彭 俊

(廣西北海市人民醫(yī)院普通外科一區(qū)，北海市 536000，電子郵箱：nunu839@163.com)

腹腔鏡下行脾切除術(shù)主要用于治療各種外傷引起的脾破裂和血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的脾腫大[1-2]。由肝硬化引起的脾腫大患者存在凝血功能障礙、巨脾導(dǎo)致的血流淤積及與周圍組織粘連，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大[3]。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)已大大降低，但術(shù)中大出血特別是脾蒂出血仍然是最兇險(xiǎn)的問題，因此，術(shù)中對脾蒂的處理是手術(shù)的核心問題[4]。本研究探討肝硬化并門靜脈高壓癥巨脾患者行腹腔鏡下巨脾切除術(shù)時(shí)先離斷脾蒂的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2017年1月在我院就診的80例肝炎性肝硬化并門靜脈高壓癥伴有巨脾患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)修訂的《病毒性肝炎防治方案》中肝炎性肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均有不同程度的胃食管靜脈曲張；(2)符合《內(nèi)科學(xué)》[6]中巨脾診斷標(biāo)準(zhǔn)：深吸氣時(shí)觸診脾臟邊緣超過臍右及(或)臍水平線以下，長徑在22 cm以上；(3)年齡25～68歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心肺功能不全、腎臟功能不全以及惡性腫瘤患者。肝臟儲(chǔ)備功能評定標(biāo)準(zhǔn)按Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)[7]。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各40例，兩組患者的性別、年齡、病程、脾臟長徑、肝功能分級、胃食管靜脈曲張程度、血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 觀察組：采用全身麻醉、行氣管插管?；颊呷∮覀?cè)傾斜位，保持頭高足低位。在臍下緣作一1 cm切口，置入氣腹針建立氣腹，氣腹壓力為12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；于同一切口放入1 cm穿刺鞘用于觀察脾臟實(shí)際大小及其與周圍臟器的粘連情況等。分別在右鎖骨中線與臍平面、左腋前線肋緣下5 cm以及肋緣下作一切口，分別插入直徑為5 mm、12 mm和5 mm的三根穿刺鞘。使用1 cm的腹腔鏡下直線切割器從胃大彎向左側(cè)將胃結(jié)腸韌帶離斷，露出脾蒂。然后探查入脾臟后方間隙，鈍性分離周圍疏松結(jié)締組織后，在此間隙中用Endo-GIA一次性離斷器切斷脾蒂，然后再分別離斷脾臟周圍的脾膈韌帶、脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶等，切除脾臟。接著再沿胃壁向上用超聲刀分離胃胰皺襞，結(jié)扎血管后剪斷，于食管右側(cè)將左膈下靜脈離斷。將賁門及食管下端6 cm充分游離并離斷周圍血管。用生理鹽水充分清洗腹腔，檢查術(shù)區(qū)沒有出血灶后將脾臟放入標(biāo)本袋內(nèi)切碎后經(jīng)主操作孔取出，脾窩放置一根雙腔引流管。

1.2.2 對照組：術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法與觀察組相同。手術(shù)時(shí)先離斷胃結(jié)腸韌帶、脾動(dòng)脈，隨后離斷脾臟周圍的脾膈韌帶、脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶后切除脾臟，然后再分離出脾蒂，用Endo-GIA一次性離斷器切斷脾蒂，其他操作方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、脾窩引流管拔出時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間、脾窩引流管拔出時(shí)間、術(shù)中出血量均短于或少于對照組(均P<0.01)，兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。觀察組患者腹腔鏡手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者；對照組有2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹率為5.0%(2/40)，兩組中轉(zhuǎn)開腹率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.513，P=0.474)。

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較(x±s)

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)感染2例，腹水8例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%(10/40)；對照組術(shù)后并發(fā)感染4例，肝衰竭1例，胰瘺2例，腹水12例，并發(fā)癥發(fā)生率為47.5%(19/40)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.381，P=0.036)。

3 討 論

巨脾可由多種疾病引起，如血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、脾臟惡性腫瘤、囊腫等[8]。但引起巨脾的最常見疾病還是肝炎肝硬化所導(dǎo)致的門靜脈高壓癥[9]。巨脾的治療方法為外科手術(shù)切除，手術(shù)方法分為開腹脾切除術(shù)和腹腔鏡下脾切除術(shù)[10-12]，由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，有利于患者恢復(fù)，因此其在臨床的應(yīng)用越來越多。

由于門靜脈高壓癥患者的脾臟嚴(yán)重充血、腫大，并且常伴有脾功能亢進(jìn)，脾臟組織脆弱，手術(shù)中易破碎出血，加上患者常有凝血功能障礙，腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)極高，腹腔鏡下脾切除術(shù)曾是該類患者的禁忌證[13-15]。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下巨脾切除術(shù)已經(jīng)逐步應(yīng)用于臨床，目前常用的是術(shù)式是腹腔鏡下脾切除術(shù)加賁門血管離斷術(shù)[16]，術(shù)中出血是手術(shù)最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，尤其是在處理脾蒂過程中[17-18]，目前根據(jù)脾蒂離斷的順序該術(shù)式分為脾蒂一級離斷法、二級離斷法和優(yōu)化離斷法等[19]。常規(guī)的腹腔鏡下脾臟切除術(shù)首先離斷脾臟周圍的連接韌帶，然后再處理脾蒂，這對于其他疾病導(dǎo)致的脾腫大可行，安全性較高，但是對于門靜脈高壓伴巨脾患者，因其脾蒂的血管增粗，脾門異常增大，再加上脾上極緊貼胃短動(dòng)脈，如果在術(shù)中處理脾蒂操作不當(dāng)或離斷不完全，則可能導(dǎo)致大出血[20-22]。

本文觀察組行腹腔鏡下巨脾切除術(shù)時(shí)，優(yōu)先處理脾蒂，即結(jié)扎動(dòng)脈后用直線切割吻合器直接切斷脾蒂，然后再分別離斷脾臟周圍的脾膈韌帶、脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶后切除脾臟，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與行常規(guī)腹腔鏡下巨脾切除術(shù)的對照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量減少(P<0.05)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后脾窩引流管拔出時(shí)間短于對照組，術(shù)后感染、胰瘺、腹水等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，術(shù)后觀察組患者無肝衰竭、術(shù)后大出血等兇險(xiǎn)并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，肝炎性肝硬化并門靜脈高壓癥巨脾患者行腹腔鏡下巨脾切除術(shù)時(shí)先離斷脾蒂再切除脾臟的手術(shù)效果較好，手術(shù)安全性高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣。