許改紅, 胡方勇, 李鵬飛

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽(yáng)縣醫(yī)院, 1. 神經(jīng)內(nèi)科; 3. 重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 沐陽(yáng), 223600;2. 江蘇省武警總隊(duì)醫(yī)院 急診科, 江蘇 揚(yáng)州, 225003)

糖尿病神經(jīng)源性膀胱的治療方法主要包括導(dǎo)尿治療、藥物治療、物理康復(fù)治療、手術(shù)治療等，而間歇性導(dǎo)尿及留置尿管是治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱的重要手段[1-3]。目前臨床使用的普通氣囊導(dǎo)尿管可改善尿失禁，排空膀胱，解除尿潴留，但不能恢復(fù)下尿路功能，無(wú)法重建膀胱反射，也無(wú)法有效維護(hù)上尿路功能[4-6]。本研究依據(jù)彈性膜片在壓力作用下產(chǎn)生可塑性變形的機(jī)制，研發(fā)出可模仿膀胱功能，依靠膀胱容量及壓力變化來(lái)耦聯(lián)調(diào)節(jié)膀胱排尿、儲(chǔ)尿的導(dǎo)尿管(專利號(hào): ZL 2017 2 02 55487.7), 將其應(yīng)用于糖尿病神經(jīng)源性膀胱的治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽(yáng)醫(yī)院2016年1月—2018年1月內(nèi)分泌科的住院患者。篩選標(biāo)準(zhǔn): 糖尿病診斷前無(wú)類似癥狀，診斷糖尿病后才出現(xiàn)尿路癥狀; 體檢發(fā)現(xiàn)會(huì)陰部位感覺功能缺失; 排尿功能產(chǎn)生變化; 尿流動(dòng)力學(xué)檢查陽(yáng)性; 排除原發(fā)性神經(jīng)病變。最終確診為糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者145例，男76例，女69例，平均年齡(66.4±4.5)歲。將145例患者分為2組。實(shí)驗(yàn)組74例使用膜片式導(dǎo)尿管，對(duì)照組71例應(yīng)用普通導(dǎo)尿管。2組性別、年齡、空腹血糖、糖化血紅蛋白、平均動(dòng)脈壓、中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 膜片式導(dǎo)尿管的構(gòu)造

膜片式導(dǎo)尿管是依據(jù)彈性膜片在壓力作用下可變形，在壓力解除后可復(fù)形的機(jī)制而研發(fā)的靠壓力感應(yīng)而實(shí)現(xiàn)控制的導(dǎo)尿管，在管體前部設(shè)置有連接管腔的氣囊和導(dǎo)尿孔，后部設(shè)有連接氣囊的充氣孔，末端設(shè)有排尿孔，朝向頭端的導(dǎo)尿孔側(cè)管體上設(shè)有彈性膜片，管腔中設(shè)有閥門機(jī)構(gòu)，膜片內(nèi)側(cè)壁連接有閥芯可用以驅(qū)動(dòng)閥門開通或關(guān)閉。當(dāng)膀胱內(nèi)壓力高于彈性膜片承受閾值時(shí)，彈性膜片變形向管體方向凹陷，驅(qū)動(dòng)閥芯移動(dòng)，使閥門機(jī)構(gòu)開通排出尿液。膜片導(dǎo)尿管的特點(diǎn)是成本低、可塑性高、結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，結(jié)實(shí)耐用。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2組患者均接受導(dǎo)尿法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練法治療，實(shí)驗(yàn)組使用膜片式導(dǎo)尿管治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組使用普通導(dǎo)尿管治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練。比較2組在治療前(T0)、治療1個(gè)月(T1)、2個(gè)月(T2)及3個(gè)月(T3)的Barthel指數(shù)、下尿路感染比例、殘余尿量、上尿路受累比例及膀胱變形比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料使用百分比表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同時(shí)間點(diǎn)定量數(shù)據(jù)比較應(yīng)用重復(fù)測(cè)量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者T0時(shí)的上尿路受累比例、殘余尿量、下尿路感染比例、膀胱變形比例、Barthel指數(shù)均無(wú)顯著差異(P>0.05)。2組T1時(shí)的上尿路受累比例、Barthel指數(shù)比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 對(duì)照組T3時(shí)Barthel指數(shù)、上尿路受累比例顯著高于實(shí)驗(yàn)組(P<0.05或P<0.01); 對(duì)照組T1、T2、T3時(shí)下尿路感染比例、膀胱變形比例及殘余尿量均顯著高于實(shí)驗(yàn)組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組患者相關(guān)指標(biāo)比較

與實(shí)驗(yàn)組比較, *P<0.05, **P<0.01。

3 討 論

當(dāng)糖尿病病程超過(guò)10年時(shí)，糖尿病神經(jīng)源性膀胱發(fā)病率會(huì)顯著增高，這是糖尿病神經(jīng)病變引起的自主神經(jīng)損傷所致[7-9]。糖尿病神經(jīng)源性膀胱的治療原則是保護(hù)腎臟及上尿路功能[10-12]，恢復(fù)并維持下尿路功能[13-14]。糖尿病神經(jīng)源性膀胱的病理生理基礎(chǔ)是排尿和儲(chǔ)尿障礙，儲(chǔ)尿障礙包括逼尿肌過(guò)度活動(dòng)、低順應(yīng)性膀胱、尿道括約肌功能受損，排尿功能障礙包括逼尿肌無(wú)反射、尿道外括約肌活動(dòng)亢進(jìn)、逼尿肌-膀胱頸協(xié)同作用失調(diào)及尿道外括約肌-逼尿肌協(xié)同作用失調(diào)。

糖尿病神經(jīng)源性膀胱的治療措施包括行為訓(xùn)練、外用集尿器、盆底電刺激、盆底肌功能康復(fù)訓(xùn)練、膀胱腔內(nèi)藥物灌注、口服M受體阻滯劑等，當(dāng)上述治療均無(wú)效時(shí)則考慮行手術(shù)治療。目前國(guó)際上治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者儲(chǔ)尿功能障礙的最常用方法為外用儲(chǔ)尿收集器，排尿功能障礙的治療方法多為間歇性導(dǎo)尿及留置尿管(A級(jí)推薦)，同時(shí)在上述治療的基礎(chǔ)上輔以膀胱功能訓(xùn)練(B級(jí)推薦)。

導(dǎo)尿及間歇性導(dǎo)尿在糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者治療中占據(jù)重要地位，導(dǎo)尿用以解決排尿障礙問(wèn)題。但因傳統(tǒng)的導(dǎo)尿管的導(dǎo)尿孔與排尿口一直處于通導(dǎo)狀態(tài)，膀胱中有極少量尿液時(shí)就會(huì)被排出，這將導(dǎo)致膀胱平滑肌失去充盈尿液的支撐，長(zhǎng)期處于收縮狀態(tài)，最終導(dǎo)致平滑肌的彈性作用降低，會(huì)產(chǎn)生廢用性萎縮，最終失去膀胱功能。也有將傳統(tǒng)導(dǎo)尿管夾閉配以定期開放的導(dǎo)尿方法，但人體排泌尿液是受體液量、血壓、人體狀態(tài)、環(huán)境等多種因素影響，因而膀胱的充盈、排尿與時(shí)間變化不是成正比的，故而定時(shí)開閉導(dǎo)尿管容易擾亂人體的正常排尿節(jié)奏，進(jìn)而對(duì)膀胱、輸尿管、腎臟功能造成影響。

相對(duì)于普通導(dǎo)尿而言，膜片式導(dǎo)尿管模擬了膀胱的儲(chǔ)尿、排尿過(guò)程，依據(jù)膀胱內(nèi)壓力的變化來(lái)調(diào)節(jié)膀胱儲(chǔ)尿和排尿過(guò)程，提高了患者耐受性，減少了不適感，降低導(dǎo)尿管使用產(chǎn)生的合并癥。本研究實(shí)驗(yàn)組Barthel指數(shù)明顯高于對(duì)照組。因膜片式導(dǎo)尿管在壓力達(dá)到閾值就會(huì)開啟排尿，避免了膀胱壁承受超負(fù)荷的壓力，因而其膀胱變形比例及上尿路受累積比例也顯著降低。實(shí)驗(yàn)組各個(gè)時(shí)點(diǎn)的漏尿次數(shù)均低于對(duì)照組，分析原因?yàn)閺椥阅て谕苿?dòng)閥芯運(yùn)動(dòng)時(shí)具有滯后性，可避免一部分因腹壓驟增而引起的偽排尿，其滯后性可導(dǎo)致排尿時(shí)間延長(zhǎng)，有利于排盡尿液，吻合了膀胱排尿的生理過(guò)程。

本研究結(jié)果表明，膜片式導(dǎo)尿管可維持糖尿病神經(jīng)元性膀胱患者的膀胱功能，重建膀胱神經(jīng)反射，提高治療效果，縮短療程，提供機(jī)械力學(xué)和尿流動(dòng)力學(xué)支持。