廖開歷 藍璧高

(廣西河池市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，河池市 546300，電子郵箱：ke06406284iix@163.com)

近年來，急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)的患病率不斷攀升，嚴重威脅人們的健康和生命[1]。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)是STEMI最常用的治療方法，可盡早疏通梗死相關血管，緩解臨床癥狀，挽救患者生命[2]。但PCI治療并不能保證缺血心肌的再灌注效果，部分患者甚至還會出現(xiàn)心肌梗死等不良事件，如何強效、安全地應用抗栓藥物非常重要[3-5]。尼可地爾是一種鉀離子通道激動劑，具有與硝酸酯相似的特性和三磷酸腺苷的敏感性，可作用于微血管，使其阻力降低，對穩(wěn)定型心絞痛患者有一定療效，臨床上也常用于PCI術后的無復流治療[3]。替羅非班是某種血小板膜糖蛋白受體拮抗劑，可以快速阻斷血小板聚集的最后通路，阻止血小板聚集從而發(fā)揮抗血栓作用，對PCI術中及術后的血栓負荷及遠端微循環(huán)栓塞等均有較好療效[6-7]。本研究探討聯(lián)合使用尼可地爾和替羅非班對STEMI患者PCI術后即刻心肌血流灌注和預后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月到2018年3月在我院治療的88例老年STEMI患者為研究對象，納入標準：(1)符合STEMI診斷標準[5]，發(fā)病時間12 h以內(nèi)，有PCI指征；(2)年齡>60歲。排除標準：(1)合并其他外科手術和創(chuàng)傷患者；(2)有PCI禁忌證患者；(3)伴器質(zhì)性心臟疾病、心源性休克患者；(4)既往有心肌梗死病史患者；(5)既往伴有出血或凝血障礙等血液系統(tǒng)疾病患者；(6)PCI術前已接受溶栓治療，有藥物和酒精依賴者。其中男性47例，女性41例，年齡60～79(63.21±6.84)歲。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各44例。兩組患者人一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。所有患者對本研究均知情同意，并簽署知情同意書，本研究獲我院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 冠狀動脈造影術和PCI由2名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成：兩組患者均給予PCI術前常規(guī)治療：阿托伐他汀鈣40 mg(浙江樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20133127)、阿司匹林300 mg(江西制藥有限責任公司，國藥準字：H36020722)及硫酸氯吡格雷600 mg(樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20123116)口服。術中對照組給予冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班10 μg/kg(杭州中美華東制藥有限公司，國藥準字：H20060265)，術后繼續(xù)靜脈滴注替羅非班0.15 μg/(kg·min)，持續(xù)48 h。觀察組在此基礎上，于術中給予冠狀動脈內(nèi)注射尼可地爾0.06 mg/kg(北京四環(huán)科寶制藥有限公司，國藥準字：H20120069)，術后繼續(xù)靜脈滴注尼可地爾2 mg/h，持續(xù)48 h。注意觀察患者血壓、心臟活動及有無出血情況，必要時給予對癥治療或停藥處理。術后根據(jù)患者情況給予肝素、阿司匹林、氯吡格雷等抗凝、調(diào)脂、降壓及降糖治療。

1.3 觀察指標 (1)術后校正的心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流幀數(shù)(corrected TIMI frame count,cTFC)：對PCI術后即刻梗死相關血管的cTFC進行量化。cTFC量化標準[8]：PCI術后立即對梗死后相關血管行造影檢查，計算其完全顯影所需顯影幀數(shù)，由于心臟冠狀動脈的長度對cTFC有影響，本研究將左前降支的cTFC除以1.7作為校正后的幀數(shù)。cTFC可反映心肌灌注水平，數(shù)值越大表示患者心肌灌注越好。(2)ST段回落：PCI術后1.5 h對患者進行全導聯(lián)心電圖檢測，ST段回落超過70%為完全回落，ST段回落超過30%但不超過70%為部分回落，ST段回落不超過30%為無回落[2]。(3)記錄兩組患者PCI術后再灌注心律失常及術后1 d內(nèi)心絞痛發(fā)生情況，出院后隨訪3個月內(nèi)患者梗死后心絞痛發(fā)生情況及心力衰竭再入院情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者PCI術后即刻cTFC、慢血流或無復流率及ST回落情況比較 觀察組PCI術后即刻cTFC、慢血流或無復流率少于或低于對照組，ST段完全回落率高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者PCI術后即刻cTFC、慢血流或無復流及ST段回落率比較

2.2 兩組PCI術后再灌注心律失常及術后1 d內(nèi)心絞痛發(fā)生情況比較 觀察組PCI術后有1例(2.27%)出現(xiàn)再灌注心律失常，術后1 d內(nèi)有8例(18.18%)出現(xiàn)心絞痛，對照組PCI術后有6例(13.64%)出現(xiàn)再灌注心律失常，術后1 d內(nèi)有17例(38.64%)出現(xiàn)心絞痛，觀察組術后再灌注心律失常及術后1 d內(nèi)心絞痛發(fā)生率低于對照組(χ2=3.880、4.526，P=0.049、0.033)。

2.3 兩組PCI術后3個月內(nèi)梗死后心絞痛發(fā)生情況及心力衰竭再入院情況比較 觀察組術后3個月內(nèi)梗死后心絞痛發(fā)生率為2.27%(1/44)，心力衰竭再入院率為2.27%(1/44)。對照組術后3個月內(nèi)梗死后心絞痛發(fā)生率為15.91%(7/44)，心力衰竭再入院率為13.64%(6/44)。觀察組術后3個月內(nèi)梗死后心絞痛發(fā)生率及心力衰竭再入院率低于對照組(χ2=4.950、3.880，P=0.026、0.049)。

3 討 論

STEMI是冠心病較為嚴重的類型，使梗死心肌得到再灌注是治療的關鍵，目前常用的治療方法有藥物溶栓、冠狀動脈旁路移植術及PCI[9-11]。PCI術作為STEMI的標準治療方案，雖能很快疏通梗死血管，恢復冠狀動脈血流，但是心肌微循環(huán)的血流再灌注很難得到保證，尚有一定的無復流發(fā)生率[8,12]。且在PCI術中，擴張的球囊及支架植入可使粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)碎片、脫落的血栓栓子等阻塞微血管，刺激血小板聚集，形成更多栓子，導致微循環(huán)障礙[13]。另外，缺血心肌再灌注也會對血管造成一定的損傷，冠狀動脈缺血導致相關微血管內(nèi)皮細胞腫脹、受損，使血管舒/縮功能失衡，微血管出現(xiàn)異常痙攣、收縮、管腔狹窄，進一步加重缺血情況。再灌注又使微血管內(nèi)的中性粒細胞、血小板、促炎因子及活性氧等暴增，微血管炎癥反應加重[14-15]，這些因素均對患者的心肌血流灌注及心功能的恢復造成嚴重影響。因此，選擇合適的藥物治療方案配合PCI術對患者的療效及預后有重要意義。尼可地爾是一種鉀離子通道激活劑，具有舒張動脈血管的作用，而替羅非班是非肽類的血小板糖蛋白可逆性拮抗劑，有研究報告，在STEMI患者行PCI術中進行冠狀動脈內(nèi)注射尼可地爾或替羅非班，并于術后24 h持續(xù)靜脈滴注，可明顯降低無復流的發(fā)生率或減輕其程度，且尼可地爾被認為是目前治療無復流的最主要藥物之一[1，5]。

借助術后90 min心電圖可以觀察ST回落情況，如果抬高的ST段回落至基線，表明心肌再灌注治療成功[1]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術后即刻cTFC和慢血流或無復流率低于對照組，ST段完全回落率高于對照組(均P<0.05)。這提示在PCI過程中，尼可地爾與替羅非班聯(lián)合使用，心肌灌注效果更佳，原因可能是兩種藥物發(fā)揮協(xié)同作用，且在冠狀動脈內(nèi)注射，血藥濃度迅速增加，抗血小板作用更明顯，改善梗死心肌的血流灌注及微循環(huán)、緩解心肌損傷的效果更好。本研究結(jié)果還顯示，觀察組PCI術后再灌注心律失常及術后1 d內(nèi)心絞痛發(fā)生率低于對照組，且術后3個月內(nèi)梗死后心絞痛發(fā)生率及心力衰竭再入院率亦明顯低于對照組(P<0.05)，提示聯(lián)合用藥可抑制心絞痛、心律失常及心力衰竭的發(fā)生率，其機制可能與尼可地爾能激活三磷酸腺苷敏感性鉀通道，抑制鈉、鈣離子的交換，保護心肌細胞有關[3]。但是本研究樣本量少、觀察時間短，相關的結(jié)果還有待進一步研究驗證。

綜上所述，老年STEMI患者PCI術中聯(lián)合應用尼可地爾與替羅非班，可更好地改善術后即刻心肌血流灌注水平及凝血纖溶系統(tǒng)，保護心肌細胞，減少心臟不良事件發(fā)生率。