涂 濤 郭帥峰 王 麗

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，四川省成都市 610500，電子郵箱：tutao311@163.com)

老年髕骨骨折患者主要的治療方法為手術(shù)治療，但因老年患者合并癥多，或伴有潛在的重要臟器功能減退，如何實(shí)施精準(zhǔn)麻醉是麻醉醫(yī)師面臨的一大挑戰(zhàn)。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，周圍神經(jīng)阻滯不僅能為患者提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，還可以避免對(duì)患者實(shí)施呼吸道操作及全麻或椎管內(nèi)麻醉所致的血流動(dòng)力學(xué)影響[1]。髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB)可同時(shí)將股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯，目前已應(yīng)用于髖部或股骨術(shù)后鎮(zhèn)痛[2-3]，但是關(guān)于其用于下肢骨折手術(shù)的麻醉以及術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果報(bào)道較少。本研究探討超聲引導(dǎo)下連續(xù)FICB復(fù)合右美托咪定在老年髕骨骨折患者手術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年9月至2017年10月在我院擇期行單側(cè)髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的60例老年髕骨骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線片或CT檢查明確為髕骨骨折；年齡在60～90歲之間；有行髕骨骨折手術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：有神經(jīng)阻滯麻醉禁忌證者；合并中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；不愿接受試驗(yàn)者。其中男32例，女28例，年齡(78.4±5.6)歲，體重(54.6±7.2)kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成對(duì)照組和研究組，每組30例。對(duì)照組男17例、女13例，年齡(78.2±5.8)歲，體重(55.3±7.7)kg，手術(shù)時(shí)間(38.4±6.5)min。研究組男15例、女15例，年齡(78.7±5.3)歲，體重(53.9±7.1)kg，手術(shù)時(shí)間(37.2±6.8)min。兩組患者的年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后開放外周靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、血氧飽和度。(1)研究組患者采用超聲引導(dǎo)下連續(xù)FICB復(fù)合右美托咪定麻醉。右美托咪定注射方法：經(jīng)靜脈泵注右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20110085)負(fù)荷劑量0.5 μg/kg(以0.9%氯化鈉溶液稀釋到20 ml，在10 min內(nèi)注射完畢)，然后以0.2 μg/(kg·h)維持靜脈泵注至術(shù)畢前30 min。右美托咪定負(fù)荷量注射完畢后，囑患者取仰臥位，暴露患側(cè)腹股溝區(qū)，放置M-Turbo型便攜式超聲儀(美國(guó)Sonosite公司)高頻線性探頭，由內(nèi)向外對(duì)腹股溝韌帶處重要解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行辨認(rèn)，在腹股溝韌帶中外1/3交點(diǎn)下方1 cm位置處作為進(jìn)針點(diǎn)，采用德國(guó)貝朗公司一次性連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件穿刺針垂直于皮膚穿刺，B超觀察下確認(rèn)穿刺針尖位于髂筋膜和髂腰肌之間，給予注射0.33%鹽酸羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060137)30 ml，拔出針芯并通過針鞘置入導(dǎo)管10～15 cm，妥善固定導(dǎo)管并連接鎮(zhèn)痛泵。(2)對(duì)照組患者采用常規(guī)全身麻醉：以丙泊酚(西安立邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19990282)1.5 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054172)0.3 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060869)0.15 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管成功后，以丙泊酚5 mg/(kg·h)、舒芬太尼0.15 μg/(kg·h)、順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/(kg·h)進(jìn)行麻醉維持，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用所有麻醉藥物。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 研究組采用神經(jīng)自控鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)痛藥物為0.17%鹽酸羅哌卡因150 ml；背景劑量4 ml/h，自控給藥劑量3 ml，鎖定時(shí)間60 min。對(duì)照組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物配方為：舒芬太尼100 μg+托烷司瓊(西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041374)5 mg，加生理鹽水至100 ml；背景劑量2 ml/h，自控給藥劑量2 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者在麻醉前(T1)、切皮即刻(T2)、手術(shù)開始后10 min(T3)、手術(shù)開始后20 min(T4)、術(shù)畢時(shí)(T5)的HR、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)及指脈血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。(2)鎮(zhèn)痛評(píng)分：記錄術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h的疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)分，評(píng)分0～10分，0分為無痛，10分為劇痛。(3)不良反應(yīng)：觀察兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、高血壓、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。(4)患者整體滿意率：術(shù)后48 h采取麻醉滿意度調(diào)查問卷對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，包括麻醉效果、不良反應(yīng)及患者自我感覺3方面，每方面10分，總分30分。非常滿意：20～30分，滿意：10～19分，不滿意：0～9分?？倽M意率=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者M(jìn)AP、HR、SpO2水平比較 兩組MAP及HR水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=30.489，P組間<0.001；F組間=14.201，P組間<0.001)，兩組的MAP及HR均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=8.344，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=12.339，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間均有交互作用(F交互=22.607，P交互<0.001；F交互=11.031，P交互<0.001)，其中研究組T2、T3時(shí)的MAP及HR水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)；但兩組患者的SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=1.257，P組間=0.102)，兩組的SpO2水平均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=2.685，P時(shí)間=0.032)，但分組與時(shí)間無交互作用(F交互=0.735，P交互=0.691)。見表1。

表1 兩組患者心率、MAP、SpO2水平比較(x±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=14.885，P組間<0.001)，兩組VAS評(píng)分均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=58.245，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間有交互作用(F交互=14.083，P交互<0.001)，其中研究組術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(x±s，分)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組患者術(shù)后48 h不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后均無寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢、呼吸抑制等發(fā)生。對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生惡心7例(23.3%)，高血壓8例(26.7%)，嘔吐1例(3.3%)，研究組患者術(shù)后發(fā)生惡心0例，高血壓1例(3.3%)，嘔吐0例，對(duì)照組患者術(shù)后惡心及高血壓發(fā)生率均高于研究組(χ2=5.822，P=0.016；χ2=6.704，P=0.009)。

2.4 兩組患者滿意度比較 研究組患者總滿意度為93.3%(28/30)，對(duì)照組患者總滿意度為70.0%(21/30)，研究組患者總滿意度高于對(duì)照組(χ2=5.455，P=0.020)。

3 討 論

髕骨骨折是老年患者較為常見的外傷，大多需盡早手術(shù)治療。老年患者合并癥較多，再加上椎間隙狹窄、長(zhǎng)期服用抗凝藥物等因素易引起出血，常導(dǎo)致穿刺失敗，目前已較少采用椎管內(nèi)麻醉，而且椎管內(nèi)麻醉較難維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[4]。全身麻醉可以滿足髕骨骨折手術(shù)要求，但可增加老年患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，如可增加吸入性肺炎、蘇醒延遲、術(shù)后認(rèn)知功能障礙等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響圍術(shù)期安全以及預(yù)后。另外，髕骨骨折術(shù)后1～2天局部腫脹明顯，疼痛劇烈，可延緩患者術(shù)后的早期康復(fù)[5]。外周神經(jīng)阻滯由于對(duì)全身生理功能影響小，有利于患者早日下床活動(dòng)，現(xiàn)已受到廣泛關(guān)注[6]。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療及加速康復(fù)概念的提出，良好的術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛成為老年患者圍術(shù)期的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

髕骨及其附近表淺部位由股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)支配，而由腰叢發(fā)出的股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和生殖股神經(jīng)在髂筋膜后方走行，共同位于髂筋膜腔隙內(nèi)，因此FICB用于髕骨手術(shù)理論上是可行的。本研究在超聲引導(dǎo)下于腹股溝韌帶處實(shí)施FICB，可以快速、清楚地定位神經(jīng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)進(jìn)針路徑和局部麻醉藥物的擴(kuò)散情況，避免藥物誤入血管以及損傷神經(jīng)。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，說明連續(xù)FICB可以用于髕骨骨折手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于老年患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)手術(shù)效果[7-8]。

患者在術(shù)中往往存在緊張、恐懼的心理，如果合理應(yīng)用藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，可消除患者的不良情緒，使其可更好地配合手術(shù)。右美托咪定是目前臨床較為常用的一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑[9-10]，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的功效。有研究結(jié)果顯示右美托咪定對(duì)心、腦、腎等重要器官還有一定的保護(hù)作用[11]，其對(duì)重癥患者的麻醉尤為適用。Lin等[12]發(fā)現(xiàn)右美托咪定具有降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的作用，原因主要是兒茶酚胺血漿濃度的升高可誘發(fā)惡心嘔吐，而右美托咪定可降低交感神經(jīng)張力，減少兒茶酚胺的釋放。另外，本研究結(jié)果顯示，研究組T2、T3時(shí)的MAP、HR水平、術(shù)后惡心及高血壓發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，說明FICB復(fù)合右美托咪定麻醉除了對(duì)呼吸、循環(huán)功能影響小之外，不良反應(yīng)也更少，患者可盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，尤其適用于合并全身系統(tǒng)疾病的老年患者；FICB對(duì)胃腸道功能無影響，適用于急診病人，而且術(shù)后也不需要禁食。本研究中研究組患者總體滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。病人無寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢、呼吸抑制等并發(fā)癥，且感覺功能于術(shù)后約6 h恢復(fù)，應(yīng)激反應(yīng)減少。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下連續(xù)FICB復(fù)合右美托咪定可以安全、有效地應(yīng)用于老年患者髕骨骨折手術(shù)，有利于保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛和減少麻醉后的不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床推廣。