郭培超 孟慶軍 高宇奎 崔林剛 魏寅生 田雨冬 蘇楊 連朋超 于海舟

橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma， RMS)是一種極少見的惡性腫瘤，在成人軟組織肉瘤中占3%[1]，常見于頭頸、四肢及軀干，發(fā)生于泌尿生殖系統(tǒng)者約20%，發(fā)生在睪丸及睪丸旁(一般來源于精索、附睪或鞘膜)的RMS極為罕見[2-3]。本研究對2012年至2018年我院收治的7例原發(fā)性睪丸及睪丸旁胚胎性RMS患者的臨床資料進行了回顧性分析，并結合文獻復習，探討了該病的診療方法。

對象與方法

一、一般資料

本組患者7例，年齡13～24歲，平均年齡(18.50±5.06)歲。其中腫瘤位于右側4例、左側3例。5例以發(fā)現(xiàn)單側陰囊睪丸腫大1月余為主訴就診，1例因外院行右側睪丸切除病理診斷為睪丸胚胎性RMS而就診，1例因右側頸部腫物外院穿刺活檢病理為淋巴瘤、我院行免疫組化檢查診斷為睪丸胚胎性RMS轉移而住院(院外未體檢睪丸)。體格檢查：6例可觸及突出睪丸表面質(zhì)地較硬的腫物，其中1例有輕度觸壓痛；1例因右側睪丸切除，體檢觸診陰囊空虛。7例患者腫瘤標志物血清AFP、β-HCG均在正常范圍；血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶3例升高、4例正常；血清腫瘤相關抗原CA125 有6例偏高，平均值(43.90±4.67)U/ml，1例正常(參考值0.01～35 U/ml)。7例患者均行彩色多普勒超聲檢查，均可見睪丸病變組織實性不均質(zhì)回聲及異常血流信號，提示睪丸腫瘤可能(其中1例為外院術前彩超檢查結果)。7例均行CT檢查，平掃可見陰囊內(nèi)軟組織團塊影，密度不均勻，與周圍邊界不清，CT值13～29 HU，平均19 HU；增強掃描后強化，其中2例腹膜后淋巴結腫大，2例腹股溝淋巴結腫大，均提示睪丸占位(其中1例為外院增強CT檢查結果)。6例患者行MRI檢查，其中5例顯示長T1短T2信號，平掃表現(xiàn)睪丸信號不均、邊界不清，增強可見強化，考慮睪丸惡性腫瘤；1例睪丸異常改變，呈輕度強化，考慮感染。MRI檢查提示腫瘤平均直徑(7.16±2.59)cm，術前診斷為睪丸占位5例，確診為睪丸RMS 2例。根據(jù)國際RMS研究組臨床分期，術后確診Ⅰ期3例、Ⅱ期3例(腹膜后或腹股溝區(qū)淋巴結轉移)、Ⅳ期1例(存在頸部淋巴結、椎體、縱膈及乳腺轉移)。

二、治療方法

5例患者行經(jīng)腹股溝睪丸占位根治性切除術，其中3例行腹腔鏡下腹膜后淋巴清掃術(清掃范圍：右側-上達右腎靜脈上緣，下達同側髂血管分叉處的髂動脈外側，外側達右輸尿管內(nèi)緣，左側包括腹主動脈中段外側，上至腎門、下至腸系膜下動脈水平；左側-上至左腎血管上緣，左至輸尿管內(nèi)側，右側達腔靜脈外側，下至腸系膜下動脈水平，向左下延伸至左輸尿管跨越髂血管處。術中注意保護腸系膜下神經(jīng)節(jié)周圍和沿主動脈下行的主要內(nèi)臟神經(jīng)，保護交感神經(jīng)支干)；1例于外院已行右側睪丸切除患者于我院行精索殘端切除術及腹腔鏡下腹膜后淋巴結清掃術(清掃范圍同上)；1例雙側睪丸RMS并頸部轉移者，化療4個周期后，行雙側睪丸占位根治性切除術，并給予雄激素替代治療。行腹腔鏡下腹膜后淋巴清掃術的4例患者中，睪丸RMS Ⅰ期2例、Ⅱ期2例。7例中3例給予4個周期輔助化療，其中2例采取CAV方案，1例為吡柔比星、異環(huán)磷酰胺化療；1例采用6周期輔助化療，前3周期為THP+IFO方案，后3周期行多西他賽、吉西他濱化療；1例為阿霉素和異環(huán)磷酰胺輔助化療4個周期，因腹膜后腫塊繼續(xù)化療；1例為阿霉素和異環(huán)酰胺輔助化療第1周期，繼續(xù)化療；1例患者家屬拒絕化療后出院。1例右側腹膜后淋巴結清掃術后患者因化療后發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結嚴重腫大，行雙側腹股溝淋巴結清掃術。7例患者均未行放療。

結 果

7例睪丸切除手術均順利完成。術中出血少，手術時間30～60 min。6例切除腫塊中3例為睪丸腫塊，界限不清，3例為睪丸旁腫塊，與睪丸界限清晰，腫塊切面直徑1.5～8.0 cm，剖面為灰白、灰黃或灰褐樣，軟硬不等；1例(外院確診為睪丸腫塊)為精索殘端。7例睪丸腫塊術后病理均為睪丸及睪丸旁RMS，其中胚胎性6例，胚胎性伴局部多形性1例，標本切緣未見腫瘤細胞殘余。胚胎性RMS鏡下腫瘤細胞形態(tài)多呈梭形，部分嗜酸性胞質(zhì)可見嗜酸性胞質(zhì)與細胞間富含黏液物質(zhì)的小細胞區(qū)交替出現(xiàn)的形態(tài)。多形性RMS瘤細胞分布彌散，形態(tài)多樣，呈梭形束狀排列及上皮樣。7例腫塊標本免疫組化標志物分析，肌細胞調(diào)節(jié)因子、肌細胞生成素和結蛋白及細胞增殖相關核抗原(Ki-67)均為陽性。

4例行腹腔鏡下腹膜后淋巴結清掃術，均為單側，其中右側3例、左側1例，手術均順利完成。平均手術時間120 min，平均術中出血20 ml。術后1～3 d腸功能恢復，1～2 d拔尿管，3～4 d拔引流管，術后6～8 d順利出院(平均7 d)，無明顯血管損傷、淋巴漏、腹膜后血腫、神經(jīng)損傷和逆行射精等并發(fā)癥。4例手術清掃淋巴結數(shù)目分別為2/7(左側)、0/12、2/7和0/6，平均清掃淋巴數(shù)為8 枚，直徑0.3～2.0 cm，其中1例右側腹膜后淋巴結清掃(0/12)患者術后雙側腹股溝腫大，腹股溝淋巴結清掃數(shù)目為左側0/7、右側2/8。術后病理診斷淋巴結轉移3例，證實為Ⅱ期睪丸RMS；1例無轉移，診斷為Ⅰ期睪丸RMS。其余3例患者未行淋巴結清掃。最終按照臨床分期，7例患者中Ⅰ期3例，Ⅱ期3例，Ⅳ期1例。6例行輔助化療，不良反應主要是胃腸道反應、脫發(fā)，其中1例因化療1個周期后出現(xiàn)嚴重椎體外系反應、呼吸道感染，拒絕進一步化療；1例拒絕化療。

7例中6例患者接受電話隨訪，其中3例無瘤生存，3例中1例(睪丸切除及淋巴結清掃術后)已隨訪72個月，1例(睪丸切除及淋巴結清掃術后)已隨訪12個月，1例剛化療結束隨訪第1個月；1例(睪丸及淋巴結清掃術后)化療4周期因腹膜后轉移仍在化療；1例(睪丸及淋巴結清掃術后)患者于第1個化療周期中；1例Ⅳ期患者2年后因肺部、腹膜后、椎體及縱膈多發(fā)轉移而死亡。1例患者拒絕化療后失訪。

討 論

RMS是由處于不同分化階段的骨骼肌細胞構成的惡性腫瘤，來源于橫紋肌細胞及向橫紋肌分化的間葉細胞，發(fā)病率低，常見于20歲以下的青少年及兒童，原發(fā)部位最常見為肢體，原發(fā)于泌尿生殖系統(tǒng)約占20%。睪丸腫瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性，95%的原發(fā)性睪丸腫瘤為生殖源性腫瘤，而原發(fā)于睪丸及睪丸旁的RMS為非生殖源性腫瘤，更為罕見，占軟組織肉瘤的第3位[1]。2002年WHO將RMS分類為胚胎性RMS(梭形細胞RMS、葡萄簇樣RMS、間變性RMS)、腺泡狀RMS和多形性RMS三種類型，其中胚胎性多見[4]。本組7例均為胚胎性RMS，符合文獻報道的特點。近10年國內(nèi)外報道的睪丸及睪丸旁RMS約60例，國內(nèi)文獻報道不足20例，且多為個案報道。

本病病因尚不明確，流行病學研究顯示患神經(jīng)纖維瘤病、Li-Fraumeni綜合征等家族性綜合征的兒童多發(fā)病，表明多與遺傳因素有關[5]。P16基因改變及Rb蛋白表達異?；蛟S與RMS的發(fā)生發(fā)展有關。睪丸內(nèi)未分化的間充質(zhì)細胞或睪丸畸胎瘤中原始生殖細胞過度向橫紋肌分化生長亦可能與該病有關。其它可能原因包括隱睪、使用外源性激素等。

睪丸及睪丸旁RMS以兒童和青少年多見，早期多無癥狀，呈無痛性腫塊，極易因患者自身心理因素而忽略，尤其是睪丸旁腫塊，初期體積小，更不易被發(fā)現(xiàn)。 早期依靠實驗室及影像學檢查診斷RMS極其困難。血清腫瘤標志物中HCG、AFP的測定對術前確定睪丸腫物性質(zhì)，評估術后治療效果有重要價值，β-HCG在絨癌中幾乎100%升高，約50%～90%的非精原細胞瘤HCG有升高，AFP在75%以上的非精原細胞瘤中升高[6]，這在與臨床表現(xiàn)和睪丸及睪丸旁RMS相似的睪丸卵黃囊瘤的鑒別中有重要價值。本組7例患者β-HCG、AFP均在正常范圍，無升高，故HCG、AFP水平不能作為本病篩查的指標。神經(jīng)元特異性烯醇化酶及CA125升高亦不具有特異性。

超聲檢查可明確腫瘤的實性特征，顯示腫瘤是否伴有局部淋巴結轉移及腫瘤內(nèi)部血流情況，對于發(fā)現(xiàn)睪丸腫瘤有一定價值，但不能診斷腫塊性質(zhì)。方毅等[7]認為超聲對鑒別精原細胞瘤、胚胎性癌、卵黃囊瘤、畸胎瘤和間質(zhì)細胞瘤有重要價值，但類癌及RMS無特征性改變。本組7例超聲均無特異性表現(xiàn)，但超聲檢查成本低，可作為篩查睪丸腫瘤的首選。RMS易發(fā)生局部浸潤，經(jīng)淋巴結、血行途徑轉移，由于腫瘤細胞淋巴轉移具有跳躍性，腹部CT檢查可了解腹膜后淋巴轉移情況，對于是否行淋巴結清掃有重要價值。魏偉等[8]認為CT檢查可為睪丸腫瘤分期提供依據(jù)，但與其他惡性腫瘤鑒別極其困難。也有學者[9]認為MRI檢查有助于判斷睪丸腫瘤性質(zhì)，對典型的生殖腫瘤有特異性，但對RMS及類癌、混合細胞瘤缺乏特異性，確診依靠病理檢查。本組7例CT及MRI均無明顯特異性，但對鑒別診斷及腫瘤的TNM分期和IRS分組法有重要意義。RMS最終確診依靠病理檢查。Skrzypek等[10]報道免疫組織化學標志物肌細胞調(diào)節(jié)因子、肌細胞生成素和結蛋白對RMS具有高度特異性，幾乎表達于所有RMS細胞。Ki-67的表達體現(xiàn)腫瘤細胞的增殖活性，且與惡性腫瘤的發(fā)展、轉移及惡化程度密切相關，但不具有特異性。本組7例肌細胞調(diào)節(jié)因子、肌細胞生成素和結蛋白均為陽性。

睪丸及睪丸旁RMS傳統(tǒng)多采用經(jīng)腹股溝睪丸根治性切除術。根治性睪丸切除應及早進行，手術應做到腫瘤完全切除，同時高位切除精索，當皮膚受累時，應一并切除。在睪丸根治性切除后，是否常規(guī)行腹膜后淋巴結清掃術存在分歧，有學者[11]認為影像學檢查判斷腹膜后淋巴結是否轉移存在較高的假陽性及假陰性率，而且行淋巴結清掃術后并發(fā)癥發(fā)生率高，如四肢水腫、射精障礙和腸梗阻等，化療可以治療淋巴結轉移。而其他學者[12]認為，影像學檢查為陽性者，行淋巴結清掃可能有助于改善預后。與傳統(tǒng)開放手術比較，腹腔鏡手術具有很大優(yōu)勢，包括手術時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及術后住院時間短等。本組4例行腹腔鏡手術，均未出現(xiàn)腹膜后血腫、腸粘連、腸梗阻及淋巴囊腫等明顯并發(fā)癥。根據(jù)本研究及復習相關文獻，我們的體會是，豐富的腹腔鏡手術經(jīng)驗以及扎實的術中解剖是手術成功的基礎，其他體會還有：①為保留射精功能，宜采用保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結清掃術，手術時應避免內(nèi)臟神經(jīng)的損傷，尤其是腹主動脈神經(jīng)叢的主要神經(jīng)。②在分離大血管時可使用超聲刀，以及配合使用鈦夾夾閉較大分支血管、離斷，術中應注意避免損傷，以免引起大出血；游離血管周圍淋巴時，切忌一味追求速度，應控制超聲刀游離速度，充分夾閉淋巴管斷端，減少術后淋巴漏發(fā)生率。③氣壓維持在15 mmHg，既有充分的空間操作手術，又可減少皮下氣腫的發(fā)生。④術前應充分腸道準備，充分游離腸管，暴露術野，可減少腸管損傷幾率；術后應盡早活動，促進胃腸功能恢復。隨著腹腔鏡技術的成熟，術后并發(fā)癥發(fā)生率越來越低，且所清掃的淋巴結病理性質(zhì)有助于判斷腫瘤的區(qū)域淋巴結轉移情況，對于術后是否行放化療有重要意義，我們認為腹腔鏡腹膜后淋巴結清掃術是治療睪丸及睪丸旁RMS的一種理想術式。

睪丸及睪丸旁RMS惡性程度高、發(fā)生轉移早，術后配合化療，可顯著提高患者的生存率[13]。睪丸RMS對化療敏感，傳統(tǒng)常用化療方案為CAV和IVA方案，隨著對RMS研究的進展，心臟毒性更小的阿霉素或與其抗腫瘤機制一樣且心臟毒性較小的吡柔比星類藥物聯(lián)合環(huán)磷酰胺類藥物亦可應用，且化療有效率仍較高。Lin等[14]認為放療可用于失去根治性全切機會、術后殘端陽性、腹膜后淋巴結陽性以及腺泡型肉瘤、腫瘤復發(fā)或轉移者。有學者[5]報道，來源于前列腺或膀胱的RMS應采取根治性手術切除及化療，輔助性放療不作為必需治療。本組7例，早期2例患者應用CAV方案，最近4例采用阿霉素或吡柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案，1例拒絕化療，7例均未放療?；熤委烺MS的有效性得到公認，化療4～6個療程后，若疾病完全緩解，可考慮停藥；若疾病未完全緩解或進展，應繼續(xù)化療及放射治療，并監(jiān)測病情變化。放療應推薦個性化方案。

影響睪丸及睪丸旁RMS的預后因素包括年齡、腫瘤大小、可切除性、局部復發(fā)、淋巴結轉移和病理亞型。Walterhouse 等[15]報道，睪丸RMS患者平均年齡32歲，腫瘤大小約6.8 cm(0.2～15 cm)；腫瘤直徑>5 cm及年齡>10歲者預后較差。Ⅰ期病變長期存活率80%～90%；Ⅱ期病變無局部擴散者，3年生存率約70%；臨床多Ⅲ～Ⅳ期，多2年內(nèi)因轉移及全身器官衰竭而死亡。病理類型中胚胎性預后較好，多形性次之，腺泡性最差。本組7例，腫瘤大小5～10 cm，其中胚胎性6例，胚胎性伴局部多形性1例；6例患者接受電話隨訪，其中3例定期復查MRI提示無瘤生存(其中2例行淋巴結清掃術后)，2例患者(睪丸及淋巴結清掃術后)仍在化療，1例Ⅳ期患者2年后因腫瘤多發(fā)轉移而死亡。

綜上，睪丸及睪丸旁RMS臨床罕見，術前診斷困難，需要依靠病理檢查，應綜合治療，睪丸根治性切除術及腹腔鏡下腹膜后淋巴結清掃術聯(lián)合輔助化療效果良好。由于本組病例數(shù)少，且有2例腹膜后淋巴結清掃術后患者仍在接受化療，其確切發(fā)病率及預后需要更多資料累積。