毛 繼 楊敬賢 李俊禹 于會明 于松茂 劉巍巍

(北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所放療科，惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室，北京市 100142，電子郵箱：18801451263@163.com)

肺癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一。我國肺癌發(fā)病率以每年5%的速度上升，每年新發(fā)病例數(shù)接近40萬[1]。由于肺癌的早期臨床癥狀及體征不典型，大多數(shù)患者就診時已進展到中晚期，治療效果較差。放療可降低肺癌的局部復發(fā)率，并提高肺癌患者的長期生存率[2-3]。傳統(tǒng)胸部體位因受到上肢、頭頸部活動及呼吸運動的影響，放療過程擺位的重復性和精確性較差[4]。因此，需要借助相應器械輔助體位固定。本研究通過觀察碳纖維一體板聯(lián)合真空墊或熱塑膜應用于肺癌患者放療體位固定穩(wěn)定性的效果，以期為精確放療體位固定器械的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月至2018年5月間在北京大學腫瘤醫(yī)院放療科接受放療的78例晚期肺癌患者為研究對象。納入標準：臨床資料與放療資料完整；經(jīng)病理證實為非小細胞肺癌，臨床分期為Ⅲ期或Ⅳ期；血常規(guī)、肝、腎功能正常；小學及以上學歷，表達能力正常，無認知障礙。排除標準：治療前有放療、化療史；其他部位原發(fā)性腫瘤轉(zhuǎn)移者；明顯消瘦及其他原因不便入組者；嚴重感染者。根據(jù)放療的固定方式分為觀察組(40例)與對照組(38例)，兩組患者的臨床分期、體重、身高、組織學類型、性別、年齡等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 主要儀器：德國西門子Somatom Sensation Open 40排大孔徑CT機、美國Varian公司IX系列醫(yī)用直線加速器、美國Varian公司AcuityTM醫(yī)用模擬定位機。

1.2.2 體位固定：對照組患者給予碳纖維一體板聯(lián)合真空墊固定，觀察組患者給予碳纖維一體板聯(lián)合熱塑膜固定。(1)對照組患者取仰臥位，平臥于布滿泡沫的真空墊；將碳纖維一體板放置于真空墊下方，在醫(yī)用模擬定位機下調(diào)整體位；囑患者雙手交叉抱肘上舉置于額頭，再用真空墊將患者的頭部、肩部、腰部、髂骨固定，最后標出體表定位激光線、真空墊水平線與十字線；激光燈對準碳纖維一體板刻度，在患者兩側標記擺位線，并同時標記縱軸線、十字線、水平線。(2)觀察組患者取仰臥位，平臥于真空墊，將碳纖維一體板放置于真空墊下方；囑患者雙手交叉抱肘上舉置于額頭，將軟化好的熱塑膜快速置于胸部，兩位技師分別從兩側同時牽拉熱塑膜，使模具的上界覆蓋腋窩；在醫(yī)用模擬定位機下調(diào)整體位，激光燈對準碳纖維一體板刻度，在患者兩側標記擺位線，并同時標記縱軸線、十字線、水平線。

1.2.3 CT模擬定位：所有患者在醫(yī)用模擬定位機上進行掃描，掃描范圍從下頜骨至肝下緣，120 kV，170 mAs，螺距0.5，視野45 cm，層距5 mm，層厚0.3 cm，重建矩陣512×512；掃描結束后將每位患者的CT掃描圖像輸入CT機的后處理系統(tǒng)。

1.2.4 臨床靶區(qū)和危險器官的勾畫：依據(jù)手術前CT圖像、術中描述和術后CT圖像等信息勾畫臨床腫瘤靶區(qū)以及危險器官；危險器官包括脊髓、心臟等；臨床靶區(qū)為肺旁組織高危區(qū)和區(qū)域淋巴結引流區(qū)。計劃靶區(qū)由臨床靶區(qū)外擴而成，分別在臨床靶區(qū)左右方向(X軸)、頭腳方向(Y軸)、前后方向(Z軸)上外擴0.5 cm。

1.2.5 放療方法：放療計劃的單次劑量為2.0～2.5 Gy，每周5次；總劑量為59.8～66 Gy。

1.3 觀察指標

1.3.1 誤差測量：每次放療前均重新驗證患者擺位中心點的位置，均以第一次放療時中心點的位置為準。放療前進行錐形束CT (cone beam CT,CBCT)掃描，將CBCT圖像與定位CT圖像進行比對，得到X、Y、Z方向的擺位誤差，其中X方向為左右方向，Y方向為頭腳方向，Z方向為前后方向。比較兩組患者放療第1次、第5次、第25次時X、Y、Z方向的擺位誤差。

1.3.2 計劃靶區(qū)及其周邊器官的受照射體積和劑量： 以劑量體積直方圖評估計劃靶區(qū)及其周邊器官(肝臟、胃)照射劑量和照射體積。

1.3.3 毒性評估：記錄所有患者在放療期間放療反應的發(fā)生情況，主要為皮膚反應、血液學毒性、消化道反應等。將≥3級的反應定義為患者不能耐受的嚴重毒性反應，需要進行相應處理；2級反應定義為中度反應，患者基本可以耐受；1級反應定義為輕微反應。1、2級反應無須進行相應處理。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗或t′檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者計劃靶區(qū)及其周邊器官的受照射體積和劑量比較 兩組患者計劃靶區(qū)及肝臟、胃的受照射體積比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。觀察組患者肝臟、胃的受照射劑量均低于對照組(均P<0.05)，而兩組計劃靶區(qū)受照射劑量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者計劃靶區(qū)和靶區(qū)周邊器官的受射照體積和劑量比較(x±s)

2.2 不同放療時點兩組患者不同方向擺位誤差比較 化療第1次、第5次、第25次時，觀察組X軸、Y軸、Z軸方向的擺位誤差均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同放療時間點的X軸、Y軸與Z軸擺位誤差對比(x±s，mm)

組別nZ軸治療第1次治療第5次治療第25次觀察組400.11±0.070.16±0.040.13±0.09對照組380.45±0.031.45±0.031.61±0.43 t′(t)值28.121161.64920.789P值<0.001<0.001<0.001

2.3 兩組患者放療反應發(fā)生情況比較 放療期間，兩組患者的放療反應均為皮膚反應、消化道反應，無患者因放療反應而終止治療；未觀察到≥3級的放療反應。觀察組患者發(fā)生皮膚反應7例，消化道反應10例；對照組患者發(fā)生皮膚反應8例，消化道反應8例；兩組患者皮膚反應、消化道反應發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.158，P=0.691；χ2=0.171，P=0.679)。

3 討 論

手術為肺癌的主要根治方法，但很多患者在有明確癥狀時已為晚期，錯失了根治手術的指征及最佳時機[5]。強調(diào)放療已成為目前中晚期肺癌的標準治療方法之一，且隨著放療技術的提高，強調(diào)放療可顯著延長患者的生存時間；另外，調(diào)強放療可實現(xiàn)靶區(qū)高精確計劃設計，能夠達到三維空間與靶區(qū)形態(tài)一致，使得照射劑量分布更加均勻，能保護周圍正常組織，并減少正常組織受量[9]，但如何保證放療擺位的精確性和重復性是實施調(diào)強放療的關鍵[6]。肺癌患者接受放療時易受到呼吸運動、皮膚牽拉等因素的影響，如不使用恰當?shù)捏w位固定技術，可導致擺位的準確性和重復性較差，嚴重影響放療的效果[7-8]。

精確定位、精確計劃、精確放療是當前放療的基礎要求，影響放療精確度的因素較多，其中一個主要因素是患者體位固定的穩(wěn)定性[11]。選用合適材料制作的定位膜對于患者體位的固定具有重要價值，放療時使用性能良好的定位膜能保證每次放療的精確定位[12]。本研究結果顯示，觀察組患者肝臟、胃的受照射劑量均低于對照組患者(均P<0.05)，而兩組患者計劃靶區(qū)受照射劑量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且放療期間兩組患者皮膚反應、消化道反應發(fā)生情況比較也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明采用纖維一體板聯(lián)合熱塑膜固定體位時，對肝臟、胃的保護效果優(yōu)于常規(guī)方法，且不良反應較少，具有更高的安全性。研究表明，固定板聯(lián)合熱塑膜在胸腹部腫瘤放療的應用中能實現(xiàn)精確定位，降低擺位誤差，提高治療效果[13]，與本研究結果相似。本研究結果還顯示，在放療第1次、治療第5次、治療第25次時，觀察組患者的X軸、Y軸、Z軸方向擺位誤差均低于對照組(均P<0.05)，說明采用纖維一體板聯(lián)合熱塑膜進行體位固定可提高擺位操作精確性，限制患者發(fā)生移位，降低擺位移位、腫瘤靶區(qū)出現(xiàn)誤差的概率，與相關研究結果[14]相似。與真空墊相比，熱塑膜可以限制患者呼吸運動的幅度，顯著減小患者移動度，且受體型影響小，因此擺位誤差更小。

綜上所述，碳纖維一體板聯(lián)合熱塑膜在肺癌放射治療體位固定中具有更好的穩(wěn)定性與安全性，能減少放療擺位誤差，也能減少肝臟和胃受照射劑量。本研究也存在一定的局限性，如研究例數(shù)相對比較少、未考慮患者的體型、采用主觀指標判定毒性反應可能存在一定的誤差等，將在后續(xù)研究中進行大樣本收集分析。