李瑞龍 張 強(qiáng) 馮良恩 李文升 羅 謹(jǐn)

(廣西賀州市人民醫(yī)院脊柱骨關(guān)節(jié)外科，賀州市 542899，電子郵箱：lrl721108@126.com)

腰椎融合手術(shù)是嚴(yán)重腰椎畸形、不穩(wěn)、滑脫、退變等疾病的主要治療方法，以相鄰節(jié)段融合成一體為治療的首要目標(biāo)。研究表明，行腰椎融合手術(shù)者并非都能獲得良好的手術(shù)效果，這主要與術(shù)后椎體間融合失敗有關(guān)[1-3]。椎體間融合失敗會(huì)產(chǎn)生假關(guān)節(jié)活動(dòng)，引起腰背疼痛，降低患者生活質(zhì)量，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。椎體間骨融合是骨細(xì)胞、成骨和破骨細(xì)胞動(dòng)態(tài)作用的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程可能受維生素D和鈣平衡影響[4]。Ravindra等[5]研究顯示，行脊椎融合手術(shù)的患者中有30%患有維生素D缺乏癥，38.9%存在維生素D不足。Ravindra等[6]研究發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏是椎體間融合失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。本研究觀察維生素D3對(duì)腰椎融合術(shù)后患者腰椎融合率、融合時(shí)間及療效的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2017年6月在我院行腰椎融合術(shù)治療的70例維生素D缺乏患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40～50歲；(2)患有腰椎退變性疾病，如椎間盤(pán)突出、腰椎不穩(wěn)等；(3)具有腰椎融合術(shù)治療指征；(4)2年內(nèi)未服用過(guò)維生素D；(5)術(shù)前腰椎骨密度測(cè)定為骨量減少；(6)無(wú)合并身體其他系統(tǒng)疾??；(7)同意參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷性腰椎骨折、腰椎相關(guān)性感染、腰椎腫瘤患者，吸煙患者，失訪患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。其中對(duì)照組男17例，女18例，年齡(45.4±3.11)歲，手術(shù)時(shí)間(96.7±17.6)min，術(shù)前維生素D水平為(23.1±7.03)ng/ml；觀察組男18例，女17例，年齡(44.8±3.56)歲，手術(shù)時(shí)間(98.1±18.3)min，術(shù)前維生素D水平為(21.8±6.93)ng/ml。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前維生素D水平等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均采用腰椎后入路術(shù)式腰椎融合術(shù)[7]，均由同一團(tuán)隊(duì)手術(shù)醫(yī)師完成，術(shù)中所用融合器及腰椎內(nèi)固定系統(tǒng)均為Bonecage+腰椎后路釘棒系統(tǒng)(天津市威曼生物材料有限公司)。術(shù)后所有患者均常規(guī)予以甘露醇125 ml+地塞米松5 mg防止神經(jīng)水腫，術(shù)后24 h拔除引流管，術(shù)后3 d行腰背肌+直腿抬高功能鍛煉。術(shù)后1個(gè)月佩戴腰圍下地行走，術(shù)后1年內(nèi)禁深蹲及腰部劇烈活動(dòng)。所有患者術(shù)后開(kāi)始均予口服葡萄糖酸鈣片(北京太洋藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H11022412)，1 g/次，3次/d，療程1年。觀察組患者術(shù)后立即給予10萬(wàn)單位維生素D3肌肉注射(河北凱威制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H13022486)，出院后給予10萬(wàn)單位維生素D3肌肉注射1次/月，持續(xù)6個(gè)月；對(duì)照組患者則在相同時(shí)間給予肌肉注射1 ml生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者術(shù)后1周疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)分[8]及術(shù)后1年腰椎日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分[9]、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)評(píng)分[10]；(2)比較兩組患者腰椎融合時(shí)間及術(shù)后1年腰椎融合率：術(shù)后半年至1年，每月行CT檢查觀察腰椎融合情況。不融合標(biāo)準(zhǔn)[11]：CT提示假關(guān)節(jié)的骨橋不連續(xù)，內(nèi)置物Bonecage沉降、松動(dòng)退出，終板囊性變及內(nèi)置物周圍光暈等。融合標(biāo)準(zhǔn)[12]：CT提示Bonecage與椎體終板軟骨下骨骨橋連續(xù)融合，骨小梁長(zhǎng)入植入物Bonecage等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組術(shù)后1周VAS評(píng)分及術(shù)后1年腰椎JOA評(píng)分、ODI評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)；觀察組腰椎融合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后1年腰椎融合率高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

3 討 論

近年來(lái)，我國(guó)行腰椎融合手術(shù)的患者不斷增加。腰椎融合手術(shù)主要目的是恢復(fù)腰椎相對(duì)穩(wěn)定性，減輕腰痛，促進(jìn)已損傷神經(jīng)功能恢復(fù)。椎體間融合失敗后會(huì)產(chǎn)生假關(guān)節(jié)活動(dòng)，從而導(dǎo)致腰痛癥狀再次出現(xiàn)。假關(guān)節(jié)是腰椎融合手術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為3%～30%[11-14]。因此，術(shù)后患者腰椎能否順利融合對(duì)腰椎融合術(shù)后功能康復(fù)尤為重要。

Ravindra等[6]通過(guò)一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腰椎不融合率在維生素D不缺乏的腰椎融合手術(shù)患者中為20%，而在維生素D缺乏的患者中為38%。Ravindra等[5]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前患者維生素D缺乏也會(huì)導(dǎo)致腰椎融合手術(shù)的融合率降低及融合時(shí)間延長(zhǎng)。Forrest等[15]的研究顯示，41.6%的健康人群存在維生素D缺乏，平均維生素D水平為19.9 ng/ml。Kim等[16]研究表明，35.5%腰椎管狹窄患者存在維生素D缺乏癥。汪濤等[17]研究認(rèn)為，椎間融合器Cage無(wú)菌性松動(dòng)可能與患者維生素D缺乏導(dǎo)致腰椎術(shù)后融合不良有關(guān)。

人體骨骼的骨質(zhì)情況是影響腰椎融合手術(shù)后腰椎內(nèi)固定是否牢靠及腰椎融合成功與否的最重要、最直接的因素。因此骨質(zhì)評(píng)估、圍術(shù)期抗骨質(zhì)疏松藥物治療成為腰椎融合術(shù)前準(zhǔn)備工作的重要環(huán)節(jié)[18-20]。鈣劑和維生素D是最經(jīng)濟(jì)有效的骨質(zhì)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，可廣泛用于腰椎融合術(shù)圍術(shù)期。維生素D作為鈣調(diào)節(jié)激素之一，對(duì)成骨細(xì)胞的增殖和分化等過(guò)程具有重要影響，在骨生長(zhǎng)和骨密度維持方面起著重要的作用[21-22]。有研究表明，維生素D3能調(diào)控鈣、磷代謝，增加機(jī)體對(duì)磷的利用，使血漿鈣、磷的水平達(dá)到飽和程度，促進(jìn)骨的正常生長(zhǎng)和骨骼鈣化[23-24]。另外，維生素D3還可促使腸道吸收鈣，其通過(guò)腎小管增加磷的再吸收，糾正患者的低血鈣癥狀，從而維持血液中檸檬酸鹽的正常水平[25-27]。同時(shí)還能夠?qū)颊邫C(jī)體的肌肉以及骨骼疼痛起到緩解作用[28]。當(dāng)機(jī)體缺乏維生素D3時(shí)，鈣、磷代謝紊亂可使骨內(nèi)鈣質(zhì)移入血中導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，骨骼變形，從而抑制成骨細(xì)胞的增殖和分化，導(dǎo)致骨橋難以形成，腰椎椎間隙植骨塊難以與腰椎椎骨融合，甚至產(chǎn)生假關(guān)節(jié)活動(dòng)，最終導(dǎo)致腰椎融合失敗[29-30]。本研究結(jié)果顯示，觀察組腰椎融合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后1年腰椎融合率高于對(duì)照組(均P<0.05)，與上述研究結(jié)果一致。

腰椎融合術(shù)后患者可能出現(xiàn)骨骼肌肉痛，而其中大部分患者存在維生素D不足。張悅等[31]對(duì)腰椎融合術(shù)后腰背部疼痛的162例患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其中133例患者血清維生素D水平<20 ng/ml。維生素D是機(jī)體骨骼肌肉發(fā)育、功能維持的重要指標(biāo)，如果血清維生素D水平<20 ng/ml，則會(huì)導(dǎo)致肢體肌肉萎縮、肌力降低，嚴(yán)重影響人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)及行走功能，還會(huì)使患者疼痛感及跌倒的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[32-34]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1周VAS評(píng)分及術(shù)后1年腰椎JOA評(píng)分、ODI評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示腰椎融合術(shù)后給予肌肉注射維生素D3(10萬(wàn)單位)，可以改善患者術(shù)后腰椎功能，有效緩解疼痛，提高臨床療效。

綜上所述，腰椎融合術(shù)后肌肉注射維生素D3可以提高患者的腰椎融合率，縮短融合時(shí)間，有效緩解疼痛，改善腰椎功能。但本研究納入例數(shù)較少，觀察時(shí)間較短，仍需進(jìn)一步研究以證實(shí)其結(jié)論。此外，關(guān)于補(bǔ)充維生素D3對(duì)腰椎多階段融合術(shù)及頸椎融合術(shù)的影響，尚缺少高質(zhì)量的研究報(bào)告，仍需進(jìn)一步研究。