李瑞玲，張 明，高利民*

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)門(mén)診部，上海 201203；2.上海市浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心中醫(yī)科，上海 200124）

張明主任系上海市基層名老中醫(yī)專家，主任醫(yī)師，現(xiàn)任上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員，上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)委員，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)精神衛(wèi)生專業(yè)委員會(huì)（第五屆）副主任委員，上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)委員會(huì)精神康復(fù)專業(yè)委員會(huì)委員。在治療腫瘤方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，提出了中醫(yī)臨證“辨病、辨證、辨體質(zhì)”相結(jié)合的學(xué)術(shù)思想，將中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、辨證論治與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病概念相結(jié)合，探討中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的臨床治療原則。提出癌癥屬“本虛標(biāo)實(shí)”之病，以氣陰不足為本，以痰、熱、瘀、毒為標(biāo)，在大腸癌治療的過(guò)程中主張六腑以通為用，清熱利濕為主，健脾貫穿始終，兼以利膽的原則。在臨床診治中，張明主任強(qiáng)調(diào)中醫(yī)整體思想，重視“天人相應(yīng)”，四季病邪不同，祛風(fēng)、除濕、潤(rùn)燥、散寒分而治之；四時(shí)臟腑功用不同，疏肝、健脾、潤(rùn)肺、補(bǔ)腎應(yīng)時(shí)而用。針對(duì)腫瘤疾病對(duì)患者的心理影響比較大，重視心理疏導(dǎo)，傾聽(tīng)患者表達(dá)，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)，順應(yīng)變故，激發(fā)其抵抗病魔和改善生活質(zhì)量的信心與動(dòng)力。筆者有幸跟師隨診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將張明主任治療大腸癌的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

大腸癌，包括結(jié)腸癌和直腸癌，常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤。病位在大腸，屬六腑之病。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”。大腸傳化物之關(guān)鍵在于氣的通暢。一是依賴于脾胃之氣的充足；二是依賴氣機(jī)的順暢。大腸癌在中醫(yī)古籍中多歸屬于“積聚”“便血”“腸覃”“鎖肛痔”“腸癖”“臟毒”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)靈樞·刺節(jié)真邪篇》：“……有所結(jié)，氣歸之，衛(wèi)氣留之，不得反，津液久留，合而為腸溜”。清祁坤首先提出“鎖肛痔”這一病名，《外科大成·論痔漏·二十四痔》曰：“鎖肛痔，肛門(mén)內(nèi)外如竹節(jié)鎖緊，形如海蟄，里急后重，便糞細(xì)而帶扁，時(shí)時(shí)流臭水，此無(wú)治法”?！兜は姆ā罚骸芭K毒者，蘊(yùn)積毒久而始見(jiàn)”?！夺t(yī)宗金鑒》：“發(fā)于內(nèi)者，兼陰虛濕熱下注肛門(mén)，內(nèi)結(jié)蘊(yùn)腫，刺痛如錐”。強(qiáng)調(diào)大腸癌發(fā)病與外邪侵襲及正氣內(nèi)虛密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大腸癌的產(chǎn)生，一是內(nèi)因，多為正氣不足，外邪內(nèi)侵所致；二是外因，多為毒邪損傷腸絡(luò)，痰瘀凝聚腸道所致[1]。 張明主任從中醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，經(jīng)多年臨床驗(yàn)證，認(rèn)為本病患者多為素體虛弱，脾腎不足，復(fù)因飲食不節(jié)或誤食不潔之物，或憂思抑郁，久瀉久痢，或感受外邪等因素，致使?jié)駸崽N(yùn)結(jié)，下注侵淫腸道，引起局部氣血運(yùn)行不暢，濕毒瘀滯凝結(jié)而成腫瘤。濕熱、火毒、瘀滯屬病之標(biāo)，脾虛、腎虧、正氣不足是本病之本，二者互為因果，由虛而致積，因積而益虛，久則積漸大而體更虛，治療難以速效，久則神離氣脫。脾胃虛弱、陰津耗傷、腸絡(luò)瘀阻、毒邪內(nèi)蘊(yùn)是大腸癌前病變的病機(jī)。張明主任主張大腸病變，多濕熱或津虧?；驓鈾C(jī)阻滯，或血絡(luò)損傷。大腸津液不足，多見(jiàn)于年老或血虛，或熱病后期津液虧耗所致。大腸癌的中醫(yī)藥治療患者中以疾病的中晚期多見(jiàn)，多以氣血瘀阻，濕熱結(jié)聚，熱毒內(nèi)盛，正氣不足的癥狀明顯。

2 辨證論治

中醫(yī)藥治療腫瘤已有悠久的歷史，其在防治腫瘤方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2-4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于大腸癌的治療主要采用手術(shù)、放療、化療和免疫治療，并發(fā)癥多，毒副作用明顯。從中醫(yī)藥角度尋求增效減毒的方法和藥物用以配合治療引起了眾多學(xué)者的關(guān)注，顯示出一定的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)中藥治療大腸癌，通過(guò)扶正祛邪，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，緩解甚至消除臨床癥狀，改善放化療出現(xiàn)的副作用，對(duì)延長(zhǎng)患者壽命、減輕痛苦有著良好的作用，是常用的輔助治療方法。

由于大腸癌發(fā)病部位、病程階段的不同，其臨床表現(xiàn)各異，故辨證分型標(biāo)準(zhǔn)不一。大腸癌多病位在大腸，累及脾胃，肝腎多臟，病理因素多為氣滯、濕熱、血瘀、癌毒，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)之證，表明了大腸癌發(fā)病的規(guī)律。大腸癌的辨證特點(diǎn)是根據(jù)2012年《腫瘤中醫(yī)診療指南-大腸癌》，大腸癌的證候分，二實(shí)四虛，即脾虛氣滯證，濕熱蘊(yùn)結(jié)證，脾腎陽(yáng)虛證，瘀毒內(nèi)阻證，肝腎陰虛證，氣血兩虛證[5]。

張明主任認(rèn)為，脾胃虛弱、陰津耗傷、腸絡(luò)瘀阻、毒邪內(nèi)蘊(yùn)是大腸癌前病變的病機(jī)；而大腸癌的辨病特征多以濕熱瘀毒為主，雖病在大腸，但與脾胃腎的虛弱有關(guān)，為邪實(shí)正虛之病。張明主任主張六腑以通為用，清熱利濕為主，健脾貫穿始終，兼以利膽的原則。腑氣通暢是大腸癌治療中的關(guān)鍵所在。影響大腸腑氣通暢的原因有氣滯、血瘀、濕熱和癌毒等因素。其中氣滯，由脾氣虛弱，腎氣不足，推動(dòng)乏力所致。治療中，健脾益氣補(bǔ)腎，腫瘤的治療以扶正為主。其目的在于疏通腑氣。現(xiàn)將診療經(jīng)驗(yàn)辨證分型。

2.1 扶正補(bǔ)虛，疏肝理氣 在大腸癌患者中，無(wú)論是濕熱蘊(yùn)結(jié)還是氣血兩虛的證候?qū)傩?，均可虛?shí)同見(jiàn)，尤以虛為主。從中醫(yī)正邪虛實(shí)的傳統(tǒng)理論來(lái)看，很多研究佐證了大腸癌“邪氣所湊，其氣必虛”的中醫(yī)發(fā)病學(xué)說(shuō)。因此，“虛證”在大腸癌患者中尤其明顯，以扶正補(bǔ)虛為基本治療法則，兼以疏肝理氣。張明主任認(rèn)為，癌癥的發(fā)病，往往與機(jī)體免疫功能的下降，正氣虛弱相關(guān)，也是中醫(yī)“正氣存內(nèi)，邪不可干”的道理。同時(shí)調(diào)理氣機(jī)，勿忘調(diào)理肝脾，補(bǔ)虛的同時(shí)兼以疏肝理氣。

扶正補(bǔ)虛，臨證常用生黃芪，但影響用藥中的還有一個(gè)關(guān)鍵的要素就是炮制方法和劑量[6]，是影響臨床療效的重要因素。黃芪劑量一般在15 g 左右，張明主任認(rèn)為，氣血不能速生必須慢慢恢復(fù)，而且腫瘤病人體質(zhì)虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜，為避免“氣有余便是火”，故臨證用藥多在15 g 左右。疏肝理氣多用香附、郁金。

2.2 健脾益氣，清熱化濕 大腸癌患者多以脾虛為主，濕熱證是大腸癌的重要臨床證型，說(shuō)明在大腸癌患者中，脾虛為其本，濕熱為其標(biāo)，因此，健脾益氣、清熱化濕應(yīng)為大腸癌最常見(jiàn)治法。氣滯、血瘀、熱毒、濕聚等邪屬病之標(biāo)，脾虛、腎虧等正氣不足乃病之本，二者互為因果，常常由虛而致積，因積而益虛，形成惡性循環(huán)。亦有學(xué)者認(rèn)為，脾虛是大腸癌的主要病機(jī)。臨證多用白術(shù)、茯苓、厚樸、梔子、牡丹皮健脾益氣，清熱化濕。

2.3 活血化瘀，解毒抗癌 隨著病情的發(fā)展加重和邪毒傷正，日久氣血停滯而致血瘀，甚則傷及脾腎陽(yáng)氣。張明主任認(rèn)為，腫瘤病人首先抵抗力下降，體質(zhì)虛弱的特點(diǎn)。同時(shí)腫瘤也是慢性病，久病必瘀，因此濕毒瘀阻是大腸癌的主要病機(jī)。治療以當(dāng)歸補(bǔ)血、活血為首選。兼用三棱、莪術(shù)破血祛瘀，行氣止痛?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，有些活血化瘀藥物與扶正補(bǔ)益藥物一起使用具有抗腫瘤的作用[7]。腫瘤病人病程少則1、2年，多則5年、10年，久病必瘀，而且從舌質(zhì)、脈象判斷，確實(shí)很多慢性腫瘤病人有血瘀癥狀伴隨。臨床還常用白花蛇舌草、半枝蓮、金錢(qián)草等解毒抗癌，臨床研究已表明，清熱解毒藥具有提高機(jī)體免疫力及清除熱毒等功效。

3 病案舉例

倪某，女，63 歲。2015年9月因“反復(fù)腹瀉，大便帶血”于腫瘤醫(yī)院就診，診斷為乙狀結(jié)腸占位性病變，行腹腔鏡下根治術(shù)。術(shù)后病理顯示：浸潤(rùn)潰瘍性腸癌，中分化，侵及腸壁及漿膜層。術(shù)后未行放化療。2016年1月10日為求中醫(yī)藥治療就診于張明主任門(mén)診，刻下癥見(jiàn)：頭暈，腹脹，乏力，動(dòng)則氣急，腿腳酸軟，大便干結(jié)，一日一行，納可；舌淡苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。中醫(yī)診斷：積聚；西醫(yī)診斷：結(jié)腸惡性腫瘤。辨證：瘀毒蘊(yùn)結(jié)，肝郁脾虛。治則：涼血解毒，疏肝健脾。處方：生黃芪15 g，當(dāng)歸15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，厚樸10 g，梔子10 g，牡丹皮10 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，金錢(qián)草15 g，制香附15 g，郁金15 g，生地黃30 g，炒枳實(shí)10 g，炒谷、麥芽各15 g，天花粉10 g，黃連3 g，黃芩10 g，瓜蔞15 g，7 劑。水煎服，1 劑/d。1月17日2 診，服藥后，患者頭暈，腹脹較前緩解，胃納可，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈細(xì)。上方去制香附、木香、天花粉，加馬齒莧30 g，仙靈脾10 g，枸杞子15 g，14 劑。1月31日3 診，患者服藥后，諸癥好轉(zhuǎn)，納可，大便一日二行，成形。舌淡苔薄白，脈細(xì)。原方去仙靈脾、黃連，加知母9 g，黃柏9 g，仙茅15 g，14 劑?；颊邚某踉\至今，一直門(mén)診中藥調(diào)理中，基本情況穩(wěn)定。

按：腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤。許多學(xué)者從清熱解毒、補(bǔ)腎健脾、補(bǔ)氣養(yǎng)血、化痰散結(jié)、活血通絡(luò)等方面對(duì)腸癌的治療進(jìn)行研究，并受到廣泛關(guān)注[8-10]。毒分內(nèi)外，外毒指六淫邪氣襲體或外邪內(nèi)停轉(zhuǎn)化成毒；內(nèi)毒指臟腑功能紊亂，氣血失司，陰陽(yáng)失調(diào)，造成偏勝或偏衰而生毒。不良的飲食習(xí)慣能損傷脾胃，運(yùn)化失司，濕熱內(nèi)生，熱毒蘊(yùn)結(jié)，火熱注于肛門(mén)，毒結(jié)日久不化，蘊(yùn)結(jié)為腫塊?！盁岫尽碧N(yùn)結(jié)于結(jié)腸內(nèi)是結(jié)腸癌發(fā)病的重要原因之一， 其常與痰、瘀等因素一起加劇腫瘤的發(fā)生發(fā)展。腸癌術(shù)后患者，多呈現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，治療講究攻與補(bǔ)的平衡，補(bǔ)不留毒，攻不破正。久病易毒蘊(yùn)化熱，又易濕熱互搏，久而入絡(luò)，瘀毒蘊(yùn)結(jié)于里。治宜“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，濕熱宜清，不留腸道，入絡(luò)搜邪，血藥從之。該患者治療以積聚辨病立法。患者就診早期癥見(jiàn)乏力，動(dòng)則氣急，腿腳酸軟，苔薄脈無(wú)力，以“虛”論治。頭暈，腹脹，治氣為先。依證施治：補(bǔ)中益氣，疏肝理氣，配伍清熱解毒，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之品?；颊呓Y(jié)腸癌術(shù)后，病位在腸，牽連肝脾，遂擬清其瘀毒為標(biāo)，配伍疏肝健脾養(yǎng)血，并佐以活血化瘀。方用白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒；黃芪、當(dāng)歸、茯苓補(bǔ)益脾腎；枳實(shí)、瓜簍潤(rùn)腸通便，諸藥合用；瘀毒盡去，益氣養(yǎng)血和補(bǔ)益肝腎，隨癥加減治療近2年，患者病情穩(wěn)定。