劉玉花 陳青云 翟 露 趙文飄 韋 薇 戴 霞

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，南寧市 530021，電子郵箱：781641970@qq.com)

2015年中國(guó)18歲以上人群2型糖尿病患病率高達(dá)10.6%，患病人數(shù)達(dá)到1.1億，居全球首位[1]。動(dòng)物研究表明，限制母源50%熱量的幼崽其β細(xì)胞團(tuán)生長(zhǎng)受限，并出現(xiàn)胰島素分泌受損、胰島素抵抗和空腹血糖升高的現(xiàn)象[2]。1959～1962年間，中國(guó)各地均發(fā)生大規(guī)模饑荒，導(dǎo)致約3 000萬(wàn)人死亡，成為歷史上最嚴(yán)重的饑荒之一[3-4]。有關(guān)中國(guó)饑荒(1959～1962年)[5-6]和烏克蘭饑荒(1932～1933年)[7]的研究結(jié)果均提示胚胎期饑荒暴露可增加成年后糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)，但Li等[8]發(fā)現(xiàn)胚胎期饑荒暴露與成年后糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。這些研究多采用FBG和(或)糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)診斷糖尿病，這可漏診一部分餐后2h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2hPBG)異常的患者。此外，在國(guó)內(nèi)研究中饑荒的發(fā)生地點(diǎn)多位于東部地區(qū)[5，6，8]，而我國(guó)東部和西部地區(qū)在人口學(xué)特征、基因[9]、經(jīng)濟(jì)水平、飲食習(xí)慣及受教育水平等方面存在一定的差異，因此這些研究未能有效反映西部地區(qū)以及少數(shù)民族人群胎兒期經(jīng)歷饑荒與成年后糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。每個(gè)省的超額死亡率超過(guò)50%即可劃分為饑荒嚴(yán)重影響區(qū)域(超額死亡率指1959～1962年期間的最高年死亡率較1956～1958年的平均年死亡率增加的百分比)，而廣西的超額死亡率為141.8%，為受饑荒嚴(yán)重影響的區(qū)域[10]。本研究采用FBG、2hPBG和(或)HbA1c診斷糖尿病，探討壯族居民胎兒期經(jīng)歷中國(guó)大饑荒對(duì)成年后糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 于2017年采用隨機(jī)分層整群抽樣方法，以城市或村為抽樣單位，抽取南寧市邕寧區(qū)260例城市壯族居民，以及南寧市劉圩鎮(zhèn)定西村楞仲坡、天堂村壇堯坡、天堂村新天堂坡、長(zhǎng)塘鎮(zhèn)長(zhǎng)塘村共260例農(nóng)村壯族居民進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)1959～1967年期間出生于廣西；(2)父母均為壯族；(3)固定居住壯族區(qū)域5年以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重交流問(wèn)題者；(2)急性疾病者；(3)不愿意參加者。研究報(bào)道每個(gè)自變量至少有10例結(jié)局事件[11]。本研究最終納入7個(gè)自變量，因此，至少納入糖尿病患者70例，非糖尿病患者70例，樣本量至少為140例。共32例拒絕參與，脫落17例，最終納入511例。所有研究對(duì)象在入選研究前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 分組方法 參照相關(guān)文獻(xiàn)[6，12]，根據(jù)是否出生于饑荒發(fā)生時(shí)間內(nèi)將研究對(duì)象分為兩組：出生于1959～1962年的177例研究對(duì)象納入胎兒期饑荒暴露組(暴露組)，出生于1963～1967年(饑荒結(jié)束后出生)的334例研究對(duì)象納入未暴露組。

1.3 研究方法 (1)由工作人員現(xiàn)場(chǎng)一對(duì)一發(fā)放問(wèn)卷給研究對(duì)象填寫(xiě)，現(xiàn)場(chǎng)回收問(wèn)卷；調(diào)查指標(biāo)包括性別、出生日期、居住地、學(xué)歷、吸煙史及糖尿病家族史等。(2)所有研究對(duì)象均進(jìn)行體格檢查，測(cè)量身高、體重、腰圍等指標(biāo)，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)。(3)檢測(cè)所有研究對(duì)象的FBG、2hPBG、HbA1c及血脂。采用AU5800型自動(dòng)生化儀(貝克曼庫(kù)爾特有限公司)檢測(cè)血糖、血脂，采用D-10型糖化血紅蛋白儀(美國(guó)伯樂(lè)公司)測(cè)定HbA1c。

1.4 相關(guān)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)吸煙：一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上者[13]。(2)中心性肥胖：男性腰圍≥85 cm，女性腰圍≥80 cm[14]。(3)根據(jù)2017年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)診斷是否患有糖尿病，滿足以下一項(xiàng)及以上即診斷為糖尿?。孩?既往醫(yī)療保健專業(yè)人員診斷為糖尿病；② FBG≥7.0 mmol/L；③ 2hPBG≥11.1 mmol/L；④ HbA1c≥6.5%[15]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。使用二分類非條件Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 暴露組與未暴露組調(diào)查指標(biāo)比較 暴露組年齡、血糖、HbA1c、血壓、LDL-C、TC、體質(zhì)指數(shù)、腰圍、中心性肥胖者比例均高于未暴露組，而未暴露組的城市人口比例、初中及以上學(xué)歷者比例均高于暴露組(均P<0.05)；但兩組的糖尿病者比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 暴露組與未暴露組調(diào)查指標(biāo)比較

2.2 饑荒暴露與糖尿病的關(guān)系 以研究對(duì)象是否患糖尿病為因變量，以胎兒期是否饑荒暴露、年齡等指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，在校正年齡、教育水平和居住地等7個(gè)因素后，胎兒期饑荒暴露是壯族居民成年后發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，胎兒期饑荒暴露的壯族居民成年后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是未暴露者的5.706倍，見(jiàn)表3。

表2 變量賦值

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

研究表明，僅用FBG篩查糖尿病，漏診率高達(dá) 45.77%[16]。同時(shí)，與FBG和HbA1c相比，2hPBG具有更高的糖尿病診斷敏感性，能在發(fā)現(xiàn)FBG異常前3～5年診斷糖尿病[15]。因此，本研究采用FBG、HbA1c和(或)2hPBG診斷糖尿病時(shí)，共診斷69例糖尿病患者；而僅采用FBG和(或)HbA1c診斷糖尿病時(shí)，共診斷56例糖尿病，漏診13例。因此，本研究所使用的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)具有更高的診斷敏感性。

Wang等[6]的研究表明，在經(jīng)濟(jì)水平較高地區(qū)，胎兒期饑荒暴露受試者成年后糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)更大。但該研究的研究對(duì)象為漢族，且大多居住于上海、浙江等發(fā)達(dá)地區(qū)。而本研究選取的研究地點(diǎn)位于中國(guó)西部地區(qū)廣西，其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平遠(yuǎn)低于上海、浙江等地，而較低的經(jīng)濟(jì)水平可能增加受試者的糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)[17]。此外，壯族人群獨(dú)特的飲食習(xí)慣在一定程度上也可影響研究對(duì)象成年后糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，與漢族人群相比，壯族人群進(jìn)食更少的高脂高蛋白食物以及更多的蔬菜水果，因而其高血脂等慢性代謝疾病患病率更低[18]。因此，由于經(jīng)濟(jì)和飲食習(xí)慣等因素的影響，壯族和漢族人群胎兒期饑荒暴露者成年后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)可能有所不同。本研究結(jié)果顯示，暴露組的血糖、HbA1c均高于未暴露組(均P<0.05)，但兩組的糖尿病患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，我們校正了年齡、教育水平和居住地等7個(gè)可能的影響因素，發(fā)現(xiàn)胎兒期饑荒暴露是壯族居民成年后發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，提示胎兒期經(jīng)歷饑荒的壯族人群成年后糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，其發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是未暴露者的5.706倍。但胎兒期經(jīng)歷饑荒人群成年后糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確。本研究中，暴露組2hPBG升高，提示胰島β細(xì)胞的儲(chǔ)備不足，機(jī)體胰島細(xì)胞功能受損，因此我們推測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育早期經(jīng)歷饑荒可能引起胰島細(xì)胞等因營(yíng)養(yǎng)不足而發(fā)育受限[19]、肌肉細(xì)胞等胰島素靶細(xì)胞受損，從而導(dǎo)致胰島素抵抗，最終發(fā)展為糖尿病[20]。

綜上所述，胎兒期經(jīng)歷饑荒增加了壯族居民成年后糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，胎兒期可能是影響成年后發(fā)生糖尿病的關(guān)鍵時(shí)期。