陳紅霞

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院, 湖北 咸寧, 437100)

輸血是指將血液通過靜脈輸注給患者的治療方法，在外科手術(shù)患者圍術(shù)期中應(yīng)用廣泛。外科手術(shù)患者圍術(shù)期因大量失血，易出現(xiàn)凝血功能紊亂，應(yīng)及時提供適宜的血液制劑，以保證患者手術(shù)安全[1]。因而，精準(zhǔn)判斷患者輸血時機、缺失血液成分及機體凝血狀況，并制定合適的輸血策略，是臨床醫(yī)師的重要任務(wù)。目前臨床常規(guī)凝血檢測指導(dǎo)輸血存在一定誤區(qū)，缺乏精準(zhǔn)指標(biāo)去動態(tài)、實時判斷患者的凝血全貌，且檢測耗時較長[2], 因而尋找更有效的檢測方法指導(dǎo)臨床輸血措施具有重要意義。本研究探討了血栓彈力圖在指導(dǎo)臨床輸血中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4—9月本院收治的326例實施輸血治療的患者作為研究對象，男187例，女139例，年齡21～72歲。納入標(biāo)準(zhǔn): 因出血量大于1 000 mL而需輸血治療的外科手術(shù)患者，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉前病情評級(ASA評級)Ⅰ～Ⅱ級，體質(zhì)量指數(shù)為18～25 kg/m2, 知情并簽署同意書。剔除標(biāo)準(zhǔn): 合并血液系統(tǒng)疾病者；心胸外科手術(shù)患者；肝功能不全者、術(shù)前2個月內(nèi)有服用抗凝血藥物史者。將符合條件的326例患者隨機分為對照組與觀察組，各163例。對照組中，男97例，女66例; 年齡21～72歲，平均(44.31±2.67)歲。觀察組中，男90例，女73例; 年齡22～72歲，平均(44.93±2.81)歲。2組性別、年齡等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

① 對照組采用常規(guī)凝血檢測，術(shù)前和術(shù)后每1 h采用血氣分析和血常規(guī)檢測結(jié)果指導(dǎo)輸血，若血紅蛋白(Hb)小于70 g/L, 紅細(xì)胞壓積(HCT)小于25%則輸入2 U去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞，若血小板計數(shù)(PLT)小于50×109/L, 則輸入1人份血小板; 依據(jù)臨床經(jīng)驗指導(dǎo)其余血液制劑的輸入。② 觀察組實施血栓彈力圖檢測，采用TEG-5000檢測儀于術(shù)前和術(shù)后每1 h檢測，并行血氣分析與凝血指標(biāo)檢測。若血栓彈力圖反應(yīng)時間(R值)大于8 min, 則表示凝血因子減少，需輸入新鮮冰凍血漿(15 mL/kg); 若最大振幅(MA值)小于50 mm, 則表示血小板功能減弱，則輸入1人份血小板; 若纖維蛋白凝塊形成及加固的速率(Angle α值)大于72°, 則輸入13 U的冷沉淀纖維蛋白。其他指導(dǎo)原則同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較2組患者的血液制劑使用量、不同時點凝血狀態(tài)[PLT、Hb、HCT、凝血酶原時間(PT)]以及臨床結(jié)局(術(shù)后出血情況、住院時間與病死率)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 血液制劑使用量

觀察組各血液制品的使用量均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組血液制品使用量比較

1人份的機采血小板等于傳統(tǒng)的10 U血小板。與對照組比較, *P<0.05。

2.2 凝血狀態(tài)

2組各時點的凝血指標(biāo)(PLT、Hb、HCT、PT)組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組凝血狀態(tài)比較

PLT: 血小板計數(shù); Hb: 血紅蛋白; HCT: 紅細(xì)胞壓積; PT: 凝血酶原時間。

2.3 臨床結(jié)局

觀察組術(shù)后出血量、術(shù)后再次出血率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 2組住院時間、病死率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組臨床結(jié)局比較

與對照組相比, *P<0.05。

3 討 論

在麻醉和外科手術(shù)期間，患者由于應(yīng)激反應(yīng)、血液流失以及輸入血液中抗凝劑的使用等多種因素，出現(xiàn)凝血功能紊亂，出血量增多[3]。因而臨床上進行輸血指導(dǎo)，需密切觀察患者凝血狀態(tài)與出血量，制定理想的輸血策略，以降低術(shù)后滲血和再出血的風(fēng)險。傳統(tǒng)凝血檢測是針對凝血進程中的單一片段或階段，無法反映凝血的動態(tài)變化過程，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進步，血栓彈力圖因其體積小、檢測速度快等優(yōu)點[4], 被廣泛應(yīng)用于血小板功能與凝血狀態(tài)的臨床檢測。

血栓彈力圖通過檢查儀器探針在凝血進程中所受張力改變，由切割磁力線轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄳?yīng)電流，最終經(jīng)計算機處理后描繪出曲線圖[5], 主要參數(shù)包括R值、MA值、Angle α值等。R值即血樣從檢測開始到第1塊血凝塊形成的時間，反映血液中凝血因子與凝血抑制因子的動態(tài)平衡，可作為輸入新鮮冰凍血漿的依據(jù); MA值體現(xiàn)血凝塊最大強度，受血小板和纖維蛋白原的相互聯(lián)結(jié)的影響，主要反映血小板數(shù)量及其功能; Angle α值即從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度做切線與水平線的夾角，反映纖維蛋白原量的多少[6]。通過上述各項指標(biāo)，血栓彈力圖可近似于體內(nèi)檢測凝血、血小板聚集等凝血狀態(tài)的動態(tài)變化情況，進而精準(zhǔn)指導(dǎo)輸血。本研究中，觀察組去白細(xì)胞懸浮、新鮮冰凍血漿、冷沉淀凝血因子、血小板這幾種血液制劑的使用量均顯著低于對照組，提示血栓彈力圖指導(dǎo)輸血可減少血液制劑的使用量，促進血液制劑的合理使用，與相關(guān)研究[7]結(jié)果一致。分析原因，傳統(tǒng)的凝血檢測只涉及離體血漿的凝血過程中級聯(lián)反應(yīng)的關(guān)鍵步驟，無法全面體現(xiàn)機體的凝血狀態(tài)[8], 而血栓彈力圖可對機體凝血全過程進行動態(tài)檢測，根據(jù)R值、MA值、Angle α值等各項指標(biāo)，綜合考慮血漿成分、數(shù)量和功能對血凝狀態(tài)的影響，通過靶向輸注相應(yīng)血液制品，精準(zhǔn)調(diào)控機體凝血狀態(tài)，從而減少傳統(tǒng)血凝檢測方法下的“盲目”輸血情況，避免不合理輸血造成的血資源浪費。曹春等[9]提出，患者大量出血時的血液凝集狀態(tài)是臨床指導(dǎo)成分輸血的重要檢測項目，而血栓彈力圖通過非侵入性方式檢測血液凝集的動態(tài)過程及纖維蛋白形成過程的動力學(xué)變化，可反映機體凝血狀態(tài)全貌，有助于分析患者出現(xiàn)凝血功能障礙的具體原因，具有明顯的優(yōu)越性。本研究中, 2組圍術(shù)期幾個時點的凝血指標(biāo)PLT、Hb、HCT及PT比較，組間差異均不顯著，說明觀察組雖然輸注的血液制品更少，但仍可達(dá)到與對照組相當(dāng)?shù)呐R床效果，與報道[10]結(jié)論吻合。同時，觀察組的術(shù)后出血量(119.07±28.98) mL、術(shù)后再次出血率9.20%, 分別顯著低于對照組的(136.13±31.25) mL、22.09%, 說明血栓彈力圖指導(dǎo)臨床輸血可顯著減少患者術(shù)后出血的發(fā)生，進一步減少出血量，與研究[11]結(jié)論一致。通過血栓彈力圖檢測，臨床醫(yī)生可執(zhí)行最合理的輸血量與血液成分方案，促進患者凝血功能處于最佳狀態(tài)，進而減少術(shù)后出血的發(fā)生。Rout G等[12]指出，將血栓彈力圖應(yīng)用于術(shù)中輸血指導(dǎo)，既可鑒別患者凝血紊亂狀況，指導(dǎo)成分輸血，又可減少患者醫(yī)療費用，具有較好的社會效益。

綜上所述，將血栓彈力圖應(yīng)用于臨床輸血指導(dǎo)，可檢測患者凝血狀態(tài)，指導(dǎo)外科醫(yī)師合理制定血液成分與使用量，促進患者凝血狀態(tài)達(dá)到最佳，進而減少術(shù)后出血的發(fā)生，同時血栓彈力圖操作簡便，結(jié)果精準(zhǔn)，可在短時間內(nèi)快速評估血液凝固狀態(tài)。