鄭義朋 周醫(yī)齋 李克鵬 段禮鵬 張文波 馬國駒

(河北省保定市第二中心醫(yī)院骨科，保定市 072750，電子郵箱：408728818@qq.com)

腰椎間盤突出癥是由于腰椎髓核、纖維環(huán)及軟骨等部位發(fā)生不同程度的退行性改變，當受到外力作用時導致椎間盤纖維環(huán)發(fā)生破裂，髓核組織脫出，相鄰脊神經(jīng)受到不同程度的刺激、壓迫，引起腰部疼痛，臨床表現(xiàn)為一側下肢或雙肢麻木、疼痛等[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)醫(yī)學技術的優(yōu)越性及其臨床價值已被越來越多的醫(yī)生及患者接受，經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥具有手術時間短、術中出血量少等優(yōu)點，但是術后疼痛癥狀改善不明確，影響患者術后恢復[2]。針刀療法屬于中醫(yī)治療范疇，是一種介于手術與非手術之間的閉合性松解術[3]。研究表明[4]，經(jīng)皮椎間孔鏡手術聯(lián)合針刀療法治療腰椎間盤突出癥效果顯著，有助于改善患者術后疼痛，改善患者關節(jié)功能。本研究探討經(jīng)皮椎間孔鏡手術聯(lián)合針刀療法治療腰椎間盤突出癥的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年12月至2017年11月在我院治療的90例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，納入標準：(1)符合腰椎間盤突出癥診斷標準[5]；(2)符合經(jīng)皮椎間孔鏡、針刀治療適應證者；(3)能遵循醫(yī)囑完成相關檢查、治療者。排除標準：(1)合并高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病者；(2)合并腰椎管狹窄癥、腰椎感染及腰椎腫瘤者；(3)合并腰椎不穩(wěn)或滑脫及腰椎畸形者。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組45例，其中對照組男31例，女14例，年齡(53.69±6.72)歲，病程(8.38±3.51)年；突出類型：突出型23例，脫出型18例，游離型4例；突出部位：L3～L4突出18例，L4～L5突出20例，L5～S1突出7例。觀察組男29例，女16例，年齡(54.08±6.74)歲，病程(8.42±3.56)年；突出類型：突出型22例，脫出型18例，游離型5例；突出部位：L3～L4突出16例，L4～L5突出21例，L5～S1突出8例。兩組患者在性別、年齡、病程、突出類型、突出部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意，患者及家屬對本研究均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用常規(guī)經(jīng)皮椎間孔鏡治療：均行硬膜外麻醉，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在C臂X線下確定穿刺靶點，采用18號脊柱穿刺針進行穿刺至椎間盤1/3部位，造影確定責任椎間隙，從穿刺針進針部位做長為6～7 mm縱行手術切口，沿導針插入三級擴張?zhí)坠埽M入椎管中央后放入導絲，取出針刺針；沿著導絲螺旋入7 mm椎間孔鏡工作套管，安裝Wolf 30°廣角椎間孔鏡系統(tǒng)、沖洗系統(tǒng)，取出病變椎間盤髓核組織，擴大椎管，減壓神經(jīng)根管。操作完畢后采用射頻消融術進行消融、成型，向工作通道內注入1 ml甲強龍(遼寧海思科制藥有限公司，國藥準字：H20133234)，避免神經(jīng)根水腫，然后縫合皮膚切口。手術后動態(tài)監(jiān)測患者術后恢復情況，叮囑患者進行軸線翻身，手術后6 h佩戴腰部護具下床行走，術后3 d根據(jù)患者恢復情況指導患者腰背肌功能鍛煉。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎上聯(lián)合針刀治療，經(jīng)皮椎間孔鏡治療同對照組。患者手術后第3天開始行針刀治療，分別分5部分進行：(1)松解棘上韌帶與棘間韌帶：治療時從正中線上觸摸第4腰椎棘下緣及第5腰椎棘突上緣作為進刀點，進刀時保證與皮膚保持垂直，刀口線方向與軀干矢狀面平行，針刀快速刺入皮膚并達到棘突骨面，輕提刀4 mm，跳轉刀口線并保持90°，保持與軀干矢狀面垂直，然后向棘突尖上緣或下緣切除，控制進針深度，反復切割3～4次后出針，壓迫止血，利用無菌敷料進行包扎；(2)第二次松解L4、L5關節(jié)突關節(jié)囊與乳突-副乳突骨纖維管；(3)第三次松解L4、L5橫突；(4)第四次松解臀上皮神經(jīng)卡壓區(qū)；(5)第五次松解梨狀肌及腓骨頸點，具體松解步驟同松解棘上韌帶與棘間韌帶。每次治療一個部位，連續(xù)治療5次，每次治療間隔3 d，兩組均治療3個月后評估效果。

1.3 觀察指標 (1)采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分來評估兩組患者治療前及治療后1個月、2個月、3個月腰部疼痛癥狀，VAS評分總分10分，分值越高，疼痛越明顯[6-7]；(2)采用X線觀察兩組患者治療前、治療后12個月腰椎前屈、腰椎后伸活動度[8]；(3)采用改良MacNab標準[9-10]比較兩組治療后3個月臨床療效，分為優(yōu)、良、可、差4個等級，臨床療效優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者VAS評分比較 兩組患者的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=4.089，P組間=0.036)，兩組的VAS評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=5.291，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=6.131，P交互=0.017)，其中觀察組治療后1個月、2個月、3個月的VAS評分均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較(x±s，分)

2.2 兩組患者治療前后腰椎活動度比較 兩組治療前腰椎前屈、腰椎后伸活動度差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；兩組治療后3個月腰椎前屈、腰椎后伸活動度均大于治療前，且觀察組均大于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后腰椎活動度比較(x±s，°)

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療后3個月臨床療效優(yōu)良率高于對照組(χ2=7.471，P=0.031)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

腰椎間盤突出癥患者的腰椎髓核水分減少、彈性降低，導致纖維環(huán)發(fā)生不同程度破裂，髓核突出常引起神經(jīng)組織受到不同程度壓迫，臨床表現(xiàn)為腰部疼痛、下肢疼痛、麻木等[11]。該病癥屬于慢性疾病，老年人多發(fā)，病程較長，早期治療可明顯改善預后[12]。

經(jīng)皮椎間孔鏡手術是治療腰椎間盤突出癥的常用方法，其主要是切除突出椎間盤碎片，從而達到神經(jīng)根減壓的目的。手術直接從椎間孔下方安全三角入路，最大限度保護無病變組織，以維護脊柱穩(wěn)定性[13]。同時，經(jīng)皮椎間孔鏡手術過程中采用低溫射頻，可以最大限度降低術后神經(jīng)根周圍炎和瘢痕發(fā)生率，保留纖維環(huán)的完整性，避免椎間隙高度丟失，恢復椎間孔原有空間[14]。本研究結果顯示，采用常規(guī)經(jīng)皮椎間孔鏡治療的對照組患者，VAS評分隨著治療時間的延長有降低趨勢，且治療后3個月腰椎前屈、腰椎后伸活動度優(yōu)于治療前(均P<0.05)，提示經(jīng)皮椎間孔鏡治療可以緩解腰椎間盤突出癥患者的疼痛，改善腰椎活動度。

中醫(yī)學認為腰椎間盤突出癥屬于“腰痛病”“痹癥”等范疇，由于勞損于腎、動傷經(jīng)絡，再加上外邪侵襲，從而引起腰痛。針刀治療腰椎間盤突出癥具有操作簡單、切口小、損傷小、疼痛輕、療程短、患者易于接受等優(yōu)點，丁偉國等[15]報道經(jīng)皮椎間孔鏡手術聯(lián)合針刀療法治療腰椎間盤突出癥效果理想，可提高臨床療效，促進患者早期恢復。本研究結果顯示觀察組治療后1個月、2個月、3個月的VAS評分均低于對照組，治療后3個月腰椎前屈、腰椎后伸活動度均大于對照組，臨床療效優(yōu)良率高于對照組(均P<0.05)。提示經(jīng)皮椎間孔鏡手術聯(lián)合針刀療法治療腰椎間盤突出癥患者可以更好地緩解疼痛，改善患者腰椎活動度，提高療效，利于患者恢復。但值得注意的是，由于不同患者腰椎間盤突出癥的誘因、疾病嚴重程度不同，采用經(jīng)皮椎間孔鏡手術聯(lián)合針刀療法治療時應根據(jù)患者具體情況制定針對性的手術方案，使患者的治療更具科學性、合理性。

綜上所述，與常規(guī)經(jīng)皮椎間孔鏡治療比較，經(jīng)皮椎間孔鏡手術聯(lián)合針刀療法治療腰椎間盤突出癥患者可以更好地緩解疼痛，改善患者腰椎活動度，提高臨床療效，值得推廣應用。