耿在香 丁平俊 陳愛民 王 林 李 玲

(1 江蘇省揚州五臺山醫(yī)院精神二科，揚州市 225003，電子郵箱：gzxiang1972@sina.com，2 揚州大學(xué)護理學(xué)院，江蘇省揚州市 225009)

精神科護理學(xué)是一門理論性、實踐性很強的學(xué)科。精神分裂癥、情感障礙是精神疾病的兩大類，掌握專科知識，做好護患溝通、風(fēng)險評估，是精神科護理實習(xí)生學(xué)習(xí)的重點。護理查房是培養(yǎng)不同層面護理人員的重要手段[1]，是護理實習(xí)生成長過程中完成知識積累及提升護理技能的必經(jīng)途徑。護理教學(xué)查房是老師按教學(xué)大綱要求，組織護生選擇一種典型病例，以查房問題為重點而進行的護理查房[2]。精神科實習(xí)護生的教學(xué)查房是通過結(jié)合典型病例，將精神科疾病的臨床表現(xiàn)、治療、護理的相關(guān)知識與技能進行講解和演示，從而加深學(xué)生對精神疾病癥狀的理解與認知，提升專科技能水平。支架式教學(xué)是指在了解學(xué)生知識背景的基礎(chǔ)上，由教師引導(dǎo)學(xué)生利用情境、協(xié)作、會話等多種方法，主動建構(gòu)知識架構(gòu)，循序漸進，從而提升其知識水平的教學(xué)[3]。近年來，支架式教學(xué)模式在傳染病護理教學(xué)[3]、護患溝通[4]、護理健康評估[5]等相關(guān)教學(xué)中廣為使用并取得階段性進展，但在精神科護理教學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用鮮見相關(guān)報告。本研究探討支架式護理查房教學(xué)模式在精神科實習(xí)護生臨床帶教中的運用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年2月至2019年2月在我院精神?？撇》繉嵙?xí)的86名護理本科實習(xí)生為研究對象(共10個批次)，實習(xí)時間為兩周。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)四年制本科護生；(2)護生知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：實習(xí)時間不滿2周者。根據(jù)實習(xí)批次的單雙數(shù)將護生隨機分為對照組和觀察組，每組43名，對照組男性6名，女性37名；年齡20～23(21.62±0.65)歲。觀察組男性5名，女性38名；年齡20～24(21.73±0.68)歲，兩組護生年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 實習(xí)帶教老師由我院主管護師以上職稱、并有豐富臨床帶教經(jīng)驗的高年資護士擔(dān)任。護理教學(xué)小組根據(jù)實習(xí)大綱要求設(shè)計 “精神科臨床實習(xí)帶教路徑”表，將實習(xí)教學(xué)內(nèi)容具體到每一天，使臨床帶教老師有據(jù)可循。

1.2.1 對照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，根據(jù)“精神科臨床實習(xí)帶教路徑”表進行跟班帶教實習(xí)。實習(xí)第1周由病房實習(xí)總帶教組織完成典型病例教學(xué)查房1例(為精神分裂癥或情感障礙病例)。第2周開始在帶教老師指導(dǎo)下確定協(xié)作查房病例，明確協(xié)作小組每名成員在護理查房中的任務(wù)，實習(xí)第8天時協(xié)作小組以PPT形式展示護理查房的情景，病房實習(xí)總帶教和/或護士長全程參與，并對查房過程進行總結(jié)，指出不足之處，現(xiàn)場討論并確定改進措施。

1.2.2 觀察組：以“精神科臨床實習(xí)帶教路徑”表為基礎(chǔ)，采用支架式教學(xué)模式。具體教學(xué)方式如下。

1.2.2.1 成立課題研究小組：課題研究小組由醫(yī)院實習(xí)總帶教任組長，醫(yī)院護理部副主任為副組長，病房護士長、病房總帶教、學(xué)校負責(zé)實習(xí)的老師為組員。由組長對課題組成員進行相關(guān)知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括支架式教學(xué)模式理論、支架式護理查房方法等。

1.2.2.2 實習(xí)任務(wù)分析，構(gòu)建教學(xué)查房支架：實習(xí)大綱要求學(xué)生在精神病?？漆t(yī)院實習(xí)期間以協(xié)作小組為單位完成護理查房1例。根據(jù)大綱要求，課題研究小組在護生進入臨床實習(xí)前，調(diào)查學(xué)生對精神科護理學(xué)知識及技能的掌握情況，發(fā)現(xiàn)學(xué)生對精神疾病相關(guān)知識，如自知力、感知覺障礙、思維障礙、情感障礙、行為障礙等概念模糊不清，對精神分裂癥、情感障礙、神經(jīng)癥等精神疾病常見臨床表現(xiàn)、治療、護理及健康教育認知不足，對護患溝通、精神科風(fēng)險評估及急危事件處置技能嚴重缺失。研究組成員立足于學(xué)生現(xiàn)有知識儲備水平，貼近學(xué)生“最近發(fā)展區(qū)”，構(gòu)建護理查房實習(xí)帶教支架：在帶教老師引導(dǎo)下完成典型病例教學(xué)查房2例；在帶教老師指導(dǎo)下完成管床患者的程序化護理；相關(guān)知識及技能得到提升后，協(xié)作小組完成護理查房1例。實習(xí)第1天，醫(yī)院實習(xí)總帶教在實習(xí)QQ平臺上推送 “精神科臨床實習(xí)帶教路徑”表，并對護理查房帶教支架進行解讀。

1.2.2.3 典型病例教學(xué)查房，進入情境支架：實習(xí)第1天下午，醫(yī)院實習(xí)總帶教依托微信教學(xué)、QQ平臺，將認知、情感、意志行為等精神科較為抽象的癥狀學(xué)概念以視頻、圖片等形式直觀地呈現(xiàn)出來，便于學(xué)生理解與鑒別；在QQ平臺上推送第3天將要進行護理教學(xué)查房的精神分裂癥典型病例的病例資料，并提出以下問題：(1)患者有哪些臨床表現(xiàn)？(2)病例癥狀是精神分裂癥哪個亞型？(3)目前可能存在的護理問題？(4)如何實施護理？實習(xí)第3天下午，帶教老師組織實習(xí)生進行典型病例的模擬教學(xué)查房，患者癥狀表現(xiàn)及護患溝通場景以情景模擬仿真的形式展現(xiàn)，組織學(xué)生討論課前提出的問題，引導(dǎo)學(xué)生加深對幻覺、妄想、精神分裂癥等相關(guān)知識的理解與認知，提高其溝通技能，最后老師對模擬教學(xué)查房過程進行總結(jié)。實習(xí)第5天下午，在帶教老師引導(dǎo)下實習(xí)護生完成情感障礙典型病例的教學(xué)查房，在查房過程中讓護生思考如何與精神分裂癥或情感障礙患者溝通？如何判斷患者是否有沖動的風(fēng)險?在實習(xí)或工作過程中不小心被病人攻擊該如何處理?從而引導(dǎo)護生進一步深入了解情感障礙的臨床表現(xiàn)、精神科風(fēng)險評估、精神病患者的溝通接觸等內(nèi)容。

1.2.2.4 布置任務(wù)，獨立探索：為學(xué)生提供獨立探索工具支架，如在QQ平臺上推送精神分裂癥的教學(xué)查房視頻(也是范例支架)，提供我院自編《精神科護士應(yīng)知應(yīng)會手冊》《護理應(yīng)急預(yù)案》等教材，供學(xué)生在自主探究解決問題線索時查閱。實習(xí)第1周時帶教老師以問題支架形式引導(dǎo)學(xué)生，如“所管病例有哪些特征性精神癥狀？”“所管病例與示范病例臨床表現(xiàn)有何不同？”“所管病例的健康教育需求有哪些？”“所管病例潛在風(fēng)險何在？如何防范？”“如何從知-情-意角度去觀察所管病例的臨床表現(xiàn)及其神經(jīng)癥癥狀？”鼓勵學(xué)生自行查閱資料，對管床患者的癥狀觀察、安全管理、潛在風(fēng)險評估、用藥觀察、健康教育方法等進行循證。將范例支架及典型病例教學(xué)查房所學(xué)知識與技巧應(yīng)用于管床患者的程序化護理中，在教師指導(dǎo)下完成所管病例的病例資料收集，形成護理診斷，提出護理措施并組織實施，完成階段性的護理評價。實習(xí)第2周，尤其是下半周，帶教老師逐漸撤除支架，但基于精神科患者及護理工作的特殊性，支架并未完全撤除。

1.2.2.5 協(xié)作小組完成查房，建構(gòu)能力遷移：(1)確定查房病例。小組成員于實習(xí)的前5天在所分管的4～8例患者中選取1例作為查房病例，該病例的確定須得到病房總帶教、管床醫(yī)生、患者三方的同意。(2)小組查房前準(zhǔn)備。小組成員對典型案例教學(xué)查房所涉及的知識、護理方法進行回顧學(xué)習(xí)，學(xué)生以板書或PPT等形式脫稿講解，對其中的知識難點展開討論，必要時請老師答疑。小組成員進行護理查房前跟隨醫(yī)療小組查房，學(xué)習(xí)與精神障礙患者的溝通技巧、應(yīng)對技能。小組成員共同熟悉病例，與患者建立良好護患關(guān)系，對護理查房流程作情景模擬仿真演練，關(guān)注流程應(yīng)用節(jié)點，如護理程序應(yīng)用、問診過程中的溝通技巧、風(fēng)險評估等；對查房過程中可能出現(xiàn)的問題通過循證方式探討解決問題的方法。查房過程中與患者溝通的細節(jié)提前進行仿真演示，全程由總帶教指導(dǎo)，共同擬定查房現(xiàn)場溝通環(huán)節(jié)，預(yù)演出現(xiàn)不可控制狀況時的應(yīng)急預(yù)案。小組成員推舉查房主持人1名，再選取1名成員負責(zé)查房記錄，確定邀請參加查房人員的名單，如病房護士長和/或總帶教、查房病例原管床老師等。(3)小組完成查房。查房前主持人概述查房選題目的、擬定目標(biāo)、疾病相關(guān)知識；責(zé)任護士介紹病例基本情況、治療及護理情況，提出主要護理問題及護理措施，內(nèi)容均采用PTT形式展現(xiàn)。向患者說明護理查房的目的及過程，取得同意后，對其進行知、情、意問診，其他組員根據(jù)自己的視角與患者適當(dāng)溝通，對患者的配合表示感謝并暫時離場。小組成員結(jié)合前期收集的資料及現(xiàn)場與患者的溝通情況，從不同視角提出其存在的護理問題和應(yīng)給予的護理措施；小組討論后形成統(tǒng)一意見，再次與患者溝通，以責(zé)任護士為主要溝通人員，其他人作適當(dāng)補充，完成查房后對患者的現(xiàn)場配合再次表示感謝，最后由主持人進行總結(jié)。查房過程中護士長現(xiàn)場指導(dǎo),對查房相關(guān)資料的準(zhǔn)備情況、護患溝通技巧及護理程序應(yīng)用等進行點評，指出不足，由病房總帶教或指定人員結(jié)合與案例相關(guān)的文獻資料,介紹護理新進展。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 理論知識考核：內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論(占70%)和病例分析(占30%)，試題從我院精神科護理試題庫中抽取，于本次實習(xí)結(jié)束后進行考核。

1.3.2 護生協(xié)作護理查房多維評價情況：參照魯劍萍等[6]所用的評價方法，制定護生協(xié)作護理查房多維評價表，該表獲得院內(nèi)5名護理專家的認可，由3部分組成，即自我評價(10分)、護生相互評價(10分)、病房總帶教/護士長評價(10分)，總分30分。每項評價內(nèi)容包括自主學(xué)習(xí)能力(2分)、協(xié)作查房中的貢獻(2分)、?？浦R掌握及應(yīng)用情況(2分)、評判性思維應(yīng)用(2分)、人文關(guān)懷體現(xiàn)(2分)。該表在本研究中的Cronbach α系數(shù)為0.801。在協(xié)作小組完成查房后測評。

1.3.3 自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)情況：采用自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)等級評定量表評價兩組護生的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)情況，量表包括學(xué)習(xí)意識、學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)評價、人際關(guān)系技能5個維度，每個維度12個條目，共60條題目，采用Likert 5級計分法，總分60～300分，得分越高，表示護生的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)等級越高[8]；中文版量表具有良好的信度和效度。分別于首次典型病例教學(xué)查房前、協(xié)作小組完成查房后測評。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組護生理論考試成績比較 實習(xí)結(jié)束時，觀察組護生的理論知識考試成績?yōu)?86.91±8.43)分，高于對照組的(81.85±6.32)分(t=3.149，P<0.001)。

2.2 兩組護生協(xié)作護理查房多維評價得分比較 觀察組護生自我評價、護生相互評價、病房總帶教/護士長評價得分均高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.3 兩組護生護理查房帶教前后自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力得分比較 典型病例教學(xué)查房前兩組護生學(xué)習(xí)意識、學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)評價、人際關(guān)系技能5個維度評分及總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),小組協(xié)作查房結(jié)束后，觀察組護生上述維度評分及總分均高于典型病例教學(xué)查房前及對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組護生協(xié)作護理查房多維評價得分比較(x±s，分)

表2 兩組護生護理查房帶教前后自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力得分比較(x±s，分)

續(xù)表2

組別n人際關(guān)系技能典型病例教學(xué)查房前小組協(xié)作查房結(jié)束后t值P值總分典型病例教學(xué)查房前小組協(xié)作查房結(jié)束后t值P值對照組4344.28±5.4144.69±5.380.3520.725200.72±21.43204.93±24.750.843 0.402觀察組4344.82±4.9747.38±5.762.2070.030200.81±20.64222.49±22.374.671<0.001 t值0.6312.2380.019 3.452P值0.4820.0280.984<0.001

3 討 論

3.1 支架式教學(xué)模式利于護生完成精神科的護理實習(xí)任務(wù) 精神病患者的精神癥狀復(fù)雜多變，且沒有明確的客觀依據(jù)，一直是臨床帶教的重點和難點。支架式教學(xué)源于維果茨基的“最近發(fā)展區(qū)”理論[9],是根據(jù)學(xué)生的現(xiàn)有知識水平,將復(fù)雜的學(xué)習(xí)內(nèi)容逐步階梯化分解,提供一種概念框架,引導(dǎo)學(xué)生能力形成的一種教學(xué)方法。歐共體“遠距離教育與訓(xùn)練項目”將支架式教學(xué)定義為提供一種概念框架的教學(xué)，教師在教學(xué)前將復(fù)雜的知識進行分解并構(gòu)建框架[10]。根據(jù)上述理論，本研究中帶教老師對觀察組護生運用“精神科臨床實習(xí)帶教路徑”表將實習(xí)任務(wù)呈框架、階梯式分解，把復(fù)雜難懂的描述性內(nèi)容拆解成學(xué)生容易掌握的知識點；以3次查房為主線，借助于范例支架、問題支架、建議支架等，引導(dǎo)護生對精神分裂癥、情感障礙、神經(jīng)癥三大類疾病護理與精神科癥狀學(xué)的認知，同時加深護生對癥狀觀察、安全管理、潛在風(fēng)險評估、用藥觀察、溝通接觸、健康教育等護理知識與技能的了解，引導(dǎo)開發(fā)學(xué)生“最近發(fā)展區(qū)”的水平，利于護生精神科護理實習(xí)任務(wù)的完成。

3.2 支架式護理查房教學(xué)模式激發(fā)護生的學(xué)習(xí)興趣，提高其理論知識水平 支架式護理查房教學(xué)模式將PPT、視頻、典型案例教學(xué)查房等多種教學(xué)形式穿插運用，激發(fā)護生對精神科理論知識的學(xué)習(xí)興趣，加深對書本理論知識的理解。在范例支架學(xué)習(xí)、典型病例教學(xué)查房、管床患者的護理、小組協(xié)作查房中，老師利用支架的支撐作用，不斷強化相關(guān)知識點及護理技能，使護生的知識水平從一個高度攀升到另一個高度[4]。本研究結(jié)果顯示觀察組學(xué)生理論考試成績優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示支架式護理查房教學(xué)模式可以不斷強化學(xué)生對理論知識的理解，并將之延伸擴展。

3.3 支架式護理查房教學(xué)模式可以提高護生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力 建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下的護理教學(xué)查房模式，以學(xué)生為中心，強調(diào)學(xué)生的主動地位，教師是查房活動的參與、促進者[11]。有學(xué)者認為，支架式教學(xué)首先是學(xué)生在教師的指導(dǎo)下學(xué)習(xí)，然后教師的指導(dǎo)活動逐漸減少，直到學(xué)生最終能獨立完成學(xué)習(xí)目標(biāo)，將監(jiān)控學(xué)習(xí)的責(zé)任由教師轉(zhuǎn)移到學(xué)生[12]。本研究中，觀察組護生先在帶教老師的引導(dǎo)下參與精神分裂癥及情感障礙典型病例教學(xué)查房，然后對管床患者實施程序化護理，獨自探索，最后完成協(xié)作查房任務(wù)。學(xué)習(xí)內(nèi)容由少到多，知識點由易到難，老師對學(xué)生的要求從低到高，老師參與指導(dǎo)從多到少。整個教學(xué)設(shè)計循序漸進，呈螺旋式上升，學(xué)生所學(xué)知識得以遷移，護生對護理程序的應(yīng)用、自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)的能力均得到快速提升。護理查房過程中有了責(zé)任護士的參與，可以讓護生對一些問題進行多角度的思考,提升其創(chuàng)新意識及能力[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護生自我評價、護生相互評價、病房總帶教/護士長評價得分均高于對照組(P<0.05)，而小組協(xié)作查房結(jié)束后觀察組護生學(xué)習(xí)意識、學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)評價、人際關(guān)系技能5個維度評分及總分均高于典型病例教學(xué)查房前及對照組(P<0.05)。提示以循序漸進為主導(dǎo)的支架式護理查房教學(xué)模式一方面實現(xiàn)了對查房現(xiàn)場的總體控制，另一方面可以引導(dǎo)護生尋找解決問題的方案，從而對精神病相關(guān)知識有深層次的理解，同時也轉(zhuǎn)變了對精神病患者的態(tài)度[14]。

3.4 支架式護理查房教學(xué)模式對精神科臨床帶教教師提出了新的要求 支架式護理查房教學(xué)模式要求帶教老師有比較扎實的理論和實踐基礎(chǔ)，以及駕馭知識的能力，為學(xué)生搭好“梯子”，做好支架。同時還要關(guān)注精神科護理的前沿知識，把精神科以癥狀及藥物管理為中心的傳統(tǒng)理念拓展到以照顧對象為中心，進一步體現(xiàn)護理改善生命質(zhì)量、促進疾病康復(fù)的內(nèi)涵[15]。我院制定的“精神科臨床實習(xí)帶教路徑”表為帶教教師提供了大綱式的帶教支架，但在實施過程中，教師也要根據(jù)病例和臨床需要隨時調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，以便體現(xiàn)教學(xué)的靈活性。

綜上所述，隨著護理學(xué)科的不斷發(fā)展，社會對護理人才的需求越來越多樣化。《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015-2020 年)》[16]提出要“健全有精神科醫(yī)師、護士、心理治療師組成的精神衛(wèi)生專業(yè)隊伍”，加強專業(yè)人才的培養(yǎng)。因此，培養(yǎng)專業(yè)的、高素質(zhì)的精神科護理人才是學(xué)科發(fā)展的需要，而支架式護理查房教學(xué)模式可以提高護生的理論知識水平及綜合素質(zhì)。