潘燕菲

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大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保管理中的應(yīng)用研究

潘燕菲

（惠州市社會保障基金管理局，廣東 惠州 516000）

近些年，隨著社會保障體系的不斷完善，醫(yī)保工作也在全面發(fā)展，逐漸向著云計算、互聯(lián)網(wǎng)＋的方向發(fā)展，借助大數(shù)據(jù)技術(shù)，可以促使復(fù)雜的醫(yī)保工作變得更加直接、客觀，同時對于數(shù)據(jù)的分析、監(jiān)測以及預(yù)警等工作的實效性也隨之提高。對此，為了更好推動社會發(fā)展，簡要分析大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保管理中的應(yīng)用，希望可以為相關(guān)工作者提供一定幫助。

大數(shù)據(jù)時代；醫(yī)保部門；醫(yī)保管理；應(yīng)用研究

對于大數(shù)據(jù)而言，其主要是指將大量的信息借助主流軟件工具，在一定時間內(nèi)實現(xiàn)摘取、管理、處理、整理以及匯總，從而為行業(yè)的決策工作提供數(shù)據(jù)支持。醫(yī)保管理工作中的大數(shù)據(jù)應(yīng)用有著較高的適應(yīng)性，因為長期的醫(yī)保工作已經(jīng)呈現(xiàn)出了大量的用戶信息數(shù)據(jù)，同時數(shù)據(jù)之間的差異較大，數(shù)據(jù)量龐大、類型繁多、利用率低、時效性差，所以合理應(yīng)用大數(shù)據(jù)是提高數(shù)據(jù)應(yīng)用價值的有效措施。對此，探討大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保管理中的應(yīng)用具備顯著經(jīng)濟(jì)效益。

1 大數(shù)據(jù)的應(yīng)用價值

大數(shù)據(jù)的應(yīng)用主要是指借助海量的數(shù)據(jù)以深度分析、精確推送，為用戶提供有價值、有針對性的信息，并為用戶提供最終的決策幫助，提供行為決策的數(shù)據(jù)。大數(shù)據(jù)的價值主要體現(xiàn)在海量數(shù)據(jù)層面上，可以以更高的效率進(jìn)行使用與轉(zhuǎn)化，通過相關(guān)的數(shù)據(jù)分析提高自身的決策力。數(shù)據(jù)流的高效率使用可以促使工作目標(biāo)更加明確，實現(xiàn)以可優(yōu)化、可衡量以及最終的方式，構(gòu)建以數(shù)據(jù)為核心的工作閉環(huán)，從而實現(xiàn)精確化工作，降低工作成本，提高工作效益。在大數(shù)據(jù)環(huán)境下，醫(yī)保管理工作必然會呈現(xiàn)出以下三個層面的影響：①服務(wù)方式。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的持續(xù)性發(fā)展，醫(yī)保工作的方式逐漸呈現(xiàn)出多渠道、多層次以及互動性的形式，借助Web頁面、移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用，可以實現(xiàn)高度便捷的溝通，大數(shù)據(jù)的應(yīng)用也可以促使醫(yī)保部門的服務(wù)更加主動、精確和有針對性，用戶可以獲得更多的信息，從而構(gòu)建出全新的醫(yī)保大工作體系[1]；②人才。隨著醫(yī)保信息的大數(shù)據(jù)化應(yīng)用，建設(shè)信息化的專業(yè)隊伍必然會成為醫(yī)保企業(yè)的重點工作項目，未來醫(yī)保工作管理部門必然需要做好醫(yī)保專業(yè)的人才引進(jìn)與持續(xù)培養(yǎng)，尤其是在IT技術(shù)方面做好相關(guān)的人才吸收，從而保障大數(shù)據(jù)環(huán)境下的高效益工作；③服務(wù)流程。在大數(shù)據(jù)環(huán)境下用戶接受醫(yī)保管理工作的流程也會出現(xiàn)一定的改變，服務(wù)的相應(yīng)效率會更高，流程會更加簡化與透明，監(jiān)督管理機(jī)制也會更加深入。例如，用戶的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺提供醫(yī)保申請后，客服會主動核實并審批，并將流程單直接傳遞給紀(jì)檢部門并完成相關(guān)工作。醫(yī)保工作的流程清晰直接、效率更高，可以更好地滿足用戶需求。系統(tǒng)需求分析如圖1所示。

2 大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保管理中的應(yīng)用

2.1 不同層面上的應(yīng)用

從宏觀層面上，可以按照醫(yī)院級別，借助多年數(shù)據(jù)的對比定期對就醫(yī)總?cè)舜巍⒖傎M用、基金支付狀況、次均費用等核心指標(biāo)進(jìn)行趨向性分析，同時對住院的就醫(yī)流向、基金的支付流向等進(jìn)行統(tǒng)計，對醫(yī)保住院政策以及管理手段提供評估與決策支持?jǐn)?shù)據(jù)。從中觀層面上來看，按照醫(yī)院的級別，可以對各個經(jīng)辦分中心的次均支付狀況進(jìn)行管理，同時提供公示與排名，借助這樣的方式監(jiān)督不同定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理效果，對門診特殊疾病可以以認(rèn)定、結(jié)算定點醫(yī)院、病種以及費用聚集狀況等分析，對部分費用占比較多的疾病提供病種費用的分析以及排名，從而為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)強(qiáng)化監(jiān)督與落實付費方式改革等提供支持?jǐn)?shù)據(jù)。從微觀層面上，可以更好查詢到離散數(shù)據(jù)，并對同級、同類型醫(yī)院的核心指標(biāo)等提供排名數(shù)據(jù)，從而為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供管理與稽核的支持?jǐn)?shù)據(jù)。

2.2 具體應(yīng)用

大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保管理工作中的應(yīng)用系統(tǒng)框架設(shè)計如圖2所示。按照醫(yī)院綜合管理的需求，構(gòu)建醫(yī)療額度管理、醫(yī)保辦管理、醫(yī)保智能審核、醫(yī)保主動審核以及醫(yī)保知識庫管理等管理體系，并實現(xiàn)信息化的醫(yī)保合理應(yīng)用效果，醫(yī)院決策支持系統(tǒng)只需要將各種零散分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，并根據(jù)不同專業(yè)的關(guān)注點進(jìn)行區(qū)分，便可以實現(xiàn)數(shù)據(jù)的抽取、加工以及整理。與此同時，可以按照實際業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)需求實現(xiàn)自主性配置，并實現(xiàn)多種應(yīng)用程序與系統(tǒng)的接入，對歷史數(shù)據(jù)實現(xiàn)全面性分析，例如可以查詢2015年上半年與下半年的門診收入機(jī)構(gòu)、住院收入結(jié)構(gòu)，并根據(jù)經(jīng)營情況對醫(yī)保管理工作進(jìn)行優(yōu)化，從而提高醫(yī)保工作效果。

圖2 系統(tǒng)框架設(shè)計圖

對于系統(tǒng)框架設(shè)計圖而言，關(guān)鍵技術(shù)和數(shù)據(jù)處理可以成為多個數(shù)據(jù)源系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，并在不同數(shù)據(jù)源中構(gòu)建視圖，同時采用oracle工具完成數(shù)據(jù)接口，并將不同數(shù)據(jù)源系統(tǒng)以視圖導(dǎo)入的方式進(jìn)行導(dǎo)入，并借助抽取、清洗、冗余、合并等方式為最終決策系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)支持。ETL技術(shù)是接口技術(shù)的關(guān)鍵，其可以實現(xiàn)對業(yè)務(wù)生產(chǎn)系統(tǒng)當(dāng)中數(shù)據(jù)的實時性抽取，并及時匯總整合。數(shù)據(jù)庫可以完全獨立在業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫以外，同時可以有效規(guī)避數(shù)據(jù)查詢對于正常業(yè)務(wù)的影響。對于系統(tǒng)功能以及流程設(shè)計而言，在醫(yī)保管理工作中可以從醫(yī)保辦的實際需求著手，并通過院區(qū)門診的急診醫(yī)生站、住院醫(yī)生站作為接口，促使臨床的醫(yī)療工作者實時掌握醫(yī)保指標(biāo)的應(yīng)用狀況并及時作出相應(yīng)的調(diào)整?？梢杂舍t(yī)保辦在每年年初在管理系統(tǒng)當(dāng)中維護(hù)醫(yī)院的年度費用，并按照科室的業(yè)務(wù)量、年度增長與使用情況為每一個科室分發(fā)任務(wù)。臨床醫(yī)生在為患者提供處方、檢驗以及檢查等幫助時，可以按照系統(tǒng)在事先制定的規(guī)則智能化的處理項目是否合理，建議醫(yī)生進(jìn)行修改調(diào)整。在醫(yī)生站方面，可以實時化觀看本月的醫(yī)療指標(biāo)應(yīng)用狀況，每一筆費用的增加都會及時更新，對于工作調(diào)整的幫助作用突出，系統(tǒng)可以及時對超量以及不滿足醫(yī)療報銷要求的項目及時進(jìn)行提醒。另外，醫(yī)保辦也可以在醫(yī)保決策方面實現(xiàn)對醫(yī)院、科室、醫(yī)生目前和以往情況的對比評價，按照綜合性評分體系實現(xiàn)對科室工作情況的評價，同時對于分?jǐn)?shù)相對較低的科室或醫(yī)院提供重點批評指正，系統(tǒng)支持應(yīng)當(dāng)以循環(huán)下鉆為主，可以直接查詢到某一個患者、處方或者藥物是否存在抄表現(xiàn)象。應(yīng)用大數(shù)據(jù)的分析技術(shù)可以為醫(yī)保決策工作提供系統(tǒng)化的支持，這也是推動醫(yī)保管理工作高效率發(fā)展的有效措施之一。

3 結(jié)束語

綜上所述，從醫(yī)保費用的管理實際情況角度著手，根據(jù)大數(shù)據(jù)的分析功能，構(gòu)建以醫(yī)保管理高效率、高質(zhì)量、全面化的特征為目標(biāo)，顯著提升醫(yī)保管理工作的實效性，并提供查詢、評價、分析以及判斷等幫助，應(yīng)用BI層的挖掘功能實現(xiàn)多種指標(biāo)異常情況的及時判斷，同時按照政府的相關(guān)規(guī)定與要求，借助醫(yī)保管理工作的實時性調(diào)整，形成多個部門聯(lián)合參與的考核管理，從而使醫(yī)保工作更加合理，推動社會持續(xù)發(fā)展。

［1］景璽，秦靖沂.大數(shù)據(jù)在醫(yī)保管理中的應(yīng)用與發(fā)展方向［J］.中國醫(yī)療保險，2018，13（7）：244-245.

［2］夏新，劉博，王玨，等.大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用研究［J］.中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2017，12（1）：9-11.

2095－6835（2019）03－0090－02

R197.32

A

10.15913/j.cnki.kjycx.2019.03.090

〔編輯：嚴(yán)麗琴〕