袁曉旭 陳國(guó)雄

甲狀腺激素對(duì)心血管系統(tǒng)的作用非常多樣，冠心病與甲狀腺激素水平相關(guān)性日益受到關(guān)注，特別是血清三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）及游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyrotronine，F(xiàn)T3）與急性心肌梗死、心肌梗死后預(yù)后的相關(guān)性研究報(bào)道越來(lái)越多。但目前急性心肌梗死患者FT3與血小板相關(guān)性分析，特別是與血小板聚集功能的研究報(bào)道仍相對(duì)較少，本文分析行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的急性心肌梗死患者的FT3與血小板聚集功能的相關(guān)性，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年10月至2018年3月舟山醫(yī)院急性心肌梗死患者142例，男126例，女16例，其中非ST段抬高型心肌梗死（non-STsegment elevation myocardial infarction，NSTEMI）37 例，ST 段抬高型心肌梗死（STsegment elevation myocardial in-farction，STEMI）105例，急性心肌梗死的診斷符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ESC/AHA）標(biāo)準(zhǔn)[1]。按FT3水平分組，將FT34.1～6.9pmol/L列為正常FT3組。正常FT3組73例，其中男68例，女5例，年齡 34～83（58.85±12.14）歲。將 FT3＜4.1pmol/L 列為低FT3組。低FT3組69例，其中男58例，女11例，年齡 34～92（67.67±12.27）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤、合并感染、免疫性疾病患者；（2）有腦血管意外病病史（如既往有短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血等）；（3）難以控制的高血壓病、繼發(fā)性高血壓病史、外周血管??；（4）重度貧血及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者；（5）既往明確的甲狀腺疾病史或血液系統(tǒng)疾病史；可能引起甲狀腺激素代謝異常的疾病，如垂體瘤、垂體功能減退等；（6）近期6個(gè)月內(nèi)曾接受手術(shù)，或入院前6個(gè)月曾服用影響甲狀腺功能的藥物的治療如甲狀腺激素、胺碘酮片等。本研究符合倫理規(guī)范，患者均簽署相關(guān)倫理同意書(shū)。

1.2 研究方法 本研究采用回顧性研究方法，所有患者入院后均行急診PCI，術(shù)前均給予替格瑞洛片180mg和阿司匹林腸溶片300mg。入院完善心電圖、生化等相關(guān)檢查，急診行冠狀動(dòng)脈血管造影顯示至少有一處血管狹窄≥70%，且接受了急診介入治療。冠狀動(dòng)脈狹窄程度的判讀由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管介入醫(yī)師分析完成。收集患者入院后一般臨床資料，包括：年齡、性別、吸煙史（≥5支/d，并連續(xù)或累計(jì)吸煙＞3個(gè)月）。受試者晚餐后禁食8～10h，次日空腹抽取靜脈血并檢測(cè)血脂和血糖，均在本院中心檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)。促甲狀腺激素（TSH）、T3、FT4及FT3的檢測(cè)采用美BECKMAN-COULTER公司的DXI800型免疫分析儀和配套試劑，運(yùn)用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)。血小板聚集率采用血栓彈力圖測(cè)量二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集率，采用中國(guó)TYXN-91智能血液凝集儀檢測(cè)。血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)采用西斯美康XE2100血細(xì)胞分析儀檢測(cè)?？崭寡恰⒌兔芏戎鞍啄懝檀迹↙DL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、甘油三酯、總膽固醇等采用日本OLYMPUS AU640全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征的比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床特征的比較

由表1可見(jiàn)，低FT3組血小板聚集率均值高于正常FT3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。低FT3組年齡均值大于正常FT3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。低FT3組甘油三酯、總膽固醇、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、總T3均值低于正常FT3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。低FT3組與正常FT3組其余臨床指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 不同心肌梗死分組臨床指標(biāo)的比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，NSTEMI組、STEMI組血小板聚集率、FT3、T3比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

近年來(lái)我國(guó)急性心肌梗死的發(fā)病率不斷升高，臨床上發(fā)現(xiàn)伴有甲狀腺功能異常的急性心肌梗死患者不在少數(shù)[2]。越來(lái)越多的研究表明T3與心血管疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[3]。老年人群中隨著年齡的增長(zhǎng)T3及T4水平均有下降趨勢(shì)，這在急性心肌梗死患者中表現(xiàn)更為明顯。急性心肌梗死患者低T3時(shí)全身血管阻力升高，舒張狀態(tài)時(shí)冠狀動(dòng)脈阻力增高，冠狀動(dòng)脈灌注進(jìn)一步減少，加重心肌細(xì)胞損傷。本研究中低FT3組的年齡為（67.67±12.27）歲，顯著高于正常FT3組的（58.85±12.14）歲，低FT3在高齡患者中更常見(jiàn)。T3沒(méi)有生理活性，只有FT3能穿過(guò)血管屏障透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞發(fā)揮生理效應(yīng)。有研究表明，F(xiàn)T3直接作用于心肌細(xì)胞，可升高或降低交感神經(jīng)的興奮性[4]。

表2 不同心肌梗死分組臨床指標(biāo)的比較

在急性心肌梗死發(fā)生過(guò)程中，動(dòng)脈粥樣斑塊破潰時(shí)，血小板黏附活性隨即增高，血小板在黏附后發(fā)生聚集反應(yīng)，形成血小板血栓。另一方面心肌梗死時(shí)由于血管內(nèi)壁的損害，使血小板活化及消耗增多，血小板轉(zhuǎn)換率升高，循環(huán)血液中新生的血小板增多。血小板活化時(shí)所釋放的血栓素A2（TXA2）以及ADP通過(guò)正反饋機(jī)制，可加速、強(qiáng)化血小板的活化程度，使其聚集速度加快，形成血栓，在此過(guò)程中聚集的血小板還會(huì)激活凝血酶原，導(dǎo)致纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，增加了患者出現(xiàn)血栓的概率，從而使血小板表現(xiàn)出更強(qiáng)的聚集力和致血栓能力[5]，在急性心肌梗死患者中更容易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈慢血流、冠狀動(dòng)脈急性血栓及慢性血栓等，對(duì)患者的預(yù)后造成不良的影響。

本研究中，低FT3組和正常FT3組之間，在年齡、血小板聚集率、血小板計(jì)數(shù)、空腹血糖、T3差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者性別、高血壓、糖尿病、吸煙、空腹血糖、LDL-C、HDL-C、甘油三酯、總膽固醇、血漿纖維蛋白原、TSH、FT4水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在STEMI組和NSTEMI組比較中，兩組間FT3、T3、血小板聚集率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傮w上，越大的年齡會(huì)有較低的FT3，越低的FT3會(huì)有越高的血小板聚集率，表明在急性心肌梗死發(fā)病進(jìn)程中，血小板功能的異常及下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的紊亂。有研究表明，如果低T3綜合征是一種“功能性”中樞性甲狀腺功能減低，那么在某些嚴(yán)重患者中激素替代治療是合適的[6]。亞臨床甲狀腺功能減退進(jìn)行激素替代治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益已爭(zhēng)論多年，經(jīng)治療有一部分患者阻止了病程進(jìn)一步進(jìn)展，癥狀得到了改善，一小部分減少了心血管事件的發(fā)生[7]。

綜上所述，急性心肌梗死患者中低FT3在急性心肌梗死高齡患者中多見(jiàn)，F(xiàn)T3與血小板聚集率有良好的相關(guān)性，在低FT3的急性心肌梗死患者中表現(xiàn)出高血小板聚集率。本研究系回顧性病例對(duì)照研究，樣本量小，且為非多中心，設(shè)計(jì)缺陷在所難免，可能導(dǎo)致結(jié)果分析不夠全面，尚需要多中心大規(guī)模多樣本量的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究。