(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院1 腫瘤科，2 血液科，北京市 100091，電子郵箱：zhaonan8402@sina.com)

臨床路徑是一種為患者提供高品質(zhì)、高效率、低成本的醫(yī)療護(hù)理新模式[1]，其由醫(yī)護(hù)人員共同制定，是對(duì)某一特定疾病做最恰當(dāng)?shù)挠袝r(shí)間性和順序性的醫(yī)療護(hù)理工作的整體設(shè)計(jì)，是保證醫(yī)療護(hù)理效果和控制醫(yī)療成本的有效手段[2-3]。骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是一組異質(zhì)性的造血干細(xì)胞克隆性疾病，主要表現(xiàn)為病態(tài)造血和外周血細(xì)胞的減少，嚴(yán)重時(shí)可威脅患者生命。長(zhǎng)期以來(lái)，MDS的治療一直是血液界的棘手問(wèn)題，而應(yīng)用含砷中藥治療MDS的臨床療效較好，但因其含有硫化砷(As2S2，As4S4)的有毒成分，部分患者在治療期間會(huì)出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)而影響疾病預(yù)后。我科將中醫(yī)護(hù)理臨床路徑運(yùn)用于口服砷制劑治療的MDS患者，取得一定的成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月至2017年6月在我院治療的MDS患者126例為研究對(duì)象，其中男79例，女47例，年齡28～86(59.92±10.24)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)接受砷制劑治療的MDS住院患者；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因各種原因中斷砷制劑治療的患者；(2)合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎及精神病患者；(3)妊娠、哺乳期婦女；(4)患者拒絕簽署知情同意書，或依從性較差、不能完成隨訪者；(5)治療期間病情加重、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將126 例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組63例。兩組患者在性別、年齡、臨床分型及臨床治療等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者臨床特征比較[n(%)]

續(xù)表1

1.2 方法 兩組患者均應(yīng)用砷制劑——青黃散治療，青黃散由我院制劑室統(tǒng)一配制成膠囊，0.3 g/粒(其中含有雄黃0.1 g、青黛0.2 g)，1粒/d，飯后服用，以4周為1個(gè)療程，均治療1個(gè)療程以上。

1.2.1 對(duì)照組：按MDS常規(guī)護(hù)理，包括入院護(hù)理、圍化療期護(hù)理、預(yù)防感染及出血的護(hù)理等，遵照醫(yī)囑執(zhí)行飲食調(diào)護(hù)、藥物治療、出院指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組：(1)制定護(hù)理臨床路徑表：由我科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)及主管護(hù)士等6人組成團(tuán)隊(duì)，并聘請(qǐng)?jiān)簝?nèi)藥劑科及中醫(yī)理療科專家做顧問(wèn)。參考文獻(xiàn)資料[5-6]，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法制定《MDS患者中醫(yī)護(hù)理臨床路徑表》，見表2。(2)護(hù)理臨床路徑實(shí)施方法：在采取MDS常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的不同辨證分型，應(yīng)用相應(yīng)臨床路徑表，向患者解釋路徑程序、注意事項(xiàng)，取得患者支持和配合，依照臨床路徑表的內(nèi)容按時(shí)間順序?qū)颊邔?shí)施護(hù)理。

表2 MDS患者的中醫(yī)護(hù)理臨床路徑表

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者應(yīng)用砷制劑治療的不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)包括面部浮腫、四肢麻木、胃脘不適、惡心、腹痛腹瀉、皮膚角化等[5]。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判斷，每出現(xiàn)上述一種不良反應(yīng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生1例次。不良反應(yīng)發(fā)生率計(jì)算公式：不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，其中惡心、腹痛腹瀉、肢體麻木的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

MDS是一類難治性造血干細(xì)胞疾病，屬中醫(yī)“髓毒勞病”范疇，以外周血細(xì)胞減少、骨髓病態(tài)造血和向白血病轉(zhuǎn)化的高風(fēng)險(xiǎn)為特點(diǎn)。砷制劑用于治療惡性血液病具有悠久的歷史，在MDS治療中具有療效顯著、可延長(zhǎng)MDS患者生存期的優(yōu)勢(shì)。多位學(xué)者的研究中，砷制劑治療MDS的總有效率達(dá)75%以上[8-10]。青黃散由青黛和雄黃組成；雄黃的主要成分為硫化砷(As2S2，As4S4)，辛、苦、性溫，有毒，歸心、肝、胃經(jīng)，具有解毒殺蟲、燥濕祛痰、截瘧的功能；青黛有效成分為靛玉紅，咸、性寒，歸肝、腎經(jīng)，具有清熱解毒、涼血消斑、清肝瀉火的功效。研究表明，青黃散是治療MDS的有效方藥[11]?！吨腥A人民共和國(guó)藥典》[12]載：“雄黃有毒，內(nèi)服宜慎，不可久用”，然而MDS病性慢而纏綿，臨床治療中常需長(zhǎng)期服用含有雄黃的青黃散膠囊。研究表明，在青黃散治療MDS過(guò)程中，有部分患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，以消化道反應(yīng)最為常見，其中腹痛腹瀉等不良反應(yīng)會(huì)影響腸道對(duì)砷的吸收，導(dǎo)致血砷濃度不足，療效下降[8]。由此可見，在口服砷制劑治療MDS時(shí)，有效預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生至關(guān)重要。實(shí)施護(hù)理臨床路徑可使護(hù)理人員有預(yù)見性、有計(jì)劃地遵循臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行護(hù)理工作，使護(hù)理措施更具有針對(duì)性、連續(xù)性。趙玉濤[13]、王懷素等[14]均認(rèn)為在血液病患者化療期間應(yīng)用臨床路徑的護(hù)理模式可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。

采用中醫(yī)中藥治療MDS在改善患者癥狀、延長(zhǎng)生存期、提高生存質(zhì)量等方面具有顯著優(yōu)勢(shì),但臨床護(hù)理多采用西醫(yī)模式，在MDS患者口服砷制劑治療期間配合應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)預(yù)防不良反應(yīng)的相關(guān)研究較少。因此，對(duì)口服砷制劑治療的患者實(shí)施系統(tǒng)化的中醫(yī)護(hù)理臨床路徑具有重要意義。

穴位按摩是運(yùn)用手法作用于人體穴位，通過(guò)局部刺激，疏通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到防病治病、保健強(qiáng)身的目的。本研究選取的合谷穴、內(nèi)關(guān)穴、足三里穴分別屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)，均具理氣、行血、調(diào)氣、和胃通腑的作用[15-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者均未出現(xiàn)明顯惡心、食欲不振等胃腸道反應(yīng)，惡心發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。隔姜灸是利用姜的溫中散寒、健脾和胃的藥性及艾灸溫補(bǔ)溫通的功效，通過(guò)對(duì)神闕穴、天樞穴及關(guān)元穴施灸，起到溫陽(yáng)補(bǔ)脾、健脾止瀉的作用[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者腹痛腹瀉發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。砷制劑為細(xì)胞毒性藥物，周圍神經(jīng)毒性是其較為常見的毒副反應(yīng)，表現(xiàn)為四肢腫脹、肢端麻木、感覺(jué)減退等。中藥泡洗通過(guò)熏蒸、浸泡，利用水溫對(duì)皮膚、經(jīng)絡(luò)、穴位的刺激和藥物的透皮吸收，使藥物通過(guò)皮膚直接進(jìn)入血液循環(huán)而發(fā)揮藥效，輔以通絡(luò)利濕的方劑能起到通經(jīng)活絡(luò)、解毒化瘀、扶正祛邪等作用[19-20]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用中藥泡洗后觀察組患者肢體麻木發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。上述研究結(jié)果顯示，應(yīng)用穴位按摩、隔姜灸、中藥泡洗等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，可以改善患者不適癥狀，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床效果顯著。

綜上所述，對(duì)口服砷制劑治療的MDS患者實(shí)施中醫(yī)護(hù)理臨床路徑，能有效預(yù)防藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，保證治療護(hù)理的規(guī)范性和安全性，同時(shí)也有助于健康教育及中醫(yī)護(hù)理服務(wù)的開展，值得推廣應(yīng)用。