(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，陜西省西安市 710004，電子郵箱：285257897@qq.com)

急診ICU(emergency intensive care unit，EICU)氣管插管患者口腔內(nèi)有氣管套管，加上部分患者意識不清或者使用鎮(zhèn)靜藥物等原因無法有效配合口腔護(hù)理，導(dǎo)致護(hù)理效果欠佳、口腔衛(wèi)生不佳，而口腔衛(wèi)生與氣管插管患者肺炎的發(fā)生有密切關(guān)系，不能有效進(jìn)行口腔護(hù)理可能導(dǎo)致感染，增加院內(nèi)肺部感染發(fā)生的概率[1-2]。改良Beck口腔評估法可以有效地針對口腔內(nèi)的衛(wèi)生情況進(jìn)行評估[3]，并根據(jù)評估結(jié)果制訂相應(yīng)的口腔護(hù)理策略，即“動態(tài)口腔護(hù)理策略”；HC可視喉鏡是一種視頻喉鏡，可以輔助觀察氣管套管附近以及口腔深部的情況[4-5]。為探討HC可視喉鏡輔助改良Beck口腔評估法對氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理的效果，我們做如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年至2017年在我院住院的患者80例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)EICU 住院患者；(2)經(jīng)口氣管插管；(3)年齡≥14歲；(4)預(yù)計(jì)插管時間>7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前已行氣管插管；(2)長期使用免疫抑制劑或激素；(3)有牙齒或口腔疾病患者。按隨機(jī)數(shù)字表方法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組40例，兩組患者的年齡、性別、既往史、現(xiàn)患病情況、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)、抗生素應(yīng)用情況等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組患者及家屬均對本研究知情，愿意參與研究。研究期間轉(zhuǎn)出EICU或死亡，或拔出氣管插管，或因病情變化及口腔并發(fā)癥等無法完成口腔護(hù)理者均退出，研究結(jié)束時對照組5例退出，實(shí)驗(yàn)組6例退出。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)口腔護(hù)理：進(jìn)行口腔護(hù)理前，護(hù)士向患者或家屬解釋口腔護(hù)理的重要性及過程，以得到患者的配合，不能配合的患者采用相應(yīng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施。兩組均采用棉球+生理鹽水擦拭的方法進(jìn)行口腔護(hù)理[6-7]：床頭抬高30°，頭偏向一側(cè)，操作前吸痰，氣管套管的氣囊壓力為25～30 cmH2O，去除氣管套管固定器；一名護(hù)士固定氣管套管，將套管推向口角一側(cè)，另一名護(hù)士戴無菌手套，使用彎血管鉗夾沾濕生理鹽水的棉球按口唇→牙齒→頰→硬腭→舌面→舌下進(jìn)行口腔護(hù)理，再以同樣的步驟擦洗另外一側(cè)；操作過程中嚴(yán)密觀察患者的生命體征，防止脫管、痰栓堵塞套管、嗆咳、嘔吐等不良事件。

1.2.2 對照組：在進(jìn)行口腔護(hù)理時采用開口器保持口腔張開狀態(tài)并用瞳孔筆或者手電筒輔助照明，按照常規(guī)口腔護(hù)理方法進(jìn)行口腔護(hù)理，2次/d。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)組：采用動態(tài)口腔護(hù)理策略+HC可視喉鏡輔助進(jìn)行口腔護(hù)理：患者入住我科時進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理，2次/d，研究期間每日采用改良Beck口腔評估法評分[3]，根據(jù)評分情況動態(tài)調(diào)整口腔護(hù)理頻次，每日進(jìn)行2～4次口腔護(hù)理，并根據(jù)口唇、牙齦和口腔黏膜、舌頭、牙齒、分泌物的情況動態(tài)調(diào)整相應(yīng)口腔部位的護(hù)理強(qiáng)度；同時采用HC可視喉鏡輔助進(jìn)行口腔護(hù)理，即在喉鏡顯示屏的“直視”下觀察口腔，然后針對性地進(jìn)行口腔擦洗。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 口腔各部位并發(fā)癥發(fā)生情況：兩組均進(jìn)行7 d口腔護(hù)理，觀察并記錄口腔護(hù)理期間兩組患者發(fā)生唇破損或出血、牙齒松動甚至脫落、牙齦破損或出血、口腔內(nèi)黏膜破損或出血的情況。

1.3.2 口腔清潔程度評估：口腔護(hù)理7 d后評估患者口腔清潔程度。(1)口腔異味評分：在距離患者約10 cm處，采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估患者口腔異味程度，10分表示異味濃烈、難以忍受，9～7分為重度異味，6～4分為中度異味，3～1分為輕度異味，0分為無異味[3，8-9]。(2)牙菌斑指數(shù)：兩組均采用開口器保持口腔張開狀態(tài)，采用Turesky改良Q-H菌斑指數(shù)評估法評估患者牙菌斑指數(shù)[9-11]，菌斑覆蓋面積占牙面2/3以上為5分，菌斑覆蓋面積占牙面1/3～2/3為4分，菌斑寬度超過1 mm但小于牙面1/3為3分，菌斑寬度小于1 mm為2分，僅有散在點(diǎn)狀菌斑為1分，無菌斑為0分；牙菌斑指數(shù)=各牙面菌斑評分之和÷所檢查的牙面總數(shù)。(3)改良Beck口腔評估法得分：采用改良Beck口腔評估法，從口唇、牙齦/口腔黏膜、舌頭、牙齒、分泌物5個層面對口腔進(jìn)行評估，每個層面從高到低依次為4～1分，功能重度受損為4分，功能中度受損為3分，功能輕度受損為2分，功能完好為1分，患者口腔5個層面評分的總分為改良Beck口腔評估法總得分[3，12-13]。

1.3.3 護(hù)士對口腔護(hù)理方法的滿意度：共有20名護(hù)士參與本研究的口腔護(hù)理，采用VAS評分調(diào)查護(hù)士對口腔護(hù)理方法及效果的滿意度，其中非常滿意為10分，比較滿意為9～7分，一般滿意為6～4分，不太滿意為3～1分，非常不滿意為0分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者口腔各部位并發(fā)癥發(fā)生情況 實(shí)驗(yàn)組患者有1例(2.94%)出現(xiàn)唇、牙齦、牙齒等部位損傷，對照組有3例(8.57%)出現(xiàn)唇、牙齦、牙齒等部位損傷，兩組患者口腔各部位并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.236，P=0.627)。

2.2 兩組患者口腔清潔程度評分比較 行口腔護(hù)理7 d后，實(shí)驗(yàn)組患者口腔異味評分及牙菌斑指數(shù)均低于對照組(均P<0.05)，見表1。實(shí)驗(yàn)組患者的牙齦/口腔黏膜、舌頭、分泌物的改良Beck口腔評估法評分以及總分均低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表1 兩組口腔異味評分和牙菌斑指數(shù)比較(x±s)

表2 兩組患者改良Beck口腔評估法的評分比較(x±s，分)

2.3 護(hù)士對口腔護(hù)理方法及效果的滿意度比較 20名護(hù)士對實(shí)驗(yàn)組口腔護(hù)理操作方法及護(hù)理效果的滿意度均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 護(hù)士對口腔護(hù)理方法及效果的滿意度比較(x±s，分)

3 討 論

EICU危重患者常需經(jīng)口氣管插管進(jìn)行治療，但經(jīng)口氣管插管患者因口腔長時間處于開放狀態(tài)，容易出現(xiàn)口腔干燥、分泌物減少等情況，加上患者病情危重、機(jī)體防御功能下降、應(yīng)用廣譜抗生素等原因，口腔內(nèi)容易出現(xiàn)細(xì)菌的異常增殖[14-18]；同時因?yàn)椴骞懿僮髌茐牧嘶颊哐屎聿康姆烙砥琳希瑢?dǎo)致口腔內(nèi)細(xì)菌容易通過氣管套管的氣囊與氣管壁褶皺處移行，容易出現(xiàn)院內(nèi)獲得性肺炎[14-15]。而誤吸口腔內(nèi)細(xì)菌[15，19-21]、牙菌斑等[22]不僅是院內(nèi)獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還與氣管插管患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有關(guān)[23-24]?？谇蛔o(hù)理是維護(hù)口腔衛(wèi)生的重要措施，對預(yù)防EICU氣管插管患者肺炎的發(fā)生有重要的意義。

EICU氣管插管患者病情危重、機(jī)體抵抗力差、病情變化較大，傳統(tǒng)的口腔護(hù)理措施難以獲得滿意的效果。改良Beck口腔評估法可以有效地評估口腔內(nèi)情況并制訂相應(yīng)的護(hù)理措施，且可根據(jù)評估情況對護(hù)理方法進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，更適用于EICU氣管插管患者的口腔護(hù)理。同時，EICU氣管插管患者口腔內(nèi)有氣管套管，且部分患者因?yàn)橐庾R不清或者使用鎮(zhèn)靜藥物等原因，無法配合進(jìn)行張口等動作，使得氣管套管附近以及口腔相對較深位置的口腔護(hù)理難度增大，影響口腔護(hù)理的效果[1-2]。HC可視喉鏡是一種視頻喉鏡，可以輔助觀察氣管套管附近以及口腔深部的情況，其操作簡單，初學(xué)者易于掌握，不易導(dǎo)致牙、牙齦等口腔內(nèi)軟組織的損傷[4-5]，將其用于EICU氣管插管患者的口腔護(hù)理，可提高護(hù)理效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者口腔各部位護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而實(shí)驗(yàn)組患者口腔異味評分及牙菌斑指數(shù)均低于對照組，牙齦/口腔黏膜、舌頭、分泌物的改良Beck口腔評估法評分及總分均低于對照組(均P<0.05)；護(hù)士對實(shí)驗(yàn)組的口腔護(hù)理方法及效果的滿意度高于對照組(均P<0.05)，提示與傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法比較，采用改良Beck口腔評估法動態(tài)調(diào)整EICU氣管插管患者的口腔護(hù)理策略，并在HC可視喉鏡輔助下進(jìn)行口腔護(hù)理的效果更好，易于實(shí)施，有一定的推廣價(jià)值。