董鶴萍 黃偉杰 華 炯 戴明華 薛建武 楊中良 吳洪亮

(1 上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院骨科，上海市 200125，電子郵箱：dongheping@sina.com；2 上海國龍醫(yī)院骨科，3 ICU，上海市 201318)

近年來，高齡(80歲以上)老人髖部骨折特別是股骨粗隆間骨折發(fā)病率呈逐年上升趨勢。由于高齡患者常伴有嚴重骨質(zhì)疏松癥及高血壓、糖尿病和慢性肺病等基礎疾病，其手術(shù)耐受力差，術(shù)后極易發(fā)生并發(fā)癥，股骨粗隆間骨折后90d死亡率高達12.1%[1-2]。對高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折以往多主張采用股骨近端抗旋髓內(nèi)針(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療[3-4]，但其存在髓內(nèi)釘斷裂、松動脫出或髖骨骨折等風險[5-7]。近年來有學者主張采取人工股骨頭置換術(shù)(femoral head replacement，F(xiàn)HR)治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折[8]，但手術(shù)切口較大，肌肉及軟組織損傷較多。本研究探討人工FHR術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的臨床療效和安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年1月至2016年12月上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院骨科收治的147例高齡(80歲及以上)不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，納入標準：(1)治療時年齡≥80歲；(2)Evens-Jensen分型[9-10]為Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆間骨折；(3)骨折前可以正常行走及生活；(4)嚴重骨質(zhì)疏松癥；(5)行生物型人工FHR術(shù)或PFNA術(shù)治療；(6)術(shù)后獲得12～18個月隨訪。排除標準：(1)多臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者；(2)術(shù)前存在髖關(guān)節(jié)疾病致髖關(guān)節(jié)功能明顯受限者；(3)因其他疾病無法自行下地行走者；(4)髖部病理性骨折者；(5)術(shù)后失去隨訪或因其他疾病死亡者。根據(jù)手術(shù)方式分為FHR組65例和PFNA組82例，兩組患者的性別、年齡、基礎疾病、骨折分型及術(shù)前Harris評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 FHR組患者采用生物型人工FHR術(shù)治療：采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，取健側(cè)臥位，骨盆固定架保持體位。采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，逐層切開顯露骨折部位。切開關(guān)節(jié)囊，行股骨頸截骨，去除股骨頭，粗隆骨折復位并用鋼絲環(huán)扎固定。用髓腔銼擴大髓腔，根據(jù)術(shù)前X線片測量及術(shù)中實際擴髓情況選擇型號合適的生物型加長股骨柄假體，股骨柄保持15°～20°前傾角，置入股骨頭試模，復位髖關(guān)節(jié)。各方向活動關(guān)節(jié)，無脫位后測量髖關(guān)節(jié)垂直偏心距、水平偏心距及肢體長度，與術(shù)前測量值進行比較，評估效果滿意后置入相應股骨柄假體及股骨雙極頭并復位，縫合外旋肌群及髖關(guān)節(jié)后方復合體，沖洗后置負壓引流管。生物型人工關(guān)節(jié)由德國 Link 公司提供。

1.2.2 PFNA組患者采用PFNA術(shù)治療：采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉滿意后，平臥于牽引床上，患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋15°，C型臂X線機透視下行粗隆間骨折牽引復位。消毒鋪無菌巾單，取股骨大粗隆頂點近端縱形切口3～5 cm，鈍性分離顯露股骨大粗隆頂點，于大粗隆尖和梨狀窩前中1/3處用菱形錐鉆孔，逐步擴髓，置入長度直徑合適的PFNA髓內(nèi)釘，釘尾平大粗隆尖水平。X線透視下鉆入股骨頸螺釘及髖螺釘導針，導針長度位于股骨頭下約5 mm，透視側(cè)位及正位位置準確后，置入長度合適的螺旋刀片，并旋緊螺釘，瞄準器引導下置入遠端鎖定螺釘。逐層關(guān)閉切口。PFNA材料由廈門大博公司提供。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均行心電監(jiān)護及吸氧4～12 h，有心肺腦部疾病或血氧飽和度低者延長吸氧時間，麻醉消退后即進行股四頭肌舒展和收縮鍛煉；術(shù)后當天床旁拍攝骨盆正位及股骨側(cè)位X線片，了解骨折復位及內(nèi)置入物位置；術(shù)后第2天行膝踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動。術(shù)后12 h內(nèi)拔出引流管，皮下注射低分子肝素1 500 U，1 次/d，連續(xù)使用10～14 d；術(shù)前30 min至2 h、術(shù)后24 h使用二代頭孢類抗生素預防感染；口服阿倫膦酸鈉70 mg治療骨質(zhì)疏松，1次/周。FHR組患者術(shù)后當天在床上行患髖屈曲、伸直功能鍛煉，術(shù)后第2天扶拐下地站立、行走，術(shù)后2～3周根據(jù)情況逐漸獨立行走。PFNA 組患者術(shù)后1周內(nèi)在床上行股四頭肌肌力及髖膝關(guān)節(jié)屈伸主動鍛煉，1周后扶雙拐非負重活動，逐漸過渡至負重活動，術(shù)后1個月、3個月及6個月拍攝X線片復查骨折愈合情況，逐漸棄拐行走。

1.4 觀察指標及療效評價 (1)圍術(shù)期觀察指標：包括手術(shù)時間、圍術(shù)期總失血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間、患肢完全負重時間、手術(shù)切口長度及住院總費用。圍術(shù)期總失血量[11]=丟失的紅細胞容量/術(shù)前Hct+自體血回輸+異體輸血量+隱性失血量+術(shù)中失血量+術(shù)后引流量。丟失的紅細胞容量=術(shù)前血容量×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)；術(shù)前血容量= k1×h+k2×W+k3，其中h為身高，單位為m；W為體重，單位為kg。男性k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。(2)術(shù)后功能恢復及療效指標：比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月、12個月髖關(guān)節(jié)Harris評分[12]及術(shù)后12個月采用功能獨立評定(Function Independence Measure，F(xiàn)IM)量表對兩組患者進行日常生活能力評分[13]。FIM 評分包含運動功能(自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走)和認知功能(交流、社會認知)2個維度，共計18個條目，每個條目賦值為1～7分，總分范圍18～126分，總分越低依賴程度越高，分數(shù)越高獨立程度越高。術(shù)后12個月評估兩組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率[14]：Harris評分91～100分為優(yōu)，81～90分為良，71～80分為可，≤70分為差。髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄術(shù)后12～18個月隨訪期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口淺表感染、肺部感染、下肢深靜脈血栓、褥瘡、泌尿道感染、髖內(nèi)翻及內(nèi)固定切出等。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料為正態(tài)分布時以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計量資料為偏態(tài)分布時以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q)]表示，比較采用Mann-Whitneyu檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗；重復測量資料采用重復測量方差分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 FHR 組手術(shù)時間、圍術(shù)期總失血量、手術(shù)切口長度及住院總費用均長于或高于PFNA組(均P<0.05)，但術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間及患肢完全負重時間均少于或短于PFNA組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標比較(x±s)

2.2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能指標比較 兩組患者Harris評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=7.502，P組間=0.007)，兩組患者Harris評分均有隨時間變化的趨勢(F時間= 3073.926，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=31.788，P交互<0.001)，其中FHR組術(shù)后3個月及6個月的Harris評分均高于PFNA組(均P<0.05)。FHR組術(shù)后12個月FIM評分及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均高于PFNA組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能指標比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 FHR組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于PFNA組(χ2=7.456，P=0.006)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平之間的骨折，多發(fā)于老年人特別是80歲以上的高齡老人，后者常合并骨質(zhì)疏松，骨折后患者長期臥床且并發(fā)癥多，死亡率高[15]。大多數(shù)股骨粗隆間骨折需要手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式包括髓腔內(nèi)固定術(shù)(Gamma釘、PFNA)、鋼板內(nèi)固定術(shù)如動力髖部螺釘和動力髁部螺釘及FHR等[15]。動力髖部螺釘和動力髁部螺釘對骨質(zhì)條件要求較高，高齡患者的固定效果多不理想[9]。高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折首選PFNA與FHR治療[16]。PFNA具有微創(chuàng)、穩(wěn)定可靠、防旋、抗壓及抗拉能力強等優(yōu)點，是伴有骨質(zhì)疏松癥的高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的首選手術(shù)方式[4，17]，但存在髓內(nèi)釘斷裂或松動脫出等風險，治療失敗率(移位、切出、斷裂)可達6.4%[5-7，18]。FHR能迅速恢復髖關(guān)節(jié)功能，但手術(shù)切口較大，肌肉軟組織破壞及術(shù)中失血量較多，主要用于治療高齡股骨頸骨折，近年來也用作治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折以及股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)失敗后的補救措施[19]。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)HR組術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間及患肢完全負重時間均少于或短于PFNA組，但手術(shù)時間、圍術(shù)期總失血量、手術(shù)切口長度及住院總費用均長于或高于PFNA組(均P<0.05)，說明與PFNA術(shù)相比，F(xiàn)HR術(shù)治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折具有術(shù)后下床時間和術(shù)后住院時間短的優(yōu)點，但存在住院總費用較高、手術(shù)時間長和圍術(shù)期總失血量大等缺點。本研究中，F(xiàn)HR組術(shù)后3個月及6個月的Harris評分均高于PFNA組(均P<0.05)；FHR組術(shù)后12個月FIM評分及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均高于PFNA組(均P<0.05)，說明FHR術(shù)治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者術(shù)后功能恢復快，療效佳。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)積極對癥治療后均可治愈。但FHR組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于PFNA組(P<0.05)，PFNA組3例髖內(nèi)翻均為輕度，未經(jīng)特殊處理，對患者生活影響不大；2例內(nèi)固定切出發(fā)生在術(shù)后12個月，此時因骨折已經(jīng)愈合，給予取出內(nèi)固定材料處理即可達到理想效果。內(nèi)固定切出與患者重度骨質(zhì)疏松密切相關(guān)[20]，因此，對于合并重度骨質(zhì)疏松、骨折粉碎的高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者，采用FHR術(shù)治療更有效、安全。

綜上所述，F(xiàn)HR術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者療效確切，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復快，術(shù)后住院時間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，但住院費用高。對于伴有嚴重骨質(zhì)疏松、嚴重粉碎性骨折、不能長期臥床、內(nèi)固定失敗或自愿接受股骨頭置換的高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，應首選FHR術(shù)治療。