趙永法，周亞濱，孫 靜，楊建飛，曲 苗

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學研究生院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院心血管科，哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，哈爾濱 150040）

胸痹是以胸膺部位憋悶疼痛甚則胸痛如絞，胸痛徹背引臂為主要癥狀的疾病。胸痹病名首見于《金匱要略》，后世醫(yī)家多有記載，如：厥心痛、真心痛、卒心痛、胸痛等。根據(jù)其癥狀描述，現(xiàn)代醫(yī)學中冠心病心絞痛、高血壓性心臟病、心肌病等可參照本病辨證施治。本病多發(fā)于年老體虛患者，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》：“邪在心則病心痛”及“邪客于脈則氣不通，故卒然而痛”的記載，本病病位在心脈，且與肝脾肺腎密切相關：肝主疏泄，條暢氣機，氣行則血行，氣滯則血瘀。脾主運化水濕，脾失健運則為“生痰之源”。肺為相傅主治節(jié)，宗氣“貫心脈以行氣血”之功全賴肺氣充盛。腎為水火之臟，納元陽以溫煦周身，陽臟失于溫煦則發(fā)心痛。病機可分為虛實兩端，痰濁瘀血阻滯心脈導致心脈不暢為實；氣虛陽微鼓動無力為虛。周教授根據(jù)多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，臨證時瘀血及痰濁是本病最常見的致病因素，正氣虧虛是本病的發(fā)病之本?，F(xiàn)詳述如下。

1 治法

周教授根據(jù)本病急性期以標實為主，緩解期以本虛為主的特點，急性期以祛邪為主，針對標實，靈活運用多種活血、化痰，治法以活血化瘀，滌痰通脈；緩解期以補虛扶正為主，根據(jù)臟腑理論及正氣盛衰，分別采用益氣、溫陽，滋陰、養(yǎng)血等治法，兼顧五臟之不足，糾正臟腑之偏衰。

1.1 從瘀論治 吾師認為，導致胸痹心痛發(fā)生的諸多病因中，瘀血阻滯心脈是本病發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。《臨證指南醫(yī)案》載“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡”，心脈瘀阻的形成是長期復雜的過程，導致血脈瘀阻的病因亦復雜多樣[1]，例如氣滯、痰濁、寒凝以及氣虛等，臨床常見氣滯血瘀證、痰瘀互阻證、寒凝心脈證、氣虛血瘀證等，在臨證時亦根據(jù)兼夾證候不同，分別采用行氣化瘀、化痰逐瘀、溫經(jīng)通脈、益氣通脈等治法，同時，導師根據(jù)吳鞠通：“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破”理論，善于運用水蛭（粉）、土鱉蟲、蜈蚣、地龍等搜風逐瘀通絡之品。對于絡脈空虛證，周師提出“大凡絡虛諸證，以補為通最宜”，臨床多運用以補為通、先補后攻或攻補兼施諸法，以免正虛不耐攻伐或補益反助留邪。根據(jù)“氣為血之帥，氣行則血行”理論基礎，氣滯血瘀者當活血化瘀與理氣行氣并用，辨證運用行氣活血并舉之藥，如川芎、香附、郁金、五靈脂、延胡索、枳殼、蒲黃等。依據(jù)“血為氣之守，氣得之而靜謐”理論，益氣與養(yǎng)血藥物并用，例如黃芪、黨參與當歸、芍藥同用。據(jù)《靈樞》載“寒邪客于經(jīng)絡之中則血泣，血泣則不通”理論，寒凝血瘀者多用溫經(jīng)通脈之桂枝、散寒通陽之薤白、溫肺滌飲之細辛。

1.2 從痰論治 痰濁是痹阻心脈的另一病理產(chǎn)物，由于生活水平提高及飲食結(jié)構(gòu)改變，今人多貪杯嗜飲，嗜食肥甘，肥胖已成為威脅人類健康的主要原因之一[2]，肥人多痰濕，脾喜燥惡濕，因痰濁性黏滯，留踞胸中，阻遏心陽，困阻脾胃，健運失司，并且痰濁與血瘀相互影響[3]，惡性循環(huán)，導致痰瘀互阻。臨證時桃仁、丹參、紅花等活血藥與瓜蔞、膽南星、竹茹、半夏、石菖蒲等豁痰散結(jié)藥同用，痰瘀并治，收效良好。同時，周師根據(jù)“治濕不理脾胃，非其治也”理論，治療痰濁時強調(diào)健運脾胃，靈活運用香砂六君子湯、滌痰湯、三仁湯、黃連溫膽湯等祛濕化痰方藥，同時根據(jù)“清氣得升則濁陰自降”理論，聯(lián)合升麻、柴胡、桔梗等益氣升清藥，使脾氣健運，清氣得升，痰濁自化。

1.3 從虛論治 根據(jù)《玉機微義·心痛》[4]“病久氣血虛損及素勞作羸弱之人患心痛者，皆虛痛也”的記載，周教授依據(jù)多年臨證經(jīng)驗認為“胸痹之本虛并非獨心臟之虛，乃五臟之虛，且重在腎虛，培本扶正以補腎為主；非獨心氣、心陽之虛，亦有心神不寧之患”。因胸痹心痛多發(fā)于中老年人[5]，“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……精少，腎臟衰”，此時人體腎氣漸少，心為陽中之陽，胸痹心痛病的發(fā)生與腎氣衰少、元陽虧虛有密切聯(lián)系。年老腎衰，元陽不振，陽臟失去溫煦之源則無力行血推動；對于年老體衰患者，在疾病緩解期可應用補陽還五湯、當歸補血湯以求氣血并補。溫壯腎陽多用補骨脂、淫羊藿、仙茅、杜仲、桑寄生，滋腎陰多用何首烏、女貞子、旱蓮草等藥物。同時，心為五臟六腑之大主，有“主血脈”和“主神志”的功能。養(yǎng)心安神亦是從虛論治的一部分，《證治準繩》載：“夫心統(tǒng)性情，始由怵惕思慮則傷神，神傷，臟乃應而心虛矣”[6]。心氣虧虛患者常伴有短氣、失眠、善太息、膽怯易驚等心神失養(yǎng)癥狀，臨診中必當詳盡病史，精準辨證，治療當藥物治療與心理治療并施，臨證時多應用柏子仁、酸棗仁、遠志、合歡皮、夜交藤等養(yǎng)心安神之品，心神安寧在本病治療中有重要意義。

2 病案舉例

患某，男，64 歲，勞累后發(fā)作左側(cè)胸前區(qū)疼痛、憋悶，活動后氣短，不勝勞累，被迫停止負重，精神不佳，睡眠差，周身乏力，納差，素腹脹，大便偏干，小便如常，舌紫暗，苔薄，脈細澀。診斷為胸痹，辨證為心脾氣虛，痰瘀互阻。治療當通心脈，化痰濁，益心氣，補脾氣。方藥組成：黃芪30 g，黨參15 g，白術15 g，茯苓15 g，川芎15 g，木香10 g，陽春砂10 g，法半夏10 g，全瓜蔞10 g，厚樸10 g，丹參15 g，桃仁10 g，郁金10 g，酒大黃5 g，炙甘草10 g，7 劑，1 劑/d，水煎300 mL，早晚溫服。2 診：患者胸悶痛緩解，飲食改善，腹脹緩解，活動后仍乏力，睡眠改善不明顯。舌暗，苔白，脈細弦。調(diào)整處方：上方加生曬參20 g，遠志15 g，合歡皮10 g，酸棗仁10 g，夜交藤10 g，10 劑，水煎服。3 診：心前區(qū)疼痛、憋悶感已愈，服藥期間無心絞痛發(fā)作，乏力好轉(zhuǎn)，可進行日?；顒印Ｕ{(diào)整處方，改作水丸，長期口服。方藥組成：黃芪20 g，西洋參15 g，茯苓10 g，蒼術10 g，瓜蔞15 g，厚樸10 g，桑寄生15 g，杜仲10 g，牛膝10 g，丹參15 g，三七粉8 g，柏子仁10 g。7 劑，1 劑/d，早晚飯后溫服。

按：患者首診表現(xiàn)為虛實夾雜之象，本虛標實以本虛為主，疾病初起，邪實尚未嚴重，當扶正與祛邪兼顧,以扶正為主，防止邪實形成蔓延之勢。方中重用黃芪益心氣，香砂六君子湯合法半夏、瓜蔞運脾氣，消痰濁，扶正氣。川芎、丹參、桃仁、郁金、酒大黃活血化瘀預防痰瘀交阻之弊，同時大黃可通導大便。瓜蔞、厚樸行氣除脹滿。2 診時患者痰瘀互阻征象緩解，心脾氣虛征象尚存，當益氣扶正，故加用生曬參，同時加用夜交藤、遠志寧神益智，合歡皮解郁安神，酸棗仁養(yǎng)心益肝、安神以改善睡眠。3 診時患者病情好轉(zhuǎn)，根據(jù)急則治其標，緩則治其本的原則，改善體質(zhì)、預防復發(fā)為關鍵，患者年老久病，邪之所湊，其氣必虛，當益氣健脾、溫腎助陽、培補正氣為要，以期“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

3 小結(jié)

本文簡要介紹了周教授對胸痹的認識及臨證經(jīng)驗，綜上所述，本病的治療原則遵循：1）急則治其標，緩則治其本，攻補兼施，通補結(jié)合。急性期胸悶痛明顯，當通利心脈為要，當辨證運用活血通脈[7]、化痰通脈、溫經(jīng)通脈、益氣通脈、宣痹通陽等治法；緩解期當補虛培本，預防復發(fā)。主要運用通補結(jié)合，攻補兼施的方法，以期攻不傷正，補不留邪。久虛難補，邪實難去，臨證時，兩種治療方法結(jié)合或略有偏重或交替應用，收效顯著。2）病位在心，兼顧五臟，心腎同調(diào)。胸痹病位在心，涉及五臟，重點在腎?！懊T為元氣之根，五臟陰陽均賴以資助，五臟之傷窮必及腎”，疾病緩解期的遣方用藥當五臟同補，以培補先天，溫煦元陽為要。3）經(jīng)方時方同用，治法多樣，知常達變，注重預防。導師在本病的治療善于應用柴胡加龍骨牡蠣湯、小柴胡湯、補陽還五湯、瀉心湯、炙甘草湯等經(jīng)方，辨證應用養(yǎng)心湯[8-11]、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、身痛逐瘀湯、癲狂夢醒湯等方劑，效果顯著。治法多樣，并不局限于方藥的加減應用，多聯(lián)合耳穴壓籽、中藥足浴、穴位貼敷（常選穴位：涌泉穴、膻中穴、內(nèi)關穴、心俞穴、肺俞穴）、艾灸（神闕穴、涌泉穴、水分穴等）、埋線（足三里穴）、膏方[12]、針藥并用等外治法[13]。