周瑩峰

(湖北省武漢市第一醫(yī)院 藥劑科, 湖北 武漢, 430022)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是指具有典型的缺血性胸痛，體表心電圖至少2個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高的一類急性心肌梗死[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前治療STEMI最為有效的措施之一，在起病12 h內(nèi)實(shí)施PCI手術(shù)可迅速開通犯罪血管，恢復(fù)心肌灌注，明顯降低STEMI患者的病死率[2]。然而，冠狀動(dòng)脈造影研究[3]顯示, 16%的患者在急診PCI術(shù)后存在無(wú)復(fù)流現(xiàn)象(NRP), 即心外膜冠狀動(dòng)脈雖然開通，但相應(yīng)供血區(qū)心肌細(xì)胞未得到有效灌注，嚴(yán)重影響STEMI患者的預(yù)后，是引起其病死率升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。降低STEMI患者急診PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的發(fā)生率，對(duì)于改善患者的臨床療效及預(yù)后具有重要意義。研究[4]表明，他汀類藥物可預(yù)防冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心血管事件，具有獨(dú)立于降脂作用外的心血管保護(hù)作用。本研究探討了不同劑量阿托伐他汀對(duì)STEMI患者急診PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2012年9月—2017年11月收治的97例STEMI患者的臨床資料，男55例，女42例，年齡38～65歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 發(fā)病12 h內(nèi)行急診PCI術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 嚴(yán)重先天性心臟病者; ② 伴有自身免疫性疾病以及凝血功能異常者; ③ 嚴(yán)重肝腎功能障礙者; ④ 惡性腫瘤患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。將入選患者按術(shù)前服用阿托伐他汀劑量的不同分為對(duì)照組(術(shù)前口服20 mg阿托伐他汀)和觀察組(術(shù)前口服80 mg阿托伐他汀)。對(duì)照組46例患者中，男26例，女20例; 年齡38～65歲，平均(48.83±1.22)歲; 發(fā)病時(shí)間1～7 h, 平均(4.13±1.25) h。觀察組51例患者中，男29例，女22例; 年齡38～64歲，平均(48.57±1.41)歲; 發(fā)病時(shí)間2～7 h, 平均(4.20±1.34) h。2組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法

2組在急診PCI術(shù)前均給予患者600 mg氯吡格雷(波立維，杭州賽諾菲安萬(wàn)特民生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20040006, 75 mg)和300 mg阿司匹林腸溶片(山西蘭花藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14023980, 100 mg)頓服。對(duì)照組給予常規(guī)劑量(20 mg)阿托伐他汀(立普妥，輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408, 20 mg), 觀察組給予大劑量(80 mg)阿托伐他汀(立普妥，輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408, 20 mg)。2組患者均行常規(guī)PCI術(shù)，術(shù)后常規(guī)口服阿托伐他汀, 20 mg/d, 長(zhǎng)期服用。

1.3 觀察指標(biāo)

① 觀察患者PCI術(shù)前及術(shù)后冠狀動(dòng)脈心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級(jí)情況: 0級(jí)，無(wú)灌流，閉塞血管遠(yuǎn)端無(wú)血流; 1級(jí)，微灌流，造影劑部分通過(guò)但冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端無(wú)完全充盈; 2級(jí)，部分灌流，冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端可完全充盈但顯影慢; 3級(jí)，完全灌流，冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端可完全、迅速充盈，與正常冠脈相同。② 觀察無(wú)復(fù)流的發(fā)生率及ST段回落情況。無(wú)復(fù)流指PCI術(shù)后在撕裂、栓塞、夾層等情況下, TIMI≤2級(jí); ST段回落指心電圖ST段回落>50%。③ 觀察術(shù)后7 d炎癥反應(yīng)指標(biāo)[血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)]及血管內(nèi)皮功能指標(biāo)[血清一氧化氮合酶(NOS)]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 PCI術(shù)前及術(shù)后TIMI分級(jí)情況

術(shù)前, 2組TIMI分級(jí)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后, 2組TIMI分級(jí)情況均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 但2組間TIMI分級(jí)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

2.2 術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生率及ST段回落率

術(shù)后，觀察組無(wú)復(fù)流的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組, ST段回落率顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表1 2組PCI術(shù)前及術(shù)后TIMI分級(jí)情況比較[n(%)]

與術(shù)前比較, *P<0.05。

表2 2組術(shù)后無(wú)復(fù)流及ST段回落情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 hs-CRP、NOS水平

術(shù)前, 2組hs-CRP、NOS組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后，觀察組hs-CRP水平顯著低于對(duì)照組, NOS水平顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組hs-CRP、NOS水平比較

hs-CRP: 超敏C反應(yīng)蛋白; NOS: 一氧化氮合酶。與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

隨著介入技術(shù)的發(fā)展，PCI成為恢復(fù)STEMI患者心肌再灌注的主要治療方法，起病12 h內(nèi)行急診PCI可快速疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，改善心肌供血[6]。NRP是STEMI患者PCI術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，即部分梗死相關(guān)動(dòng)脈血流仍未得到有效灌注，可引起心肌梗死面積擴(kuò)展，具有較高的致死率[7]。NRP的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，可能與缺血性內(nèi)皮功能損傷、炎癥反應(yīng)、自由基損傷和毛細(xì)血管痙攣等有關(guān)[8]。由于NRP與STEMI患者的預(yù)后密切相關(guān)，因此，尋找NRP的有效預(yù)防方法具有重要的臨床意義。

多項(xiàng)臨床研究[9-11]表明，早期持續(xù)服用他汀類藥物可降低心肌梗死事件的發(fā)生率，具有保護(hù)心臟和血管的作用。本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析STEMI患者在PCI術(shù)前服用較大劑量的阿托伐他汀對(duì)術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的作用，結(jié)果顯示, 2組術(shù)前TIMI分級(jí)情況無(wú)顯著差異, PCI術(shù)后均得到顯著改善，但組間無(wú)顯著差異，提示PCI術(shù)可明顯開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，但術(shù)前服用較大劑量阿托伐他汀對(duì)手術(shù)疏通血管的效果無(wú)影響，與相關(guān)研究[12]結(jié)果吻合。ST段回落情況是衡量心肌循環(huán)再灌注情況以及判斷PCI療效的重要指標(biāo)，本研究觀察組術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生率(5.88%)顯著低于對(duì)照組(23.91%), 而ST段回落率(94.12%)顯著高于對(duì)照組(80.43%)，提示術(shù)前服用較大劑量阿托伐他汀可減少PCI術(shù)后的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，且心肌再灌注情況得到顯著改善，與相關(guān)研究[13]結(jié)論一致。分析原因，可能在于術(shù)前服用較大劑量的阿托伐他汀可防止缺血性心肌梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)展，使得心肌組織得到有效再灌注。hs-CRP是一種炎癥反應(yīng)指標(biāo)，當(dāng)動(dòng)脈組織損傷、炎癥細(xì)胞滲入等引起肝臟急性時(shí)相反應(yīng), hs-CRP水平升高，可反映動(dòng)脈粥樣斑塊病變的穩(wěn)定情況[14]。本研究中，觀察組PCI術(shù)后7 d的hs-CRP水平顯著低于對(duì)照組，表明較大劑量的阿托伐他汀可有效抑制炎癥反應(yīng)，減少斑塊的不穩(wěn)定性，從而降低PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的發(fā)生率，與湯瑋等[15]研究結(jié)果相符。分析原因，阿托伐他汀具有“多效性”，除了全面調(diào)降血脂外，還具有較好的抗炎作用。因此，通過(guò)抑制血清炎癥因子的聚集與釋放，拮抗對(duì)動(dòng)脈壁的損傷，可能是阿托伐他汀減少術(shù)后NRP以及改善PCI術(shù)后療效的重要原因之一。此外，血管內(nèi)皮功能障礙也可導(dǎo)致NRP, 并與血清中一氧化氮(NO)活性降低密切相關(guān)。本研究觀察組PCI術(shù)后7 d的NOS水平顯著高于對(duì)照組，表明術(shù)前大劑量阿托伐他汀可顯著升高血清中NOS水平，與相關(guān)研究[16]結(jié)論一致。阿托伐他汀通過(guò)上調(diào)NOS水平，提高血清中NO的含量，從而介導(dǎo)內(nèi)皮依賴性血管舒張反應(yīng)，促進(jìn)內(nèi)皮功能恢復(fù)，進(jìn)一步達(dá)到改善PCI療效的效果。

綜上所述，在STEMI患者PCI術(shù)前使用較大劑量的阿托伐他汀，可有效降低PCI術(shù)后NRP的發(fā)生率，改善PCI療效，其機(jī)制可能與阿托伐他汀的抗炎作用及改善內(nèi)皮細(xì)胞功能有關(guān)，為臨床減少STEMI患者術(shù)后心肌再灌注無(wú)復(fù)流現(xiàn)象提供了一定的理論依據(jù)。