戴麗雅 陳方紅 藍(lán)文勝 賴(lài)小偉

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，也是孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡率升高的主要原因[1]，主要表現(xiàn)為高血壓、水腫和蛋白尿，若未有效控制，則會(huì)嚴(yán)重影響母嬰健康，妊娠期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為：妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮期≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白檢測(cè)陰性；少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診[1]。有研究證明，妊娠期高血壓疾病孕婦左心自身負(fù)荷條件發(fā)生明顯改變，可導(dǎo)致左心室形態(tài)和功能發(fā)生變化[2]，而超聲心動(dòng)圖可較好地評(píng)價(jià)妊娠期高血壓孕婦的左心功能。速度向量成像技術(shù)（velocity vector imaging，VVI）是一種定量分析心臟運(yùn)動(dòng)的新技術(shù)，基于二維灰階成像原理，識(shí)別并追蹤心肌中的自然聲學(xué)斑點(diǎn)，無(wú)角度依賴(lài)性，可分析心肌在各個(gè)方向上的運(yùn)動(dòng)[3]。本研究應(yīng)用VVI定量評(píng)價(jià)妊娠期高血壓孕婦左心室功能的改變，旨在為臨床尋找更佳的左心室功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，為臨床選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮⑴袛囝A(yù)后等提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年3月至2017年12月麗水市中心醫(yī)院確診的孕中晚期妊娠期高血壓疾病孕婦30例為妊娠期高血壓組,同時(shí)期正常孕中晚期無(wú)高血壓孕婦30例為正常妊娠組，既往體健，作為對(duì)照。妊娠期高血壓疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》。妊娠期高血壓組孕婦年齡22～41（28.3±2.8）歲；孕齡32～40（34.1±2.3）周。正常妊娠組孕婦年齡21～39（26.9±3.1）歲；孕齡 32～40（35.4±2.7）周。受檢者均為單胎妊娠，且無(wú)糖尿病、慢性腎病等病史。

2 結(jié)果

1.2 方法 采用Siemens Acuson SC2000超聲診斷儀，系統(tǒng)內(nèi)置VVI分析軟件，采用4V1c探頭，探頭頻率1～5MHz。囑受檢者左側(cè)臥位，平靜呼吸，連接心電圖，行常規(guī)超聲檢查測(cè)量左心房收縮末期前后徑（LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVIDs）、室間隔舒張末期厚度（IVSd）、左心室后壁舒張末期厚度（LVPWD）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。啟動(dòng)VVI模式，在心尖四腔心切面清晰顯示室間隔和左心室側(cè)壁，囑患者平靜呼吸，連續(xù)采集3個(gè)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖像。將圖像定格在左心室舒張末期，以室間隔基底段為起點(diǎn)手動(dòng)描繪左心室心內(nèi)膜邊界，并根據(jù)需要修正曲線(xiàn)輪廓。采用VVI分析軟件將自動(dòng)跟蹤分析，生成心肌各節(jié)段的應(yīng)變、應(yīng)變率及運(yùn)動(dòng)速度曲線(xiàn)。測(cè)量各節(jié)段收縮期和舒張期峰值運(yùn)動(dòng)速度（Vs、Vd）、收縮期和舒張期峰值應(yīng)變率（SRs、SRd）及收縮期峰值應(yīng)變（S）。每個(gè)參數(shù)均測(cè)量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

由表1可見(jiàn)，妊娠期高血壓組與正常妊娠組孕婦年齡、孕周及心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；妊娠期高血壓組收縮壓、舒張壓均較正常妊娠組明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

由表2可見(jiàn)，妊娠期高血壓組與正常妊娠組孕婦LVPWD、LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；妊娠期高血壓組LAD、IVSD、LVIDd均較正常妊娠組增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者左心室側(cè)壁和室間隔面速度、應(yīng)變和應(yīng)變率參數(shù)比較 見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，妊娠期高血壓組孕婦左心室側(cè)壁及室間隔左心室面S、SRs、SRd、Vs及Vd均較正常妊娠組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組左心室側(cè)壁及室間隔左心室面的Vs和Vd均由基底段向心尖段遞減，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；S、SRs和SRd在兩組的基底段、中間段和心尖段差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。心肌各節(jié)段的應(yīng)變、應(yīng)變率及運(yùn)動(dòng)速度曲線(xiàn)的典型圖例見(jiàn)圖1（見(jiàn)插頁(yè)）。

3 討論

妊娠期高血壓疾病發(fā)生于妊娠20周以后，主要病理生理改變是全身小動(dòng)脈痙攣性收縮，周?chē)⊙茏枇υ黾?，血液黏稠度增高，使得孕婦全身各主要臟器的有效灌注量減少，引起組織缺血缺氧，導(dǎo)致主要臟器功能、凝血功能及胎兒宮內(nèi)生存與發(fā)育都受到影響，重者可引起急性左心衰竭和肺水腫[4]。

表3 兩組患者左心室側(cè)壁和室間隔面速度、應(yīng)變和應(yīng)變率參數(shù)比較

本研究中，妊娠期高血壓組的LAD、IVSd、LVIDd較正常妊娠組顯著增高，分析其原因在于妊娠期高血壓疾病發(fā)生時(shí)，外周阻力增高，心臟后負(fù)荷增高，左心室構(gòu)型被迫適應(yīng)負(fù)荷而發(fā)生變化。有研究表明，左心室構(gòu)型異常會(huì)影響左心功能[5]，所以，早期并精確的定量分析妊娠期孕婦心臟的適應(yīng)性改變，可以讓臨床發(fā)現(xiàn)潛在的異常，及時(shí)給予合理有效的控制，確保母胎安全。

VVI作為一種可以定量分析心臟整體收縮、舒張功能和局部心肌運(yùn)動(dòng)的超聲新技術(shù)，是以二維灰階成像為基礎(chǔ)，利用斑點(diǎn)追蹤和超聲像素空間相干等技術(shù)，實(shí)時(shí)跟蹤心肌運(yùn)動(dòng)，得到各個(gè)方向上的室壁運(yùn)動(dòng)信息。VVI技術(shù)不依賴(lài)于超聲聲束角度和幀頻，無(wú)分析切面的局限，能定量心肌在縱向、圓周和徑向方向上的形變和速度，且測(cè)量重復(fù)性較高[6]。本文通過(guò)運(yùn)用VVI技術(shù)來(lái)定量檢測(cè)妊娠期高血壓疾病孕婦的左心室心肌運(yùn)動(dòng)速度、應(yīng)變和應(yīng)變率，進(jìn)而探討其在妊娠期高血壓疾病孕婦左心室功能改變中的應(yīng)用價(jià)值。

S和SR均代表心肌運(yùn)動(dòng)的內(nèi)在力學(xué)特征，S可以反映心肌的形變，SR則代表形變的速度[7]，不受心臟整體運(yùn)動(dòng)和鄰近心肌節(jié)段被動(dòng)牽拉的影響，能更加準(zhǔn)確的評(píng)估局部心肌形變，真正反映室壁運(yùn)動(dòng)功能[8-9]。

在本研究的VVI成像中，妊娠期高血壓組孕婦左心室側(cè)壁及室間隔左心室面心肌S、SRs、SRd、Vs及Vd均較正常妊娠組減低，提示妊娠期高血壓疾病孕婦左心收縮及舒張功能減低。但在常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查中，妊娠期高血壓組和正常妊娠組的EF值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見(jiàn)，常規(guī)超聲心動(dòng)圖并不能靈敏地檢測(cè)出妊娠期高血壓疾病孕婦左心室功能的變化。

此外，我們還發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓組和正常妊娠組孕婦的左心室側(cè)壁及室間隔左心室面Vs和Vd均由基底段向心尖段遞減，而SRs、SRd和S在各節(jié)段間則無(wú)明顯變化，分析其原因可能與心肌纖維的走行和心臟的整體移動(dòng)有關(guān)[10]。心臟的舒縮過(guò)程中，心尖部位置相對(duì)而言比較固定，長(zhǎng)軸方向上基底段心肌的運(yùn)動(dòng)幅度大于心尖部，使得心肌運(yùn)動(dòng)速度由心底向心尖逐漸減低。而應(yīng)變和應(yīng)變率在各節(jié)段間無(wú)明顯變化，則說(shuō)明左心室側(cè)壁各節(jié)段的形變能力較一致[11]。

目前，VVI技術(shù)已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于各類(lèi)心血管疾病的臨床研究中，但其也有一定的局限性[6，8]：（1）超聲圖像需要盡可能清晰的顯示心內(nèi)膜及心肌的邊界；（2）超聲探頭放置的位置不同，最后結(jié)果也會(huì)不同；（3）受試者心率勻齊才能保證數(shù)據(jù)的可靠性；（4）目前運(yùn)用VVI技術(shù)的各種研究樣本量均較小，沒(méi)有統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)。筆者相信，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，時(shí)間和空間分辨率的不斷提高，以上局限性一定會(huì)被克服。

綜上所述，VVI技術(shù)能更敏感、精確地反映妊娠期高血壓疾病孕婦左心室收縮和舒張功能的變化，為臨床判斷左心功能提供預(yù)示指標(biāo)，具有重要的臨床和社會(huì)意義。