覃開兵 蔣勁松

(廣西梧州市工人醫(yī)院骨科，梧州市 543001，電子郵箱：541297219@qq.com)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療髖關(guān)節(jié)炎、髖臼破壞及股骨頭壞死的主要手術(shù)方式。目前THA所用的材料有生物假體型和骨水泥型，骨水泥型主要適用于骨質(zhì)疏松的老年患者，術(shù)后可以早期負(fù)重訓(xùn)練[1]。有研究表明[2]，THA術(shù)后早期負(fù)重訓(xùn)練可有效地減少因負(fù)重訓(xùn)練少而引起的骨質(zhì)流失。以往THA術(shù)后患者的功能康復(fù)訓(xùn)練多為自己在家中訓(xùn)練，隨著快速康復(fù)治療和護(hù)理理念的不斷發(fā)展，一種以任務(wù)-行為為導(dǎo)向的治療和護(hù)理干預(yù)模式在患者術(shù)后康復(fù)中發(fā)揮了重要作用[3]。任務(wù)-行為導(dǎo)向是指以具體的某項任務(wù)為牽引指導(dǎo)患者有目的地完成各個簡單動作，進(jìn)而達(dá)到康復(fù)鍛煉，促進(jìn)患者功能早期恢復(fù)的目的[4]。本文采用任務(wù)導(dǎo)向聯(lián)合早期負(fù)重訓(xùn)練對老年THA術(shù)后患者進(jìn)行延續(xù)性治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2018年1月廣西梧州市工人醫(yī)院收治的84例THA患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因髖臼破壞或明顯退變、類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭無菌性壞死或髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎而行THA；(2)年齡65～86歲，術(shù)前生活能夠自理；(3)病例資料完整且能夠堅持隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷引起的股骨轉(zhuǎn)子間骨折或股骨頭骨折者；(2)術(shù)前不能直立行走或生活不能自理者；(3)股骨缺損Paprosky Ⅳ型以上者；(4)合并股骨頭感染或其他感染性疾病者；(5)有其他不適合納入本研究情況的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為任務(wù)導(dǎo)向組和常規(guī)康復(fù)組，每組42例。兩組患者的性別、體質(zhì)指數(shù)、病程、術(shù)后住院時間、文化程度、并發(fā)癥、用藥情況、既往史、年齡、病情、術(shù)式等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1?；颊呒凹覍倬橥獠⒆栽竻⒓颖狙芯浚狙芯拷?jīng)我院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為使用Fisher確切概率法。

1.2 方法

1.2.1 任務(wù)導(dǎo)向組：患者采用任務(wù)導(dǎo)向聯(lián)合早期負(fù)重訓(xùn)練模式進(jìn)行康復(fù)。均于術(shù)后第7天開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。每個小組配備兩位物理治療師對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，制訂簡單、患者容易完成的訓(xùn)練動作，如臥床、翻身、睡姿、坐姿、起床、穿脫鞋、穿脫褲子、模擬坐車、模擬如廁、髖關(guān)節(jié)屈伸、臀部外旋、股四頭肌主動、被動收縮等動作，讓患者獨立完成。指導(dǎo)患者完成髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練動作(見表2)。術(shù)后3周開始進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，首先讓患者從坐位慢慢轉(zhuǎn)至站立位，當(dāng)能夠穩(wěn)定站立時間大于1 min時，循序漸進(jìn)地進(jìn)行坐電梯、步行上下樓梯、轉(zhuǎn)彎、急停等訓(xùn)練，在練習(xí)行走時，患者可以使用拐杖輔助，但鼓勵患者放棄使用助行器。訓(xùn)練過程中如疼痛嚴(yán)重可以使用鎮(zhèn)痛藥以減輕疼痛癥狀。以上訓(xùn)練均在我院康復(fù)理療科進(jìn)行，每周5次，每次90 min，共進(jìn)行3周，患者根據(jù)情況在訓(xùn)練完畢后回家居住。

1.2.2 常規(guī)康復(fù)組：術(shù)后6周開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和負(fù)重訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練方法與任務(wù)導(dǎo)向組相同，負(fù)重訓(xùn)練允許患肢部分負(fù)重，逐步過渡至全部負(fù)重。

表2 髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練方法

1.3 評價指標(biāo) (1)分別于術(shù)前、康復(fù)訓(xùn)練后3個月、1年評價患者髖關(guān)節(jié)功能、健康生存質(zhì)量。采用Harris髖關(guān)節(jié)評分量表[5]評價髖關(guān)節(jié)功能：包括疼痛(40分)、跛行(10分)、病殘(10分)、日?；顒?20分)、髖關(guān)節(jié)活動(10分)、肌力(10分)6個方面，滿分100分，得分越高，說明髖關(guān)節(jié)功能越好。采用簡明健康狀況調(diào)查問卷(the Mos 36-item short-form health survey，SF-36)[6]評價患者生存質(zhì)量：包括軀體功能、軀體角色、肢體疼痛、總的健康狀況、活力、社會功能、情緒角色和心理衛(wèi)生8個方面，每個方面換算后滿分100分，得分越高，說明生活質(zhì)量越好。(2)觀察兩組患者出院后1年內(nèi)關(guān)節(jié)脫位、神經(jīng)元損傷、股骨假體周圍骨折、下肢深靜脈血栓、假體無菌性松動等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能比較 任務(wù)導(dǎo)向組的疼痛、跛行、病殘、日?；顒?、髖關(guān)節(jié)活動、肌力的Harris評分高于常規(guī)康復(fù)組(F組間=4.923、7.454、4.403、3.915、7.733、6.422，均P組間<0.001)；兩組患者的疼痛、跛行、病殘、日常活動、髖關(guān)節(jié)活動、肌力的Harris評分均有隨時間延長而升高的趨勢(F時間=14.654、4.230、14.086、16.368、4.033、14.588，均P時間<0.001)，術(shù)后3個月、1年，Harris髖關(guān)節(jié)功能量表各項指標(biāo)評分均高于術(shù)前(均P<0.05)；各項指標(biāo)分組與時間均有交互效應(yīng)(F交互=11.838、16.123、13.539、12.856、18.451、12.874，均P交互<0.001)，見表3。

表3 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能量表評分比較(x±s,分)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者的生存質(zhì)量評分比較 任務(wù)導(dǎo)向組軀體功能、軀體角色、肢體疼痛、總的健康狀況、活力、社會功能、情緒角色、心理衛(wèi)生的SF-36評分均高于常規(guī)康復(fù)組(F組間=15.121、14.239、11.525、5.267、15.121、14.239、14.239、5.267，均P組間<0.001)，兩組患者SF-36的軀體功能、軀體角色、肢體疼痛、總的健康狀況、活力、社會功能、情緒角色、心理衛(wèi)生評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=12.204、16.204、10.144、12.338、12.464、8.782、17.859、12.725，均P時間<0.001)，術(shù)后3個月、1年，兩組各項評分均高于術(shù)前；各指標(biāo)分組與時間均有交互效應(yīng)(F交互=6.075、6.274、14.295、13.430、6.075、6.274、14.295、13.430，均P交互<0.001)，見表4。

表4 兩組患者SF-36評分比較(x±s,分)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。

2.3 兩組患者術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后1年，任務(wù)導(dǎo)向組出現(xiàn)神經(jīng)元損傷1例，假體無菌性松動1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%(2/42)；常規(guī)康復(fù)組出現(xiàn)神經(jīng)元損傷2例，下肢深靜脈血栓2例，股骨假體周圍骨折1例，假體無菌性松動3例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%(8/42)。任務(wù)導(dǎo)向組術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)康復(fù)組(χ2=4.086，P=0.043)。兩組患者均未發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。

3 討 論

THA術(shù)后有效的康復(fù)訓(xùn)練是指使患者能獨立完成日常生活、恢復(fù)工作能力的訓(xùn)練[7-9]，對髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要意義，能夠加強髖關(guān)節(jié)周圍肌力，及早恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和步態(tài)[10]。其訓(xùn)練方案應(yīng)個體化、任務(wù)化，同時兼顧預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。THA術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練包括基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練和負(fù)重訓(xùn)練，基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練包括肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、體位管理及訓(xùn)練等；負(fù)重訓(xùn)練包括基本重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和行走練習(xí)[11]。任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練模式是指將患者在日常生活中需要完成的各項任務(wù)，如臥床、翻身、穿脫鞋等與髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練的各項動作結(jié)合起來，使患者在完成日常生活各項任務(wù)的同時完成訓(xùn)練動作，達(dá)到訓(xùn)練目的[12-13]。臨床上關(guān)于THA術(shù)后負(fù)重訓(xùn)練的時機(jī)一直存在爭議，一般情況下，THA術(shù)后6周才開始進(jìn)行保護(hù)性負(fù)重和限制性活動；但隨著康復(fù)理念的不斷更新，THA術(shù)后早期負(fù)重訓(xùn)練的理念逐漸得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可，特別是植入骨水泥型假體的THA術(shù)后患者，在可耐受的情況下進(jìn)行早期負(fù)重訓(xùn)練已經(jīng)形成共識[14-15]。有學(xué)者認(rèn)為[16]，非骨水泥型和混合型假體THA術(shù)后過早負(fù)重可能會影響植入假體的穩(wěn)定性，干擾骨生成，導(dǎo)致假體松動甚至脫落。但也有研究顯示[17]，如果手術(shù)能使假體在良好位置下緊密固定，術(shù)后早期負(fù)重不會影響假體的穩(wěn)定性及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但須注意的是，大多數(shù)患者在日常負(fù)重訓(xùn)練中無法精準(zhǔn)控制負(fù)重程度，經(jīng)常是患肢超規(guī)定負(fù)重，所以需要在專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行早期負(fù)重訓(xùn)練。

本文觀察任務(wù)導(dǎo)向模式聯(lián)合早期負(fù)重訓(xùn)練對老年THA術(shù)后患者康復(fù)效果的影響，結(jié)果顯示，術(shù)后3個月和1年時任務(wù)導(dǎo)向組的Harris髖關(guān)節(jié)功能量表各指標(biāo)評分、SF-36量表各指標(biāo)評分均高于常規(guī)康復(fù)組，術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)康復(fù)組(均P<0.05)，與其他研究結(jié)果相似[18-19]。本研究納入的是老年患者，因老年患者多合并有不同程度的骨質(zhì)疏松癥，THA假體置換多采用骨水泥型，這也為術(shù)后早期負(fù)重訓(xùn)練提供依據(jù)。任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練模式是將專業(yè)的訓(xùn)練動作與生活中簡單的任務(wù)有效連接，可提高患者訓(xùn)練積極性。

綜上所述，任務(wù)導(dǎo)向聯(lián)合早期負(fù)重訓(xùn)練模式能夠提高老年THA術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。目前關(guān)于THA術(shù)后早期負(fù)重訓(xùn)練的主要問題是術(shù)后并發(fā)癥，雖然多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果均顯示THA術(shù)后早期負(fù)重訓(xùn)練并不會增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，但筆者建議在進(jìn)行早期負(fù)重訓(xùn)練前要評估患者年齡、身體狀況、假體安放位置是否正確、牢固等情況，對于不適合早期負(fù)重訓(xùn)練的患者仍須要按骨科常規(guī)方法訓(xùn)練，使患者順利康復(fù)。