黃恩善 李瑞雄 王盛集 楊維珍 莫志英

(廣西梧州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，梧州市 543000，電子郵箱：123494529@qq.com)

近年來(lái)，受生活壓力、環(huán)境改變等因素的影響，女性乳腺疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1-3]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷是乳腺疾病治療效果的主要影響因素。核磁共振因其軟組織高分辨率及功能成像良好等優(yōu)勢(shì)，成為診斷乳腺疾病的重要方法，其中擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)及其定量參數(shù)表觀(guān)擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)已被廣泛應(yīng)用于乳腺病變的診斷、療效觀(guān)察及術(shù)后復(fù)發(fā)評(píng)估等。近年來(lái)，應(yīng)用相對(duì)表觀(guān)擴(kuò)散系數(shù)(relative apparent diffusion coefficient，rADC)及ADC差值診斷乳腺病變的研究也逐漸增多[4-5]，但尚無(wú)有關(guān)應(yīng)用ADC值、rADC、ADC差值三者聯(lián)合診斷乳腺疾病的研究報(bào)道。本研究探討DWI定量參數(shù)ADC、rADC、ADC差值及三者聯(lián)合對(duì)乳腺良惡性病變的鑒別效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年4月至2018年3月于我院診治的70例乳腺疾病患者(73個(gè)乳腺病變)的臨床資料，均行核磁共振平掃、DWI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，乳腺病變均經(jīng)手術(shù)或活檢病理證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后激素治療者；(2)接受過(guò)化療或放療的患者；(3)乳腺腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)者；(4)圖像偽影明顯，影響數(shù)據(jù)測(cè)量者?；颊呔鶠榕?，年齡18～76(44.8±14.2)歲，其中良性病變34個(gè)，惡性病變39個(gè)。

1.2 檢查方法 采用美國(guó)GE公司Signa HDe 1.5 T超導(dǎo)型核磁共振掃描儀行常規(guī)T2加權(quán)成像(T2-weighted imaging，T2WI)脂肪抑制序列、DWI及多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，采用專(zhuān)用8通道相控陣乳腺表面線(xiàn)圈?；颊呷「┡P位，雙側(cè)乳腺自然懸垂，兩側(cè)乳頭對(duì)準(zhǔn)線(xiàn)圈中心。橫斷位T2WI脂肪抑制序列的掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間為4 300 ms，回波時(shí)間為90 ms，層厚為4 mm，間隔為1 mm，矩陣為288×192，激勵(lì)次數(shù)為2。 DWI采用橫斷位掃描，掃描參數(shù)：b值為1 000 s/mm2，重復(fù)時(shí)間為2 800 ms，回波時(shí)間為60 ms,層厚為4 mm，間隔為1 mm，矩陣為128×128，激勵(lì)次數(shù)為2。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用Vibrant軸位掃描，掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間為5.6 ms，回波時(shí)間為2.2 ms，層厚為4 mm，間隔為1 mm，矩陣為320×256，激勵(lì)次數(shù)為0.7。經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑釓噴酸葡胺注射液(北京北陸藥業(yè)，規(guī)格：15 mL ∶7.04 g)，劑量為0.2 mmol/kg，注射速度為2.5 mL/s，注入對(duì)比劑前先行蒙片掃描1次，注入對(duì)比劑后連續(xù)5期掃描，每期掃描時(shí)間115 s。

1.3 圖像分析和數(shù)據(jù)測(cè)量 使用GE ADW 4.4工作站處理后所獲得的圖像，利用Functool軟件分析DWI圖像，應(yīng)用Compare技術(shù)確定DWI圖像上病灶的中心層面，于病灶中心層面及周?chē)Ｏ袤w區(qū)域選取感興趣區(qū)域，注意避開(kāi)肉眼所見(jiàn)壞死、囊變、出血等區(qū)域，感興趣區(qū)域面積需大于30 mm2。測(cè)量ADC，分別測(cè)量3次取平均值作為病灶A(yù)DC及周?chē)Ｏ袤w的ADC，并計(jì)算病灶rADC、ADC差值。rADC=病灶A(yù)DC/周?chē)Ｏ袤wADC。ADC差值=周?chē)Ｏ袤wADC-病灶A(yù)DC。正常腺體ADC的測(cè)量應(yīng)選較為致密腺體，且距病灶邊緣>2 cm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s) 表示，比較采用t檢驗(yàn)。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線(xiàn)分析ADC、rADC和ADC差值對(duì)乳腺良惡性病變的鑒別價(jià)值。采用Logistic回歸模型構(gòu)建ADC、rADC、ADC差值診斷乳腺良惡性病變的方程，生成三者聯(lián)合診斷的概率后，繪制三者聯(lián)合診斷的ROC曲線(xiàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理診斷結(jié)果 73個(gè)乳腺病變經(jīng)病理證實(shí)為良性病變34個(gè)，包括纖維腺瘤18個(gè)，乳腺增生5個(gè)，腺瘤2個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2個(gè)，葉狀瘤1個(gè)，乳腺炎4個(gè)，乳腺結(jié)核1個(gè)，乳汁潴留性囊腫1個(gè)；惡性病變39個(gè)，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌29個(gè)，導(dǎo)管原位癌3個(gè)，黏液癌3個(gè)，浸潤(rùn)性小葉癌3個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌1個(gè)。

2.2 乳腺良惡性病變的ADC、rADC及ADC差值比較 乳腺良性病變的ADC、rADC均大于乳腺惡性病變，而ADC差值小于乳腺惡性病變(均P<0.05)。見(jiàn)表1 。

表1 乳腺良惡性病變的ADC、rADC及ADC差值比較(x±s，×10-3mm2/s)

2.3 ADC、rADC、ADC差值及三者聯(lián)合鑒別良惡性病灶的效能 ADC、rADC、ADC差值及三者聯(lián)合診斷乳腺惡性病灶的ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.811(P<0.001，95%CI：0.711～0.912)、0.827(P<0.001，95%CI：0.728～0.927)、0.805(P<0.001，95%CI：0.704～0.906)，0.844(P<0.001，95%CI：0.753～0.935)見(jiàn)圖1，最佳診斷閾值分別為1.07×10-3mm2/s、0.68×10-3mm2/s、0.48×10-3mm2/s。三者聯(lián)合的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值均高于A(yíng)DC、rADC及ADC差值，見(jiàn)表2。

圖1 ADC、rADC及ADC差值診斷乳腺惡性病變的ROC曲線(xiàn)

表2 ADC、rADC、ADC差值及三者聯(lián)合在乳腺惡性病變中的診斷價(jià)值對(duì)比

3 討 論

DWI是基于活體水分子微觀(guān)擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，反映組織細(xì)胞構(gòu)成特征的一種功能成像技術(shù)[6]，也是一種可在活體應(yīng)用的、研究組織分子水平特點(diǎn)的有效工具[7]。由于細(xì)胞密度、細(xì)胞外間隙、細(xì)胞核/漿比例等均不同，導(dǎo)致良惡性腫瘤的ADC存在差異。惡性腫瘤由于細(xì)胞增殖速度較快，細(xì)胞排列緊密，細(xì)胞外間隙小，細(xì)胞核/漿比例增大，從而導(dǎo)致水分子擴(kuò)散受限，ADC較低，所以ADC可以用于良惡性腫瘤的鑒別診斷[8]。

研究表明，應(yīng)用ADC鑒別乳腺良惡性病變雖有較高的靈敏度和特異度，但ADC在乳腺良惡性病變間存在重疊[9]，其診斷乳腺良惡性病變時(shí)仍存在假陰性和假陽(yáng)性。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用ADC診斷乳腺惡性病變的最佳閾值為<1.07×10-3mm2/s，其中有8例惡性病變ADC值大于1.07×10-3mm2/s，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌4例、黏液癌2例、導(dǎo)管原位癌1例、浸潤(rùn)性小葉癌1例。筆者分析認(rèn)為：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的ADC大小主要與腫瘤分化程度有關(guān)，分化程度高則ADC相對(duì)高，而病灶內(nèi)有出血、壞死、囊變等也會(huì)影響測(cè)量的準(zhǔn)確性；黏液癌由于癌細(xì)胞大小較一致，癌細(xì)胞產(chǎn)生大量的黏液，細(xì)胞團(tuán)漂浮于黏液湖中，并由富含毛細(xì)血管的纖維組織分割[10-11]，水分子擴(kuò)散較快，因此ADC高；乳腺原位癌局限分布于導(dǎo)管內(nèi)，細(xì)胞異型性小，細(xì)胞形態(tài)較規(guī)則、體積較小、細(xì)胞密度不高，水分子擴(kuò)散受限不明顯，因此ADC較高；浸潤(rùn)性小葉癌細(xì)胞數(shù)量較少，體積較小，大小形態(tài)均一，排列散在或成巢，細(xì)胞離散程度較高[12-13]，因此ADC高。另外有7例乳腺良性病變ADC小于1.07×10-3mm2/s，包括乳腺炎3例、乳腺增生2例、乳腺腺瘤1例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例。乳腺炎癥性病變由于大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，乳腺實(shí)質(zhì)和間質(zhì)細(xì)胞增生活躍、細(xì)胞外間隙減少等因素均影響了水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致ADC減低；乳腺增生嚴(yán)重特別是伴結(jié)構(gòu)不良時(shí)，類(lèi)似于乳腺惡性病變，因此ADC低；乳腺腺瘤的瘤體由大量腺管成分構(gòu)成，腺管增生，大小較一致，排列緊密，因此ADC低；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤由于間質(zhì)內(nèi)纖維組織層豐富，細(xì)胞排列整齊，水分子彌散受限，因此ADC低，郭寶琴等[14]也發(fā)現(xiàn)，部分乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤ADC與乳腺癌相似。

本研究結(jié)果顯示，乳腺良性病變的rADC大于惡性病變，而ADC差值小于惡性病變(P<0.05)，與魯文力等[6]及陳鵬等[8]的研究結(jié)果相似。乳腺病變r(jià)ADC及ADC差值均參照周?chē)Ｏ袤w，能消除個(gè)體生理因素、不同機(jī)型、不同掃描參數(shù)及序列等影響。但是周?chē)袤w也隨著患者腺體類(lèi)型、年齡、月經(jīng)周期、服用激素、停經(jīng)與否等發(fā)生改變，導(dǎo)致應(yīng)用rADC及ADC差值診斷乳腺病變性質(zhì)時(shí)仍存在假陰性和假陽(yáng)性。

本研究中，ADC、rADC及ADC差值診斷乳腺惡性病變的ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.811、0.827、0.805，提示三者對(duì)乳腺惡性病變的診斷效能相近。rADC對(duì)乳腺惡性病變的診斷準(zhǔn)確率高于A(yíng)DC及ADC差值，而三者聯(lián)合診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確率均較單一方法高。但三者聯(lián)合應(yīng)用仍存在假陽(yáng)性和假陰性，診斷時(shí)仍需結(jié)合患者病史、體格檢查、病變形態(tài)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查等進(jìn)行綜合判斷，才能做出準(zhǔn)確的診斷。由于本研究中部分病理類(lèi)型病例較少，未能對(duì)不同病理類(lèi)型的ADC、rADC及ADC差值的差異進(jìn)行分析，今后需增加樣本量，以更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)三者對(duì)乳腺良惡性病變甚至是不同病理類(lèi)型的診斷效能。

綜上所述，DWI定量參數(shù)ADC、rADC及ADC差值均對(duì)鑒別乳腺良惡性病變有一定的價(jià)值，其中rADC的診斷準(zhǔn)確率高于A(yíng)DC及ADC差值，三者聯(lián)合應(yīng)用可以有效地互補(bǔ)，提高DWI對(duì)乳腺良惡性病變的鑒別效能。特別是對(duì)于有肝腎功能不全或造影劑過(guò)敏等不宜行增強(qiáng)檢查的患者，利用DWI圖像測(cè)量乳腺病變的ADC、rADC及ADC差值并聯(lián)合應(yīng)用，可獲得較高的診斷準(zhǔn)確率，值得臨床推廣應(yīng)用。