苑 萌

(陜西省咸陽(yáng)彩虹醫(yī)院 外科, 陜西 咸陽(yáng), 712000)

結(jié)腸直腸癌屬于臨床上常見惡性腫瘤，具有較高的病死率，因此需要及時(shí)的手術(shù)治療。臨床上對(duì)于腹腔鏡技術(shù)與開放性手術(shù)的應(yīng)用存在較大的爭(zhēng)議，尤其在Ⅱ、Ⅲ期復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等問題上更具爭(zhēng)議[1-2]。本研究比較TNMⅡ、Ⅲ期結(jié)腸直腸癌患者行腹腔鏡根治術(shù)與開放手術(shù)的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率與遠(yuǎn)期效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年11月—2017年11月收治的120例TNMⅡ、Ⅲ期結(jié)腸直腸癌患者，隨機(jī)分為2組各60例。所有患者滿足《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3], 且經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)確診。排除標(biāo)準(zhǔn)[4-5]: ① 合并其他部位惡性腫瘤患者; ② 存在手術(shù)禁忌證或遠(yuǎn)期失訪風(fēng)險(xiǎn)患者; ③ 合并其他嚴(yán)重軀體疾病患者等。腹腔鏡組男27例，女33例，年齡37～75歲，平均(63.50±4.70)歲; 直腸癌35例，結(jié)腸癌25例; TNM分期Ⅱ期29例，Ⅲ期31例。開放組男25例，女35例，年齡41～78歲，平均(64.20±5.00)歲; 直腸癌32例，結(jié)腸癌28例; TNM分期Ⅱ期27例，Ⅲ期33例。2組患者性別、年齡、腫瘤部位與TNM分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

腹腔鏡組患者行腹腔鏡根治術(shù)，即氣管插管全身麻醉后取截石位，設(shè)定氣腹壓力12～15 mmHg, 于臍部10 mm處置入觀察孔，并置于30°腹腔鏡，根據(jù)腫瘤位置合理選擇主操作孔與輔助孔。Trocar入腹行常規(guī)腹部探查，明確腹水、粘連與轉(zhuǎn)移情況后，以無創(chuàng)腸鉗定位腫瘤部位。左半結(jié)腸切除術(shù)采用超聲刀切開腹膜，游離腸系膜下血管后結(jié)扎夾閉，并沿結(jié)腸左側(cè)入側(cè)腹膜，游離左半與乙狀結(jié)腸，切斷脾曲處韌帶，并擴(kuò)大臍孔，提出左半結(jié)腸，切斷左半側(cè)后置入吻合器縫合，遠(yuǎn)端則于腫瘤下方10 cm處切斷并吻合。右半結(jié)腸切除術(shù)則沿胃?jìng)?cè)切斷胃結(jié)腸韌帶，切斷肝曲與右側(cè)腹膜，游離右側(cè)結(jié)腸，取出右半結(jié)腸，切斷距盲部20 cm與遠(yuǎn)端癌體上緣15 cm處并吻合。乙狀結(jié)腸切除術(shù)為沿腹膜后游離腸系膜下動(dòng)脈至外側(cè)腹壁，切開左側(cè)腹膜，提出乙狀結(jié)腸后于腫塊下緣下方5 cm與上緣10 cm處切斷并吻合。Dixon術(shù)為沿腹膜后游離血管至盆底，切除全直腸系膜，直線閉合器切斷腫塊下2 cm并閉合直腸，恥骨上切口取出腸管并于上緣10 cm處切斷腸管并吻合。Miles術(shù)為沿腹膜后銳性分離左側(cè)與盆底血管，于腹腔后提出乙狀結(jié)腸中上段，近端人造肛門并切斷腸管，沿肛門周圍梭型切開，切斷肛提肌，匯合腹腔并關(guān)閉切口。全結(jié)腸直腸切除術(shù)為沿腸系膜上靜脈右側(cè)切開腹膜，夾閉血管，沿結(jié)腸系膜切開橫街腸系膜，切斷結(jié)腸中動(dòng)脈; 分別游離右半結(jié)腸、開橫結(jié)腸、左半結(jié)腸，切開韌帶與結(jié)腸旁腹膜，游離腸體后提出回腸末端并切斷，人造肛門后，匯合腹腔并關(guān)閉切口。開放組患者行開放手術(shù)，即全麻下根據(jù)腫塊位置選擇切口，并結(jié)扎相應(yīng)血管，離斷系膜，游離腸管并切除相應(yīng)腸體，并行端-端吻合或端側(cè)吻合等。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以腹部CT、X線檢查、B超等方式鑒定遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的腹腔區(qū)域、切口或吻合口等除外的再發(fā)癌為復(fù)發(fā); 以術(shù)后除結(jié)腸直腸癌的臟器再次出現(xiàn)與原發(fā)癌相關(guān)的再發(fā)癌為轉(zhuǎn)移。隨訪周期為1年，1年內(nèi)每個(gè)月隨訪1次。生存質(zhì)量參考癌癥特異性生存質(zhì)量量表(QLQ-C30)[6-9], 包括總健康領(lǐng)域與癥狀子量表，總健康領(lǐng)域評(píng)分越高與癥狀子量表評(píng)分越低代表生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用IBM公司SPSS 19.0軟件分析全部數(shù)據(jù)。相關(guān)臨床指標(biāo)與生存質(zhì)量等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較行t檢驗(yàn)，并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率等計(jì)數(shù)資料采用(%)表示，比較行卡方檢驗(yàn)，生存率等計(jì)數(shù)資料的比較采用Log-rank檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者相關(guān)臨床指標(biāo)與并發(fā)癥比較

腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、切口長(zhǎng)度、切口脂肪液化或感染率、急性腸梗阻率均顯著低于開放組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者相關(guān)臨床指標(biāo)與并發(fā)癥比較

與開放組比較, **P<0.01。

2.2 2組患者復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率比較

腹腔鏡組隨訪期間復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為6.67%, 遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移5例，轉(zhuǎn)移率為8.33%; 開放組隨訪期間復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為10.00%, 遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移7例，轉(zhuǎn)移率為11.67%。2組患者隨訪期間復(fù)發(fā)率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無顯著差異(P>0.05)。

2.3 2組患者生存曲線比較

腹腔鏡組患者平均生存期為(11.50±0.15)個(gè)月，存活48例，1年生存率為80.00%; 開放組患者平均生存期為(11.05±0.18)個(gè)月，存活38例，1年生存率為63.30%。腹腔鏡組患者總生存率顯著高于開放組(P<0.05)。見圖1。

圖1 2組患者生存曲線

2.4 2組患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量比較

腹腔鏡組患者治療后12個(gè)月軀體領(lǐng)域與角色領(lǐng)域評(píng)分均顯著高于開放組，惡心與嘔吐、疼痛、食欲喪失、便秘與腹瀉評(píng)分均顯著低于開放組(P<0.01)。見表2。

3 討 論

據(jù)最新流行病學(xué)資料[10-13]顯示，結(jié)腸直腸癌的發(fā)病率已攀升至惡性腫瘤的第3位，患者5年生存率較低，是目前臨床上最為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一。TNMⅡ、Ⅲ期結(jié)腸直腸癌屬于癌癥進(jìn)展期，臨床上主張采用手術(shù)治療，其手術(shù)根治程度是癌癥預(yù)后的關(guān)鍵，但對(duì)于復(fù)發(fā)與癌體轉(zhuǎn)移等問題尚存在爭(zhēng)議，復(fù)發(fā)與癌體轉(zhuǎn)移也成為傳統(tǒng)的開放性手術(shù)與現(xiàn)代微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)根治程度的爭(zhēng)論熱點(diǎn)[14-15]。

開放性手術(shù)具有直觀性與針對(duì)性，可有效切除目標(biāo)病灶，尤其具有較大的操作空間感，對(duì)于根治術(shù)具有先天的優(yōu)勢(shì)，屬于較為傳統(tǒng)的手術(shù)方案，但切口較大、術(shù)中創(chuàng)傷嚴(yán)重、術(shù)后并發(fā)癥較多，對(duì)疾病的預(yù)后與遠(yuǎn)期治療效果影響較大[16-17]。腹腔鏡手術(shù)對(duì)組織的創(chuàng)傷較小，可最大限度地減少腹腔結(jié)構(gòu)的破壞，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，并且腹腔鏡鏡頭具有放大作用，可解決傳統(tǒng)腹腔鏡視野狹窄、操作空間小等問題，加上手術(shù)本身對(duì)血管及組織間隙層面辨認(rèn)明確，可有效止血、結(jié)扎與分離，具有更為精確的操作標(biāo)準(zhǔn)[18]。

表2 2組患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量比較 分

與治療前比較, **P<0.01; 與對(duì)照組比較, ##P<0.01。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、切口長(zhǎng)度、切口脂肪液化或感染率與急性腸梗阻率均顯著低于開放組，治療后12個(gè)月軀體領(lǐng)域與角色領(lǐng)域評(píng)分均顯著高于開放組，惡心與嘔吐、疼痛、食欲喪失、便秘與腹瀉評(píng)分均顯著低于開放組。2組患者隨訪期間復(fù)發(fā)率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無顯著差異，腹腔鏡組患者總生存率顯著高于開放組。