周 華 羅宇迪 趙 璐 賴玉青 詹小鳳

(廣西玉林市婦幼保健院產(chǎn)科，玉林市 537000，電子郵箱：zhouyisheng8083@163.com)

妊娠是女性生命中一個較為特殊的時期，妊娠期內(nèi)因受胎盤、胎兒、附屬物、多種激素等的影響易導致孕婦血糖水平改變，較為常見的是妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)[1]。GDM是指妊娠后首次出現(xiàn)糖代謝異常，是常見的妊娠期并發(fā)癥之一，其近期危害有增加胎兒宮內(nèi)窘迫、妊娠期高血壓、胎膜早破等發(fā)生風險，遠期危害有增加孕婦發(fā)展為2型糖尿病的風險，嚴重威脅母嬰健康[2]。有研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，作息時間、飲食結構、生育年齡等因素均是GDM發(fā)病的危險因素，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前GDM患者的血糖管理方法是合理的熱量攝入量、適當?shù)倪\動鍛煉、規(guī)律的生活方式等，其中控制熱量攝入量被證實是一種較為有效的血糖控制管理辦法[5]。飲食治療往往因為患者的飲食習慣和飲食愛好不同而導致依從性不高，降低了血糖管理質(zhì)量[6]。對膳食指南上推薦的、但患者并不喜歡的食物進行適當替換，采用更為科學、合理、人性化的飲食治療方法，可以提高患者治療依從性、有效控制血糖水平。本研究對2013年4月至2014年4月在我院圍產(chǎn)保健科行常規(guī)孕檢的GDM患者采用食物代換法進行飲食管理，取得令人滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在我院圍產(chǎn)保健科就診的GDM患者200例作為研究對象。納入標準：(1)孕24～28周行口服葡萄糖耐量試驗，符合GDM診斷標準[7]；(2)在我院定期進行產(chǎn)檢及分娩，年齡>18歲；(3)單胎妊娠；(4)自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)合并肝腎功能受損及各種急慢性疾病、長期服用特殊藥物影響糖類代謝患者；(2)合并其他妊娠并發(fā)癥、有煙酒等不良嗜好患者。按照隨機數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組，每組100例。觀察組年齡20～41(31.82±4.83)歲，確診時孕周24～28(25.83±2.47)周，初產(chǎn)婦48例，經(jīng)產(chǎn)婦52例，體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)19～30(25.18±3.25)kg/m2；FPG值(6.42±1.13)mmol/L，餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2hPBG)值(11.52±2.18)mmol/L。對照組年齡21～40(32.01±5.12)歲，確診時24～27(25.78±2.81)周，初產(chǎn)婦51例，經(jīng)產(chǎn)婦49例，BMI 20～32(25.29±3.32)kg/m2，F(xiàn)PG(6.44±1.11)mmol/L，2hPBG(11.56±2.21)mmol/L。兩組患者年齡、確診孕周、BMI、FPG、2hPBG水平等資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準同意。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)分析：兩組GDM孕婦均采用雅培營養(yǎng)指導軟件(上海臻鼎電腦科技有限公司)進行營養(yǎng)分析，該營養(yǎng)指導軟件是根據(jù)GDM孕婦的孕周、血糖水平、實測體重、孕中后期每日推薦攝入量(recommended dietary allowances，RDAs)要求(碳水化合物占比40%～50%，蛋白質(zhì)占比20%～30%，脂肪占比30%～40%)、三餐熱量占比要求(早餐10%～15%、午餐30%、晚餐30%、加餐占25%～30%)等基礎資料計算出推薦體重、推薦孕期總增重、目前推薦每周增重等具體數(shù)據(jù)，最后繪制出淺顯易懂的BMI孕期體重管理曲線圖及膳食方案，方便GDM孕婦日常進食及了解自身BMI情況，便于孕期保健管理。

1.2.2 營養(yǎng)指導：對照組GDM孕婦采用雅培營養(yǎng)指導軟件生成的營養(yǎng)方案進行飲食治療而進行血糖管理。觀察組在對照組的基礎上結合個體化營養(yǎng)方案進行治療：(1)制訂個體化營養(yǎng)方案。醫(yī)生根據(jù)雅培營養(yǎng)指導軟件報告，同時與GDM孕婦進行深入溝通，了解其日常飲食習慣、飲食偏好、獲取食物方式、家庭烹飪方法、經(jīng)濟狀態(tài)等基本情況后，共同協(xié)商，最終制訂出適合孕婦個體的、詳細的飲食方案，包括食物種類、數(shù)量、配制方法、食物替換方法等。教會孕婦及其家屬對雅培營養(yǎng)指導軟件報告上孕婦不喜歡吃的食物、難以獲取的食物、烹飪口感不好的食物等進行食物替換，例如河粉替換米飯：米飯50 g=河粉125 g，瘦肉50 g=動物血75 g，黃豆25 g=豆腐餅250 g等，孕婦可根據(jù)自己喜好選擇食物。(2)記錄飲食治療情況。給每位孕婦發(fā)放血糖管理日記本，要求孕婦詳細記錄每天進食的食物種類、數(shù)量、進食時間、餐次、血糖水平等。同時護理人員每周進行電話隨訪，發(fā)現(xiàn)問題及時叮囑孕婦調(diào)整及改進。用通俗易懂的語言講解，讓孕婦了解每日進食方案，并自述一次，確保其準確掌握該營養(yǎng)方案。

1.3 觀察指標 (1)孕婦對飲食治療方案的滿意度及依從性。孕婦對飲食治療方案滿意度評價采用自制的滿意度調(diào)查表，滿分為100分，滿意為80～100分，一般為60～79分，不滿意為0～59分。總體滿意率=(滿意+一般)例數(shù)/總例數(shù)×100%。依從性評價由科室護理人員(專員)進行電話回訪，每周1次，回訪內(nèi)容包括孕婦的飲食情況(種類、數(shù)量)。(2)營養(yǎng)指導干預后1周，檢測兩組孕婦的 FPG、2hPBG水平。(3)妊娠期并發(fā)癥，包括妊娠高血壓綜合征、羊水量異常、酮癥酸中毒、感染、早產(chǎn)的發(fā)生率。(4)新生兒相關性并發(fā)癥，包括巨大兒、新生兒低血糖、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組孕婦對飲食治療方案的滿意度及依從性比較 觀察組對飲食治療方案的總體滿意率為100.0%，依從率為99.0%，分別高于對照組的91.0%、65.0%(χ2=9.424、39.160，P=0.002、<0.001)。見表1。

表1 兩組膳食計劃總體滿意度及依從性率對比[n(%)]

2.2 兩組患者干預前后FPG、2hPBG水平比較 干預后，兩組患者FPG、2hPBG水平均低于干預前(P<0.05)，并且觀察組FPG、2hPBG水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后FPG、2hPBG水平比較(x±s，mmol/L)

2.3 兩組妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%，低于對照組的28.0%(χ2=4.196，P=0.041)。見表3。

表3 兩組患者妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

2.4 兩組新生兒相關性并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組新生兒相關性并發(fā)癥發(fā)生率為7.0%，低于對照組的18.0%(χ2=5.531，P=0.019)。見表4。

表4 兩組新生兒相關性并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討 論

有研究證實，孕婦初次產(chǎn)檢時BMI>35 kg/m2、黑棘皮征及多囊卵巢綜合征、高血壓及代謝綜合征、遺傳基因易感性、孕婦年齡大、膳食營養(yǎng)等因素是GDM發(fā)病的危險因素[8]。在各種導致GDM發(fā)病的高危因素中，客觀存在的因素較難管理及控制，而膳食營養(yǎng)易于控制及管理。有學者[9-10]認為GDM患者應進行飲食管理，尋找合適孕期血糖管理的飲食方案。寧珂[11]研究發(fā)現(xiàn)，合理的飲食治療可以有效降低GDM患者的血糖水平。鄧瑜等[12]研究發(fā)現(xiàn)，科學合理的飲食指導可有效控制GDM患者的血糖，同時還可以降低相關并發(fā)癥發(fā)生率。唐曉霞等[13]的研究也得出相似的結論。如何保證GDM患者飲食管理的依從性成為血糖管理的關鍵因素之一。

飲食管理方案的治療效果與方案及患者的依從性有關?；颊叩闹委熞缽男允芏嘁蛩赜绊懀ㄗ陨硪蛩?、家庭因素、社會因素、醫(yī)護人員的因素等[14]。有些因素是客觀存在無法避免，但是有些因素是可控制的，如醫(yī)護人員可以詳細告知患者治療方案的重要性，并讓患者自述治療方案，可以讓患者更重視該治療方案，并了解不嚴格執(zhí)行治療方案所帶來的危害。沈春燕等[15]報道，調(diào)整2型糖尿病患者的飲食習慣，可以提高患者治療依從性，有利于控制糖尿病患者的血糖。本研究對觀察組患者結合其自身情況來制訂飲食管理治療方案，通過與患者溝通了解其飲食習慣、食物喜好、進食習慣等，對不喜歡的食物用其他食物替換。結果發(fā)現(xiàn)，觀察組的治療依從性高于采用雅培營養(yǎng)指導軟件生成的營養(yǎng)治療方案進行飲食治療的對照組(P<0.05)。且干預后，觀察組FPG、2hPBG水平、妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒相關性并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)，與楊桂蓮等[16-17]研究結果相似。提示在雅培營養(yǎng)指導軟件制訂的營養(yǎng)治療方案基礎上充分考慮GDM患者的飲食習慣、家庭烹飪習慣等因素來制訂更為科學、合理、人性化的個體化營養(yǎng)治療方案，可提高GDM患者對飲食治療方案的總體滿意度及依從性，從而更有效控制FPG、2hPBG水平，最終達到降低妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率的目的，值得臨床推廣應用。