王 鄭，趙智強(qiáng)

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，南京 210029）

慢性胃炎是常見(jiàn)病，而慢性萎縮性胃炎其病變已經(jīng)擴(kuò)展至腺體深部，腺體破壞，數(shù)量減少，固有層纖維化，黏膜變薄，肌層變厚，且大多伴有腸上皮化生和（或）異型增生，后者即通常所說(shuō)的胃癌前病變[1]，西醫(yī)治療目前缺乏特效藥[2]。趙智強(qiáng)教授師從國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授，臨證30 余年，在中醫(yī)辨治慢性萎縮性胃炎方面見(jiàn)解獨(dú)到，復(fù)法大方，加減進(jìn)退，屢獲良效。筆者有幸跟師出診，特將趙教授臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 外邪侵襲 外感六淫邪氣，內(nèi)克脾胃，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，氣機(jī)不利，發(fā)為本病?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩疲骸拔改c為市，無(wú)物不受，無(wú)物不入，風(fēng)寒暑濕燥氣偏勝，亦能傷脾損胃”[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染是慢性胃炎的主要病因。我國(guó)慢性萎縮性胃炎患者中Hp 感染率高達(dá)53%[4]。

1.2 飲食不節(jié) 胃為水谷之海，受納腐熟水谷?；颊呤仁成洌嬀茻o(wú)度，偏食辛辣，饑飽無(wú)常，均可導(dǎo)致脾胃功能受損，氣機(jī)壅滯，升降失司，形成痞滿?！端貑?wèn)·痹論》指出：“飲食自倍，腸胃乃傷”[5]?！夺t(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》說(shuō)：“致病之由，多由縱恣口腹，喜歡辛酸，恣飲熱酒煎僳煿，復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深……故胃脘疼痛”[6]。表明飲食不節(jié)與本病關(guān)系密切。楊雪芹[7]研究發(fā)現(xiàn)，慢性萎縮性胃炎與長(zhǎng)期食用刺激性濃茶、抽煙等不良生活習(xí)慣密切相關(guān)。

1.3 情志失調(diào) 長(zhǎng)期抑郁惱怒，情志不遂，肝失疏泄，乘犯脾胃，脾胃升降失常，或憂思傷脾，脾氣虧虛，失于健運(yùn)，胃氣不暢而至萎。正如劉河間《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》所載：“脾不能行氣于肺胃，結(jié)而不散則為痞”[8]。胡婷[9]研究發(fā)現(xiàn)，腦力勞動(dòng)者、工作壓力大、人際關(guān)系緊張者更易發(fā)為本病。

1.4 稟賦不足 患者先天稟賦不足，脾胃虛弱，運(yùn)化失職，升降失司，清氣不升，濁陰不降，中焦氣機(jī)不利，水濕停滯，氣血生化乏源，胃體失于濡養(yǎng)而發(fā)為本病。黃妙珍[10]發(fā)現(xiàn)，慢性萎縮性胃炎患者存在基因失調(diào)及細(xì)胞凋亡異常。

2 病機(jī)變遷

2.1 脾胃虛弱為發(fā)病之本 脾胃為后天之本，氣血生化之源，慢性萎縮性胃炎病位在脾胃，脾胃虛弱為發(fā)病之本， 李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中也表明“百病皆由脾胃衰而生也”[3]，正氣存內(nèi)，邪不可干，若邪氣亢盛，正氣不足，則邪留于胃，發(fā)為本病。趙師認(rèn)為，在慢性萎縮性胃炎初期，多因胃氣不足，不能正常受納腐熟水谷，脾氣虧虛無(wú)以化谷食，而致氣血化生乏源，外不能充盈肌膚，內(nèi)不能營(yíng)養(yǎng)臟腑，故臨床常見(jiàn)面色萎黃亦或蒼白，頭暈乏力，納谷欠佳，大便溏薄，舌淡邊有齒痕等一系列脾胃虛弱之象。

2.2 氣機(jī)阻滯為致病之標(biāo) 脾胃居于中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，一臟一腑，互為表里，脾主升清，胃主降濁，脾氣上升有助于胃氣的通降，胃氣的通降亦有助于脾氣的上升，趙師認(rèn)為，在慢性萎縮性胃炎的病程中，常由于脾胃虛弱遷延以致中焦氣機(jī)不利、升降失常導(dǎo)致氣機(jī)阻滯而生“痞滿” “腹痛” “嘈雜”“嘔吐”等證?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“清氣在下，則生飧瀉，濁氣在上，則生 脹”[5]。

2.3 痰瘀搏結(jié)為久病之源 胃為陽(yáng)明多氣多血之腑，脾胃虧虛則無(wú)力運(yùn)化水濕，水濕內(nèi)生，凝聚生痰。氣為血之帥，氣機(jī)阻滯，血行不暢故發(fā)而為瘀，趙師認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎后期往往痰瘀搏結(jié)，留滯胃腑，最終導(dǎo)致本病遷延難愈。葉天士《臨證指南醫(yī)案》示：“久有胃痛，更加勞力，致絡(luò)中血瘀，經(jīng)氣逆，其患總在絡(luò)脈中痹窒耳”[11]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎由局部微循環(huán)障礙而胃黏膜充血、水腫、糜爛以致萎縮，從胃鏡中也可觀察到胃黏膜萎縮、陳舊性出血斑等[12]。

3 辨證論治

3.1 辛開(kāi)苦降、寒溫并用 心下脹滿阻塞，納呆，脘部灼熱，局部畏寒喜溫，口干亦或嘔吐酸水，腸鳴下利，舌質(zhì)淡，苔白罩黃，亦或邊尖露紅，脈細(xì)弦。則辨為脾寒胃熱，寒熱錯(cuò)雜。治當(dāng)清熱散寒，和胃消痞。方選半夏瀉心湯加減。然臨證之時(shí)又當(dāng)根據(jù)具體癥狀表現(xiàn)，辨別寒熱的輕重相應(yīng)施治。若寒熱相等者宜苦辛平衡，熱重于寒，則以苦降為主，少佐辛通。故加梔子、蒲公英，調(diào)整生姜、黃連用量；寒重于熱者，治當(dāng)以辛通為主，少佐苦降。故加肉桂、附子，去半夏。

脘脅疼痛，心下痞滿，干嘔惡心，吐酸嘈雜，心煩意亂，口干口苦，舌苔薄黃，質(zhì)紅，脈弦或數(shù)。則辨為肝胃不和，氣滯火郁。在清瀉胃熱的基礎(chǔ)上配合辛味藥升散郁火。方選左金丸、梔子干姜湯加減。梔子合干姜清瀉郁火，佐以發(fā)散，黃連合吳茱萸清肝利膽，炙烏賊骨合白殘花和中健胃，制酸止痛，若疼痛較劇且偏上者可酌加延胡索行氣止痛，偏中下者，可加制丹參、九香蟲(chóng)活血止痛。

脘部疼痛、惡心、口苦而黏，大便溏或秘，渴不多飲，舌邊尖紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。則辨為濕熱中阻，氣機(jī)不利。治當(dāng)清熱化痰，瀉熱開(kāi)痞。方選連樸飲加減，以黃連、黃芩清瀉胃熱，厚樸、蒼術(shù)燥脾祛濕。夾有積滯，可酌加大黃、枳實(shí)；感受時(shí)邪，兼有身熱不揚(yáng)，亦可配伍淡豆豉、梔子，兩藥開(kāi)瀉相合，以解郁熱。

3.2 治分虛實(shí)，攻補(bǔ)兼施 脘腹悶堵，空腹為患，少食則安，多食則滯，忌食生冷，面色少華，大便偏稀，舌體淡胖，邊有齒痕，則辨為脾胃虧虛，中焦不利。治當(dāng)運(yùn)脾健胃，理氣和中。藥如炒白術(shù)、炒薏苡仁、茯苓、陳皮、黨參、炒懷山藥等；若口中黏膩，苔膩脈滑，則為氣不化濕，可加蒼術(shù)、厚樸、佩蘭行氣化濕。若胃寒喜暖，得溫痛減，得寒則重，泛吐清水，舌體淡胖，脈沉遲，則為氣虛及陽(yáng)，可加淡附片、干姜溫補(bǔ)陽(yáng)氣。若脘腹痞悶，饑不欲食，口燥咽干，面白形瘦，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，則辨為氣郁化火，胃陰虧耗，治當(dāng)甘寒滋潤(rùn)，酸甘化陰。故當(dāng)配伍南北沙參、麥冬、石斛并適當(dāng)加入佛手、香櫞、梅花等理氣而不傷陰之品。

3.3 中西并重、預(yù)防癌變 趙師在臨床工作中治療本病常把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的影像、胃腸鏡、病理學(xué)等檢驗(yàn)資料當(dāng)作是中醫(yī)望診的延伸，以加強(qiáng)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的準(zhǔn)確性及預(yù)測(cè)性。如胃鏡下表現(xiàn)為糜爛時(shí)，常加仙鶴草、白及化瘀生??；表現(xiàn)為出血時(shí)加茜根炭、側(cè)柏葉涼血止血；若有幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性者，常加入蒲公英、百合等以清熱解毒，以針對(duì)幽門(mén)螺桿菌治療。病理示：腺體息肉增生伴腸上皮化生或上皮內(nèi)瘤樣變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其常常與胃癌相關(guān)，須引起高度重視，對(duì)于這種情況趙老師多從“癌毒”論治，《諸病源候論·蠱毒病諸侯》示：“故毒熱氣滲溢經(jīng)，侵溢臟腑，而生諸病也”[13]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，一些抗腫瘤的中藥能夠有效截?cái)嗌踔聊孓D(zhuǎn)其病理改變，如白花蛇舌草對(duì)腫瘤細(xì)胞具有較強(qiáng)的抑制作用，同時(shí)能夠改善萎縮性胃炎的胃鏡及病理狀態(tài)[14]。故臨證時(shí)常根據(jù)病情選擇具有抗癌解毒的中藥，痰瘀毒邪重者，可伍用牡蠣、海藻、炙僵蠶、炙鱉甲、山慈菇、土鱉蟲(chóng)等；氣機(jī)壅滯者，可伍用三棱、莪術(shù)、青皮、八月札、石打穿等；濕濁蘊(yùn)結(jié)者可伍用白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓、石上柏、漏蘆等。

4 病案舉例

吳某，女，37 歲，南京市某公司職員，2017年6月6日初診。患者主訴：脘部窒悶，情緒急躁，納少，泛惡，大便偏稀，苔薄，舌質(zhì)淡紅，脈濡。胃鏡及病理報(bào)告示：慢性萎縮性胃炎伴腸化，腺上皮輕度異型。辨證：脾氣虛弱，肝木乘侮，痰瘀中阻。治法：健脾緩肝，行氣和胃，化痰散結(jié)。處方：香附10 g，郁金10 g，白芍12 g，炒白術(shù)12 g，陳皮12 g，砂仁6 g，白花蛇舌草15 g，八月札15 g，山慈菇15 g，漏蘆12 g，拔葜10 g，炙僵蠶10 g。21 劑，日1 劑，水煎服，早晚溫服。后以該方為主加減治療3月余，近日復(fù)查胃鏡未見(jiàn)明顯異常，繼續(xù)原方鞏固治療。

按：本案患者脘部窒悶，納少，大便偏稀，故可辨為脾虛不運(yùn)，氣機(jī)阻滯。肝木橫逆犯胃，胃失和降，則性情急躁，泛惡。輔助檢查示：“腸化”“腺上皮輕度異型”屬于癌前病變，可擬診為“癌毒”，為痰瘀搏結(jié)之象。病機(jī)則為脾氣虛弱，肝木乘侮，痰瘀中阻。治療目的一則改善癥狀，二則消除胃鏡病理所見(jiàn)，以療癌變。故而疏肝健脾以復(fù)其虛，化痰散結(jié)以攻其邪。初診方以香附、郁金、白芍疏肝緩肝，白術(shù)、陳皮、砂仁健脾和胃，白花蛇舌草、八月札、山慈菇、漏蘆、拔葜、炙僵蠶化痰祛瘀，散結(jié)消腫解毒?；颊哂盟?月有余，復(fù)查胃腸未見(jiàn)明顯異常，癥狀明顯改善。繼續(xù)以原方鞏固治療，以防復(fù)發(fā)，并糾正患者不良生活飲食習(xí)慣，少食辛辣刺激食物，勞逸結(jié)合，保持心情舒暢。