(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，湖北省十堰市 442000，電子郵箱：stone-lot@sina.com.cn)

脛骨平臺骨折是下肢關(guān)節(jié)骨常見的骨折類型之一，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且平臺骨折多由高能量損傷導(dǎo)致，常伴有不同程度的軟組織損傷，故其治療面臨較大的挑戰(zhàn)。目前臨床上針對不同的脛骨平臺骨折采用不同的手術(shù)入路治療，包括標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路、后外側(cè)倒“L”入路、后內(nèi)后外聯(lián)合入路等，對于Schatzker分型為Ⅰ～Ⅲ型骨折多可采用單一入路手術(shù)治療，而對于復(fù)雜的Ⅳ～Ⅵ型骨折多采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療[1]。但是對于同時波及外側(cè)柱及后柱的劈裂塌陷骨折，傳統(tǒng)的前外側(cè)入路和倒“L”入路均不能同時有效處理后外側(cè)平臺骨折，且后者對腘血管和神經(jīng)的損傷較大，而因皮膚切口問題，聯(lián)合入路也不適用，療效存在一定爭議[2]。本研究采用經(jīng)改良的擴(kuò)大外側(cè)切口入路手術(shù)治療脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年12月至2017年12月我科收治的38例閉合性脛骨平臺骨折患者，其中男25例，女13例，年齡(47.3±1.8)歲，受傷后至手術(shù)時間5～8(6.9±1.6)d；受傷原因：車禍傷20例，高處墜落傷13例，其他5例；Schatzker分型[3]：Ⅱ型27例、Ⅲ型11例；按“三柱理論”分型[4]，均為雙柱骨折，同時波及外側(cè)柱和后柱；合并腦外傷3例，閉合性臟器損傷1例，其他部位多發(fā)骨折4例；合并半月板損傷15例，韌帶損傷10例。排除開放性骨折、陳舊性骨折、合并嚴(yán)重心肺功能不全患者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT三維重建掃描，確定骨折類型和移位程度，給予下肢長腿支具臨時固定、脫水、消腫、抗凝等對癥治療。根據(jù)膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹恢復(fù)情況選擇手術(shù)時機(jī)。

1.2.2 手術(shù)方法：所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，選擇健側(cè)臥漂浮體位，均采用后外側(cè)擴(kuò)大切口入路，切口起至腘窩橫紋內(nèi)側(cè)橫向外側(cè)，經(jīng)腓骨頭上方弧向前下至脛骨結(jié)節(jié)旁，長約12～15 cm。切開深筋膜后，仔細(xì)游離皮瓣，保護(hù)髂脛束止點(diǎn)，先沿脛骨嵴鈍性剝離脛前肌，顯露平臺外側(cè)柱，常規(guī)探查半月板并修復(fù)，撬撥復(fù)位、克氏針臨時固定，根據(jù)平臺塌陷程度行自體髂骨移植填充，術(shù)中透視見平臺高度恢復(fù)后，安置脛骨近端外側(cè)鎖定鋼板。然后仔細(xì)游離股二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)脂肪組織，在其中找到腓總神經(jīng)并同股二頭肌腱一起向外側(cè)牽拉，鈍性分離腓腸肌外側(cè)頭的外緣并向內(nèi)側(cè)牽拉，仔細(xì)鈍性分離并保護(hù)腘血管的脛前動脈分支。打開關(guān)節(jié)囊即可顯露股骨后外側(cè)髁和脛骨平臺后外側(cè)柱，頂棒協(xié)助復(fù)位后，安置“T”形解剖鋼板支撐平臺后柱骨塊。術(shù)中透視見骨塊復(fù)位，平臺高度和關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常。術(shù)中行側(cè)方應(yīng)力試驗檢查側(cè)副韌帶穩(wěn)定性，若穩(wěn)定性差則聯(lián)合一期修復(fù)。切口留置橡膠引流管，逐層閉合。

1.2.3 術(shù)后康復(fù)：術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3 d，術(shù)后48 h后拔除引流管。術(shù)后48 h內(nèi)主要行股四頭肌等長收縮鍛煉，48 h后開始行膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動移動功能鍛煉，術(shù)后6～8周開始行膝關(guān)節(jié)部分負(fù)重鍛煉，12周后行完全負(fù)重鍛煉。合并韌帶損傷者術(shù)后需長腿石膏固定2周，功能鍛煉時間相應(yīng)推后2周。

1.3 術(shù)后隨訪與觀察指標(biāo) 所有患者分別于術(shù)后1、3、6、9、12個月返院復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片，了解骨折愈合和功能恢復(fù)程度，根據(jù)骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)[5]記錄骨折臨床愈合時間。術(shù)后12個月測量患側(cè)和健側(cè)膝關(guān)節(jié)后傾角和內(nèi)翻角，采用美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[6]對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分，總分為100分，HSS評分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，≤59分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為(108.2±7.8)min；術(shù)中出血(140.3±15.8)ml，骨折臨床愈合時間為(16.2±2.1)周，所有患者傷口均一期愈合，無傷口延遲愈合及感染發(fā)生。術(shù)后12個月患者患側(cè)和健側(cè)膝關(guān)節(jié)后傾角及內(nèi)翻角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。術(shù)后12月患者膝關(guān)節(jié)活動度為(121.5±7.9)°，患者HSS膝關(guān)節(jié)功能評分為優(yōu)26例(68.4%)、良10例(26.3%)、中2例(5.3%)，優(yōu)良率為94.7%(36/38)。

表1 術(shù)后12個月患者患側(cè)和健側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角及后傾角比較(x±s)

3 討 論

脛骨平臺由骨質(zhì)堅硬的內(nèi)側(cè)平臺和外側(cè)平臺構(gòu)成，解剖學(xué)上呈外高內(nèi)低、前高后低的特點(diǎn)，同時因膝關(guān)節(jié)受傷機(jī)制多來自外翻暴力，因此外側(cè)平臺的骨折更為多見，合并內(nèi)髁骨折時，內(nèi)側(cè)平臺骨塊多完整。Schatzker分型是基于骨折的X線檢查，可以直觀地顯示骨折發(fā)生在外髁或者雙髁，從而判斷骨折的嚴(yán)重程度，但是由于X線檢查對骨折內(nèi)部成像有限，因此羅從風(fēng)等提出了基于CT掃描的“三柱理論”[4]，即在膝關(guān)節(jié)橫斷面上，以脛骨嵴中點(diǎn)為中心，前達(dá)脛骨結(jié)節(jié)前緣、外達(dá)腓骨頭前緣、內(nèi)達(dá)脛骨后內(nèi)側(cè)嵴，將平臺劃分為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱和后柱三部分，相應(yīng)的骨折分型為單純單柱骨折、雙柱骨折和三柱骨折?！叭碚摗钡奶岢雒黠@降低了冠狀面后側(cè)平臺骨折的漏診率，有助于手術(shù)方式和臨床整體治療方案的選擇。

因膝關(guān)節(jié)在下肢關(guān)節(jié)負(fù)重和運(yùn)動活動中承擔(dān)著極大的負(fù)荷，因此平臺骨折的治療面臨著諸多挑戰(zhàn)[7]，目前手術(shù)仍是治療脛骨平臺骨折的主要方法。手術(shù)治療脛骨平臺骨折的前提是良好的軟組織，同時術(shù)中也需注意對軟組織的保護(hù)，因為平臺骨折的類型和程度多樣，因此選擇合適的術(shù)式對手術(shù)的成功極其重要。合適的手術(shù)入路應(yīng)同時滿足對術(shù)野的顯露和軟組織的保護(hù)。傳統(tǒng)的前外側(cè)入路主要適用于單純的外側(cè)柱骨折和合并無移位的內(nèi)側(cè)柱骨折，其主要優(yōu)勢在于可以充分直觀地顯露骨折端并固定[8]；內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路主要適用于波及內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱的雙柱骨折，尤其適用于來自冠狀面的內(nèi)側(cè)柱骨折者。有研究表明內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路可以明顯降低平臺關(guān)節(jié)面的二次塌陷[9]；對于骨折主要波及內(nèi)側(cè)柱、后柱或外側(cè)柱、后柱者，傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)和外側(cè)入路均不能有效處理骨折，?？刹捎煤笳腥肼?、后內(nèi)側(cè)入路、后側(cè)倒“L”形入路等[10]，其中倒“L”形入路對于后側(cè)平臺的顯露具有明顯優(yōu)勢，但其對腘血管和神經(jīng)損傷的風(fēng)險較大；對于復(fù)雜的三柱骨折而言，必須聯(lián)合內(nèi)外、前后入路，此類骨折因粉碎、移位程度高，且多伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，手術(shù)創(chuàng)傷亦大，故傷口并發(fā)癥和預(yù)后存在較大的不確定性[11]。

脛骨平臺后外側(cè)柱骨折的手術(shù)治療是目前研究的熱點(diǎn)，同時也存在較大爭議。研究表明，74%的雙髁骨折可波及后外側(cè)柱[12]。因脛骨平臺后外側(cè)與腓骨頭形成脛腓聯(lián)合并有腘肌覆蓋，傳統(tǒng)入路無法顯露并處理后外側(cè)平臺，有學(xué)者采用后外側(cè)腓骨截骨入路處理此類骨折并取得了良好的效果[13]，但亦有研究表明腓骨小頭截骨對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響無法確定，同時無法對后內(nèi)側(cè)平臺進(jìn)行處理[14]。而因非截骨的后外側(cè)入路無法處理明顯的塌陷骨折，故并未得到廣泛的應(yīng)用。本研究結(jié)合“三柱理論”和膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，采用了改良的外側(cè)擴(kuò)大切口入路，其主要優(yōu)勢在于該術(shù)式可通過一個位于皮神經(jīng)交界區(qū)的切口，在三個肌間隙窗中操作，避免了對腘窩中血管神經(jīng)的牽拉傷，且可在直視下顯露后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)平臺并行有效固定，同時處理腓骨頭骨折和腓總神經(jīng)損傷，亦可聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口處理內(nèi)側(cè)平臺的骨折，有效減少了手術(shù)創(chuàng)傷和失血量。本研究結(jié)果顯示，所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為(108.2±7.8)min；術(shù)中出血(140.3±15.8)ml，骨折臨床愈合時間為(16.2±2.1)周，所有患者傷口均一期愈合，無傷口延遲愈合及感染發(fā)生。術(shù)后12個月患者患側(cè)和健側(cè)膝關(guān)節(jié)后傾角及內(nèi)翻角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12月患者膝關(guān)節(jié)活動度為(121.5±7.9)°，患者HSS膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率為94.7%(36/38)，提示改良擴(kuò)大外側(cè)切口入路治療脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折的療效確切，安全性高。

綜上所述，改良擴(kuò)大外側(cè)切口入路治療脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折，能同時處理脛骨平臺外側(cè)柱和后柱的劈裂塌陷骨折，提供穩(wěn)定的內(nèi)固定，療效確切，安全性高。但是本研究樣本量有限，且并未包括合并內(nèi)側(cè)平臺和后內(nèi)側(cè)平臺骨折的復(fù)雜病例，故其臨床效果仍需進(jìn)一步研究探討。