倪紅林 張國強(qiáng) 張麗麗

隨著現(xiàn)代起搏器技術(shù)的不斷進(jìn)展，有些起搏器的特殊功能運(yùn)作及相關(guān)起搏模式設(shè)置可能會(huì)引起心房顫動(dòng)患者出現(xiàn)心室起搏頻率低于起搏器設(shè)置的下限起搏頻率，并非真正起搏器功能故障，即功能性心室起搏頻率延遲。本文收集了3例患者動(dòng)態(tài)心電圖相關(guān)片段信息，分析其形成原因。

1 臨床資料

例1 患者男性，80歲。臨床因“心房顫動(dòng)伴心室長間歇”植入美敦力單腔起搏器，心室下限頻率60次/min。動(dòng)態(tài)心電圖片段圖1A示：自身心搏后R3、R7心室起搏頻率 50 次 /min，其后 R4、R8心室起搏頻率60次/min。圖1B心室起搏頻率50次/min（22：37）。心電圖診斷：心房顫動(dòng)；VVI起搏心律，可見頻率滯后、睡眠頻率功能開啟，起搏器功能未見異常。

例2 患者男性，59歲。臨床因“心房顫動(dòng)伴心室長間歇”植入百多力單腔起搏器，心室下限頻率60次/min。動(dòng)態(tài)心電圖片段圖2A示：自身心搏后R2心室頻率55次/min，自身心搏R3（頻率61次/min）見心室起搏信號(hào)，其后100ms可見心室備用脈沖，R5R6間期1 320ms，R6心室起搏頻率為45次/min，R7起搏頻率60次/min。圖2B-D為幾乎連續(xù)記錄片段，可見心室起搏頻率為70次/min（除圖2B中R1、R2，其心室起搏頻率為60次/min），圖2B見5個(gè)單心室起搏脈沖，圖2C見5個(gè)間隔100ms的雙心室起搏脈沖，第2個(gè)心室脈沖為無效心室脈沖，圖2D可見部分心室脈沖失奪獲時(shí)100ms后發(fā)放備用脈沖，引起心室率的略不固定為70次/min。心電圖診斷：心房顫動(dòng)；VVI起搏心律，可見頻率滯后、室性融合波排除運(yùn)算法則、動(dòng)態(tài)奪獲控制（VCC）功能運(yùn)作，起搏器功能未見異常。

例3 患者男性，55歲。臨床因“心房顫動(dòng)伴心室長間歇”植入雙腔起搏器（心房電極植入在希氏束區(qū)域，心室電極植入在右心室心尖部），心房心室下限起搏頻率60次/min，AV間期200ms。圖3患者的動(dòng)態(tài)心電圖片段，圖3A心房起搏頻率84次/min，R5R6間期1 375ms，R6可見房室起搏信號(hào)，其AV間期80ms。圖3B心房起搏頻率60次/min，R4R5間期1 828ms，R5可見房室起搏信號(hào)，其AV間期80ms。圖3C中心房起搏頻率62次/min，R5可見房室起搏信號(hào)，其AV間期110ms。心電圖診斷：心房顫動(dòng)；DDDR與AAIR+起搏心律（希氏束起搏），可見心室起搏管理（MVP）功能、心室安全起搏（VSP）功能運(yùn)作，建議程控為DVI起搏模式。

2 討論

心房顫動(dòng)伴心室起搏頻率低于下限起搏頻率的功能不良性原因常見為：心室過感知、起搏線路故障、起搏器電源耗竭[電源耗竭時(shí)，起搏頻率和（或）磁體頻率可逐漸或突然下降，頻率下降10%以上，提示電池即將耗竭][1]。心房顫動(dòng)伴功能性心室起搏頻率延遲的常見原因包括以下幾點(diǎn)。

圖1 例1患者的心電圖

2.1 頻率滯后功能自身心搏（P波或QRS波群）至下一次起搏脈沖之間的逸搏間期長于起搏間期，包含重復(fù)頻率滯后功能（起搏器感知自身心搏后，以滯后頻率工作，并持續(xù)程控的數(shù)個(gè)心動(dòng)周期）、頻率滯后搜索功能（數(shù)次起搏之后，起搏間期自動(dòng)延長，以滯后頻率起搏程控的數(shù)個(gè)心動(dòng)周期）。例1、2患者分別單次滯后10次/min、5次/min。該功能設(shè)置目的為了減少心室起搏，減少起搏器綜合征的出現(xiàn)，鼓勵(lì)自身心搏，節(jié)約起搏器電能，缺點(diǎn)是易誤認(rèn)為是起搏器感知故障。心電圖上的鑒別要點(diǎn)在于滯后間期是恒定的，而感知障礙是不規(guī)則的。滯后頻率一般不低于下限起搏頻率10次/min，以免頻率驟降造成患者不適。

2.2 休息頻率與睡眠頻率 休息或睡眠時(shí)起搏頻率自動(dòng)下降至更低的起搏頻率（常低于下限頻率），使起搏器更接近人體正常的生理規(guī)律，并降低起搏百分比和節(jié)約電能。圣猶達(dá)起搏器具有休息頻率，美敦力、百多力起搏器具有睡眠頻率。例1患者在夜間開啟睡眠頻率。

2.3 起搏器心室融合波排除運(yùn)算法則 （1）圣猶達(dá)起搏器法則：備用安全脈沖發(fā)出后的第一個(gè)心動(dòng)周期，雙腔起搏器的AV間期較原設(shè)定值延長100ms，以鼓勵(lì)自身激動(dòng)順傳并確認(rèn)備用安全脈沖是否為融合波所致，如無融合波群，恢復(fù)原設(shè)置的AV間期；單心室按需型心臟起搏器，備用安全脈沖發(fā)放后的下一心動(dòng)周期頻率周期滯后10次/min，以避免融合波的產(chǎn)生[2]。（2）百多力起搏器法則：心室備用脈沖發(fā)出后的下一心室起搏周期，雙腔起搏器的AV間期較原設(shè)定值延長65ms，單心室按需型心臟起搏器，頻率滯后15次/min。例2患者動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)多次室性融合波群發(fā)放心室備用安全脈沖后下一次心室起搏頻率為45次/min，排除心室過感知與頻率滯后。圖2B-D可見信號(hào)檢測（心室起搏心率+10次/min、“5+5“”建立奪獲與失奪獲模板）與閾值搜索，符合百多力起搏器心室閾值自動(dòng)管理功能運(yùn)作特點(diǎn)[1]。

圖2 例2患者的心電圖

圖3 例3患者的心電圖

2.4 MVP功能 美敦力公司開發(fā)研制的一種起搏器程序，能提供功能性的AAI+起搏，同時(shí)又具有心室監(jiān)測功能，在發(fā)生暫時(shí)或永久房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)轉(zhuǎn)化為DDD起搏，最大限度地減少不必要的心室起搏，同時(shí)又保證心室安全起搏[2]。例3患者植入雙腔希氏束起搏器，動(dòng)態(tài)心電圖全程以AAIR+模式工作，偶見單次心室安全起搏（圖3C R5），考慮偶爾感知的自身心房波落在經(jīng)希氏束電極起搏的交叉感知窗，110ms后發(fā)放心室備用脈沖，考慮程控為DDDR模式與AAIR+模式。因希氏束電極放置在希氏束偏心房側(cè)，若程控模式為DDDR模式，同時(shí)開啟MVP功能（開啟AAIR+模式），因偶爾會(huì)感知到自身心房波，在AAIR+模式下感知心房波便會(huì)形成長RR間期（圖3A、3B）。與心室過感知的鑒別是長RR后規(guī)律出現(xiàn)間隔80msAV脈沖，并且此80msAV脈沖能排除非競爭性心房起搏（NCAP）及空白期心房撲動(dòng)搜索（BFS）功能運(yùn)作。因此本例屬M(fèi)VP功能運(yùn)作引起心室延遲起搏，但建議程控為DVI模式與AAIR+模式，避免偶爾感知自身心房波，心室可能出現(xiàn)長間歇。

綜上所述，心房顫動(dòng)引起功能性心室起搏頻率延遲的特殊功能設(shè)置目的為了減少右心室起搏比例，鼓勵(lì)自身心搏（例1、2、3）或?yàn)榱斯?jié)約起搏電量開啟起搏器能量輸出自動(dòng)調(diào)整功能（例2）。此外還可見于動(dòng)態(tài)心電圖檢查中進(jìn)行人工程控測試心電圖機(jī)紙速加快等情況。隨著起搏技術(shù)的不斷發(fā)展，會(huì)有更多新的功能研發(fā)，我們?cè)趯?shí)際工作中需要認(rèn)真分析、鑒別是否為特殊功能運(yùn)作及起搏模式設(shè)置，為臨床提供更多有效診療價(jià)值。