采用內(nèi)鏡下刻度活檢鉗可有效規(guī)避內(nèi)鏡顯示導(dǎo)致的視覺誤差，明顯提高病灶大小測量的準(zhǔn)確性，尤其對于直徑5 mm以上的較大病灶，其測量準(zhǔn)確性優(yōu)勢更為明顯，從而可以更準(zhǔn)確地指導(dǎo)治療方案的選擇。

本研究結(jié)果顯示，觀察組一次性整塊切除率高于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)，說明采用內(nèi)鏡下刻度活檢鉗可提高一次性整塊切除率，從而避免了分塊切除所致的病變殘留、復(fù)發(fā)，提高疾病的治療效果，且病灶大小的準(zhǔn)確測量有助于提高操作的精準(zhǔn)度，減小手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。值得注意的是，在操作時活檢鉗刻度必須與病灶平行，避免因成角、垂直讀取數(shù)據(jù)導(dǎo)致的視覺誤差。

綜上所述，采用內(nèi)鏡下刻度活檢鉗測量胃腸病灶大小可明顯提高測量的準(zhǔn)確性，尤其對于直徑5 mm以上的較大病灶，其測量準(zhǔn)確性更為明顯，可提高一次性整塊切除率，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。