陳雨菲，劉劍羽

前列腺癌是世界上男性發(fā)病率第二的癌癥[1]，在我國，前列腺癌的發(fā)病率和死亡率也呈上升趨勢[2]。磁共振成像對前列腺的解剖結(jié)構(gòu)顯示良好，其功能序列可間接反映組織微觀結(jié)構(gòu)的變化，在前列腺癌的診斷中具有獨特的優(yōu)勢。其中，擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)作為MRI功能成像序列中的一種，可無創(chuàng)地檢測組織中水分子的擴散水平，間接反映組織微觀結(jié)構(gòu)的變化，有廣泛的應(yīng)用價值。DWI最初主要應(yīng)用于腦組織的研究中，在上世紀(jì)90年代，DWI開始應(yīng)用于腦外的器官和組織，包括盆腔臟器如前列腺等[3]。之后，隨著成像技術(shù)的日益發(fā)展，DWI的采集速度加快，圖像質(zhì)量大幅提升，DWI在前列腺癌中的應(yīng)用價值也得到了多數(shù)研究的肯定[4]。目前，DWI在前列腺MRI檢查中占據(jù)重要地位，是第二版前列腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(PI-RADS v2)中評估前列腺外周帶的主要序列，也是移行帶評估的參考序列[5]。近年來，DWI提出了多種數(shù)學(xué)模型，包括傳統(tǒng)單指數(shù)模型、擴散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)、擴散峰度成像(diffusion kurtosis imaging，DKI)和體素內(nèi)不相干運動(intravoxel incoherent motion，IVIM)模型等，給DWI提供了更多參數(shù)信息，對組織水分子擴散的描述也更加精確，有望進(jìn)一步提高DWI的應(yīng)用價值。

1 DWI原理及常見模型

1.1 DWI成像原理

水分子擴散，是指組織中水分子一種隨機、無規(guī)律的熱運動，即布朗運動。而擴散的方向和幅度，會受到生物膜、組織中疏水性大分子等水分子所處環(huán)境的影響。DWI通過在序列中施加擴散敏感梯度場，使隨機運動的水分子失相位，從而引起信號的衰減。且水分子擴散程度越大，信號衰減越明顯。

擴散敏感梯度場本身可疊加在任何脈沖序列上。由于擴散敏感梯度不僅對水分子擴散敏感，對宏觀運動也很敏感，為了減少宏觀運動對圖像的影響，推薦采用采集速度較快的自旋回波平面回波成像(spinecho echo planar imaging，SE-EPI)作為DWI圖像的掃描序列。前列腺DWI檢查的推薦掃描參數(shù)[5]為：TE≤90 ms，TR≥3000 ms，層厚≤4mm，零間距，視野16～22 cm。不同數(shù)學(xué)模型在掃描階段均采用上述推薦的序列及參數(shù)。

調(diào)節(jié)擴散敏感梯度場的持續(xù)時間、強度和間隔時間，可使DWI序列對水分子擴散的敏感程度發(fā)生變化，并用擴散敏感因子(b值)來表示。b值越大，DWI序列對水分子擴散越敏感，信號衰減越明顯。在一定范圍內(nèi)，選擇的b值越高，正常組織與異常組織間的對比更大，更利于疾病的診斷[6]。但隨著b值增高，圖像的信噪比降低，圖像質(zhì)量的下降反而會對診斷造成影響[7]。對于前列腺檢查的最適b值，不同的研究給出了不同的結(jié)果[7-9]，這可能與患者之間的個體差異，不同機器的型號、參數(shù)不同等原因相關(guān)。但總的來說，應(yīng)在保持信噪比的前提下，選擇盡量較高的b值。PI-RADS v2中給出建議，在信噪比允許的情況下，b值應(yīng)選擇在1400～2000 s/mm2范圍內(nèi)或更高[5]。

1.2 DWI應(yīng)用于前列腺癌的理論基礎(chǔ)

相比于正常前列腺組織，前列腺癌的細(xì)胞體積小，核漿比大，且癌組織的細(xì)胞外間質(zhì)成分減少，細(xì)胞間排布緊密，因此前列腺癌組織的細(xì)胞密度明顯增大[10]。細(xì)胞密度的增加意味著細(xì)胞膜對水分子運動的阻礙作用越強，因此前列腺癌呈相對擴散受限的狀態(tài)，在DWI圖像上即表現(xiàn)為信號增高。

1.3 DWI常見數(shù)學(xué)模型

DWI可通過信號強度的不同直觀地觀察出組織中是否存在水分子擴散受限的病灶，但并不能對其進(jìn)行量化。若要進(jìn)行定量測量，則需要用數(shù)學(xué)模型對組織中水分子擴散的狀態(tài)進(jìn)行模擬，并利用不同b值DWI圖像信號強度的變化計算出相應(yīng)的參數(shù)。目前常見的數(shù)學(xué)模型有以下幾種：

1.3.1 傳統(tǒng)單指數(shù)模型

最早由Stejskal等[11]于1965年提出。傳統(tǒng)單指數(shù)模型為目前臨床上應(yīng)用最廣泛的模型。在該模型中，不對信號衰減的多種原因進(jìn)行區(qū)分，通過不同b值的圖像數(shù)據(jù)，計算出組織總體的水分子擴散水平，并以表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)來表示。若將每個像素計算得到的ADC值以圖像形式呈現(xiàn)，即得到ADC圖。

為了計算出ADC值，至少需要2個b值，或使用多個b值進(jìn)行回歸擬合計算。選擇的b值數(shù)量越多，計算出的ADC值信度和效度就越高，但不同數(shù)量b值計算出的ADC值診斷和鑒別診斷前列腺癌的能力并無差異[12]。因此，為了縮短檢查時間，仍推薦使用2個b值進(jìn)行DWI的掃描。目前，PI-RADS v2中推薦用于生成ADC圖的2個b值分別為50～100 s/mm2和800～1000 s/mm2[5]。

傳統(tǒng)單指數(shù)模型將組織中水分子擴散的模式理想化處理，更易理解，且雙b值圖像的采集時間短，生成的ADC圖的圖像質(zhì)量也高于其他復(fù)雜模型的參數(shù)圖，在臨床上被廣泛使用，也是目前研究最多的模型。但單指數(shù)模型忽視了組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性對水分子擴散的影響，提供的信息相對單一，也不夠精確。

1.3.2 擴散張量成像

在傳統(tǒng)單指數(shù)模型中，忽視了水分子在各個方向上擴散程度的異質(zhì)性。為了探究這種差異，Basser等[13]于1994年提出了DTI模型。DTI在傳統(tǒng)DWI的基礎(chǔ)上，向至少6個不同的方向上施加擴散敏感梯度場，從而得到水分子在不同方向上的擴散信息。在DTI中，最常見的參數(shù)為各向異性分?jǐn)?shù)(fractional anisotropy，F(xiàn)A)，代表水分子向各個方向擴散的異性程度。利用各個體素的水分子擴散方向信息，還可繪制出組織的纖維示蹤圖。

DTI在各個方向上仍采用單指數(shù)模型，因此b值的選擇原則與傳統(tǒng)單指數(shù)模型相同。

DTI是傳統(tǒng)單指數(shù)模型的延伸，除了ADC值，還可額外獲得組織水分子擴散的方向信息。利用纖維示蹤圖可直觀地觀察組織中的纖維分布走向、疏密等。但DTI仍符合單指數(shù)模型，當(dāng)b值超出一定范圍后，DWI信號衰減將會偏離單指數(shù)模型[14]，計算出的參數(shù)也會產(chǎn)生誤差。

1.3.3 擴散峰度成像

DKI模型最早由Jensen等[15]于2005年提出，是在DTI基礎(chǔ)上的進(jìn)一步延伸。在前幾種模型中，假定水分子擴散符合完全隨機的布朗運動，即水分子擴散到周圍空間各個點的概率符合高斯分布。而實際上，由于組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，水分子擴散會不同程度偏離高斯分布。DKI用擴散峰度(K)來反映這種擴散的不均勻性，用Dk代表經(jīng)過非高斯分布矯正過后的平均擴散率。

根據(jù)Jensen等[15]的研究，當(dāng)b值較高時，DWI信號衰減才會明顯偏離高斯分布。因此，DKI往往選取較高的b值。在目前已有的研究中，選取的b值數(shù)量為3～13個(至少3個)，最高b值800～2300 s/mm2(多數(shù)≥1500 s/mm2)。Merisaari等[12]的研究推薦，選擇5～7個b值，分布在0～100 s/mm2，300～900 s/mm2，且最高b值選擇2000 s/mm2時，DKI的可重復(fù)性和診斷能力較好。

DKI模型除了可以得到DTI的參數(shù)，還可得到組織中水分子擴散偏離高斯分布的程度，能更好地對高b值范圍時DWI信號的衰減進(jìn)行擬合。但DKI不能解釋低b值時DWI信號迅速衰減的原因。

1.3.4 體素內(nèi)不相干運動模型

在DWI成像時，擴散敏感梯度場不僅對組織本身的水分子擴散敏感，組織中的微循環(huán)灌注亦會引起DWI信號的減低。1988年，Le Bihan等[16]將這兩個成分分開，提出了IVIM模型。在IVIM模型中，分別用擴散系數(shù)(D)來表示組織本身的水分子擴散，用偽擴散系數(shù)(D*)來表示微循環(huán)灌注，并以灌注分?jǐn)?shù)(f)來表示微循環(huán)所引起的擴散效應(yīng)占總體擴散效應(yīng)的比值。

在b值較低(≤200 s/mm2)時，DWI信號主要受微循環(huán)灌注的影響，而b值較高時，DWI信號的衰減會偏離高斯分布[16]。因此，為了保證IVIM模型的準(zhǔn)確性，通常選取較低的b值。在目前已有的研究中，選取的b值數(shù)量為4～11個(至少4個)，且保證有較低的b值(≤200 s/mm2)來反映微循環(huán)灌注，最高b值多為750～1000s/mm2。

該模型在分析組織水分子擴散能力時，去除了微循環(huán)灌注的影響，同時，還可在無創(chuàng)的條件下利用低b值圖像獲取組織的血流灌注信息。但無論選擇何種b值組合，IVIM檢查的參數(shù)可重復(fù)性始終較差[12]，這或許與低b值DWI圖像本身的可重復(fù)性差有關(guān)。

1.3.5 其他模型

還有研究者嘗試將其他模型應(yīng)用于前列腺癌中，如拉伸指數(shù)模型、VERDICT模型等。但目前關(guān)于這些模型的研究較少，在此不做詳述。

2 DWI在前列腺癌診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

2.1 前列腺癌的檢出

目前，前列腺癌的主要診斷依據(jù)為：直腸指診、血清PSA和經(jīng)直腸超聲(TRUS)引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)。其中前兩者為篩查手段，后者為確診手段。穿刺活檢術(shù)的假陰性率高[17]，是一直困擾臨床的問題之一。反復(fù)穿刺也給患者帶來了諸多痛苦和負(fù)擔(dān)。

通常，在常規(guī)的T2WI序列上，即可發(fā)現(xiàn)部分穿刺活檢漏診的病變[18]。但T2WI仍會漏診部分癌灶，如發(fā)生在移行帶的癌，常因處于移行帶增生的混雜背景中而難以發(fā)現(xiàn)，一些外周帶的癌也常常隱藏在前列腺炎的低信號中。而DWI可幫助發(fā)現(xiàn)這些病灶。Katahira等[19]分別對以下3種方法的診斷能力進(jìn)行分析：單獨使用T2WI，T2WI聯(lián)合DWI (b=1000 s/mm2)和T2WI聯(lián)合高b值DWI (b=2000 s/mm2)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三者的靈敏度分別為52.2%、61.2%和73.2%。對比可見，T2WI聯(lián)合DWI可提高M(jìn)RI檢出前列腺癌的能力，且b值較高時效果更好。但DWI圖像空間分辨率低，對磁場不均的敏感性高，因此仍會遺漏部分體積較小或Gleason評分較低的前列腺癌[20]，是DWI檢查的不足之處。

利用不同的數(shù)學(xué)模型，可計算出不同的參數(shù)，并得到相應(yīng)的參數(shù)圖，幫助前列腺癌的檢出。Rosenkrantz等[21]對共132個外周帶癌灶的圖像進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其中有35個癌灶在DWI圖像上不可見，而在ADC圖像上可見(呈低信號)，說明傳統(tǒng)單指數(shù)模型的ADC圖可提高DWI檢出前列腺癌的能力。在DTI中，Park等[22]報道，T2WI聯(lián)合DTI (包括DWI圖、ADC圖和FA圖)預(yù)測中央腺體癌的能力要強于單獨使用T2WI(曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.723、0.664，P＜0.001)。至于IVIM，其參數(shù)圖D圖、D*圖和f圖的變異度較大，圖像質(zhì)量相對較低，檢出前列腺癌的能力不如傳統(tǒng)單指數(shù)模型的ADC圖[23]。目前，針對DKI的研究多集中在前列腺癌灶的定量分析上，尚未見到用DKI參數(shù)圖來輔助檢出前列腺癌的研究。

2.2 前列腺癌的診斷與鑒別診斷

前列腺癌在T2WI上表現(xiàn)為低信號，在DWI上表現(xiàn)為高信號，其ADC圖信號低于良性前列腺組織[24]。但其他良性疾病如前列腺炎、前列腺增生等，亦可與前列腺癌有類似的表現(xiàn)[25]。利用DWI傳統(tǒng)單指數(shù)模型的定量分析功能，可給前列腺癌的診斷及鑒別診斷提供一定的幫助。

研究表明，前列腺癌的ADC值要低于前列腺炎和前列腺增生的ADC值，但前列腺癌與兩者之間的ADC值存在部分重疊[26-27]。另外，計算出的ADC值，還會受到b值[28]、患者和檢查設(shè)備之間差異[29]等因素的影響。因此難以找到一個絕對的截斷值來區(qū)分癌與良性病變，只能給出一個參考值來輔助診斷及鑒別診斷。在PI-RADS v2中，推薦外周帶前列腺癌的截斷值為750～900 μm2/sec[5]。

新模型的出現(xiàn)，提供了更多信息，對真實情況的描述也更加精確，因此有望提高DWI診斷前列腺癌的能力。

DTI在傳統(tǒng)單指數(shù)模型的基礎(chǔ)上，提供了水分子擴散的方向信息，F(xiàn)A值可反應(yīng)組織的異質(zhì)性。但前列腺癌FA值的變化，目前存在較大爭議。Manenti等[30]的研究結(jié)果表明，外周帶癌的FA要低于正常前列腺組織。而Gurses等[31]則得到了完全相反的結(jié)果，即前列腺癌的FA 值高于良性組織。Uribe等[32]則認(rèn)為，但體內(nèi)前列腺癌FA值的升高主要是由信噪比降低引起的，而并非癌癥自身的特性。因此FA值是否具有臨床意義仍需進(jìn)一步研究。在DTI模型中，還可根據(jù)纖維示蹤圖，較為直觀地顯示組織內(nèi)纖維的走形、疏密等情況。Tian等[33]報道，前列腺癌會影響纖維束的排布，隨著前列腺癌級別的增高，纖維束逐漸變稀疏，并有不同程度的紊亂變形，甚至出現(xiàn)纖維束的中斷和消失。但這種方法的主觀性較強，且不能進(jìn)行定量的數(shù)據(jù)分析。

在DKI中，提供了組織水分子擴散偏離高斯分布的程度，并以K表示。通常認(rèn)為，前列腺癌的Dk降低，K值升高，且Dk值與ADC值的診斷能力相近[34]。一些研究表明，K值在診斷前列腺癌方面要優(yōu)于傳統(tǒng)單指數(shù)模型的ADC值。Rosenkrantz等[34]報道，當(dāng)在特異性不變的情況下，K值診斷前列腺癌的敏感性要明顯高于ADC值(b=0～2000 s/mm2)。Mazzoni等[35]認(rèn)為，b值可影響K值的診斷能力，當(dāng)b值較高(0～1800、0～2300 s/mm2)時，K診斷前列腺癌的準(zhǔn)確性要大于ADC值，但b值較小(0～800 s/mm2)時，K值與ADC值之間無顯著差異。

在IVIM中，D值的變化類似于ADC值，且兩者診斷價值相當(dāng)[36]。同時，IVIM還可以在不注射造影劑的情況下得到組織的灌注信息，是IVIM的優(yōu)勢所在。Pang等[14]對33名前列腺癌患者的IVIM和動態(tài)增強檢查進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，前列腺癌的f值升高，且f值與動態(tài)增強的Ktrans值相關(guān)，說明f值可一定程度上體現(xiàn)組織的灌注水平。Valerio等[36]報道，前列腺癌的D*要高于正常前列腺組織。這些結(jié)論與前列腺癌血管密度增大的變化相一致。對于無法進(jìn)行動態(tài)增強檢查的患者，這將是IVIM作為替代檢查的依據(jù)。但對于D*和f的變化，仍有一些不同的觀點。Shinmoto等[37]認(rèn)為，D*的變異度過高，本身不具有臨床意義。也有研究結(jié)果表明前列腺癌的f值較正常組織減低[23]。針對f值與D*的爭議，或許與IVIM檢查選擇的b值范圍有關(guān)。目前大多數(shù)研究選取的b值最高值為800或1000 s/mm2，而Pang等[14]認(rèn)為，去掉最高b值(b=750 s/mm2)后，癌區(qū)與非癌區(qū)f值的差異更明顯，且f值與動態(tài)增強掃描參數(shù)的相關(guān)性也更高。IVIM應(yīng)選取的b值個數(shù)以及適宜范圍仍需要進(jìn)一步研究探討。

2.3 前列腺癌侵襲性的評估

前列腺癌的侵襲性，是臨床治療方案的選擇及預(yù)后判斷的重要因素。在臨床上，常用Gleason評分來評價前列腺癌的侵襲性[38]。Gleason評分分別對組織中的主要組織結(jié)構(gòu)和次要組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行評分，范圍為1～5分，分?jǐn)?shù)越高，代表分化程度越低，惡性程度越高。兩個分?jǐn)?shù)相加，為最終評分(如3+4=7，其中3為主要組織結(jié)構(gòu)評分，4為次要組織結(jié)構(gòu)評分，7為總分)。通常，7分以下為低級別癌，7分及7分以上為高級別癌。高級別前列腺癌往往需要手術(shù)、放療等更積極的治療措施，而符合一定條件的低級別前列腺癌可僅進(jìn)行主動監(jiān)測。因此，準(zhǔn)確地區(qū)分兩者可幫助醫(yī)師選擇更恰當(dāng)?shù)闹委煼绞健?/p>

術(shù)前獲得Gleason評分的唯一方式是TRUS引導(dǎo)下穿刺活檢，但由于穿刺活檢的不全面性，術(shù)后的Gleason評分常發(fā)生變化。Bittencourt等[39]報道，ADC值與術(shù)后Gleason評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.63，P＜0.01)，而穿刺活檢Gleason評分結(jié)果與術(shù)后結(jié)果無明顯相關(guān)性，且ADC值區(qū)分低級別和高級別前列腺癌的能力強于穿刺活檢Gleason評分(AUC分別為0.82、0.46)。Park等[40]對132例術(shù)前Gleason評分＜7分的前列腺癌患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)46.1%的患者發(fā)生了術(shù)后升級，而這部分患者病灶的ADC值明顯低于不發(fā)生術(shù)后升級的患者。說明在選擇治療方案時，參考ADC值可一定程度上減少因保守治療而造成的病情延誤。對于主動監(jiān)測中的患者，Henderson等[41]進(jìn)行了一項中位數(shù)9.5年的長期隨訪研究，結(jié)果表明，ADC值的減低也是預(yù)測前列腺癌侵襲性進(jìn)展的良好指標(biāo)。

在其他模型中，一些參數(shù)在侵襲性評估方面展現(xiàn)出了更優(yōu)于ADC值的能力。Rosenkrantz等[34]報道，DKI中的K值可區(qū)分低級別和高級別前列腺癌，且其能力要高于ADC值(AUC分別為0.70、0.62，P=0.010)。Zhang等[42]報道，IVIM中的D值 與Gleason評分的相關(guān)性要高于ADC值(r分別為-0.662、-0.553)，D值區(qū)分低級別和中/高級別前列腺癌的能力也更強(AUC分別為0.92、0.81，P＜0.05)。但這些報道仍為少數(shù)，各新模型相比于傳統(tǒng)單指數(shù)模型的優(yōu)勢仍需要更多研究進(jìn)行支持。

綜上所述，DWI在前列腺癌的診斷中有重要作用。目前，除了傳統(tǒng)單指數(shù)模型，一些新的模型如DTI、DKI和IVIM模型在前列腺癌中的應(yīng)用也得到了廣泛的研究。利用DWI圖及不同模型的參數(shù)圖，可提高前列腺癌的檢出率。對不同模型進(jìn)行定量分析，可得到多種不同的參數(shù)，并可用這些參數(shù)來提高DWI診斷及鑒別診斷前列腺癌的能力和DWI評估前列腺癌侵襲性的能力。相比于傳統(tǒng)單指數(shù)模型，DTI、DKI、IVIM等新函數(shù)模型能更準(zhǔn)確地描述組織中水分子擴散的情況，提供更多信息。已有部分研究顯示出這些模型相對于傳統(tǒng)單指數(shù)模型的優(yōu)越性，但仍需要更多、更大量的研究結(jié)果支持。

利益沖突：無。