區(qū)瑞慶 楊媛樂 林倩儀

廣東省江門市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東江門 529000

腦卒中（cerebral stroke）又稱腦中風(fēng)或腦血管意外，具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的特點(diǎn)[1]。腦卒中患者往往會出現(xiàn)偏癱等后遺癥，導(dǎo)致上肢運(yùn)動功能障礙，給患者的生活質(zhì)量帶來了嚴(yán)重的影響。強(qiáng)制性運(yùn)動療法（CIMT）是目前針對上肢功能障礙的一種康復(fù)技術(shù)，后于CIMT的基礎(chǔ)上發(fā)展出了改良強(qiáng)制性運(yùn)動療法（mCIMT）[2]。而虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）技術(shù)是目前最新的一種康復(fù)訓(xùn)練手段，通過合成人工環(huán)境，使患者在虛擬環(huán)境中聯(lián)合多種感覺器官完成訓(xùn)練，有較好的訓(xùn)練效果[3]。本研究旨在通過對比分析，探討VR技術(shù)結(jié)合mCIMT對腦卒中偏癱上肢功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，選取2018年4月～2019年8月于我院治療的腦卒中患者，按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)選取60例，將所有受檢者隨機(jī)分為對照組和研究組，均30例，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對兩組一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014年）》[4]，且經(jīng)過影像學(xué)檢查，如CT、MRI等確診；（2）年齡≥18歲；（3）患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸展＞20°，拇指與其余任意兩指的掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)伸展＞10°，且60s內(nèi)反復(fù)進(jìn)行≥3次；（4）患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲外展、外旋分別＞90°、45°，肘關(guān)節(jié)伸展＜30°、前臂旋后及旋前＞45°；（5）戴上連指手套，可維持一定平衡，此期間要保證安全；（6）自行完成日常生活行為，如如廁轉(zhuǎn)位、站立轉(zhuǎn)位等，另外，借助手扶作用，可維持靜態(tài)站姿≥2min；（7）Brunnstrom 6期評定法上肢≥Ⅱ期；（8）改良Ashworth痙攣量表患肢屈指、屈肘肌張力≤2;（9）無失語，簡易精神狀態(tài)檢查（Mini-Mental State Examination，MMSE）≥21分，能明白治療師的指令，配合訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在理解障礙、記憶力嚴(yán)重減退、意識障礙等；（2）經(jīng)簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）檢查，評分不足21分，確定認(rèn)知障礙；（3）合并肝腎功能不全、慢性基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病等）；（4）確定發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作，或是出現(xiàn)新的腦梗死/出血傾向；（5）康復(fù)訓(xùn)練配合度差；（6）參與其他研究試驗(yàn)。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

1.2 方法

兩組患者均給予藥物對癥治療，控制血糖、血壓，定期監(jiān)測，具體方法如下。

（1）對照組：對照組采用常規(guī)的康復(fù)治療技術(shù)，包括使用神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、PNF技術(shù)等）、主被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、功能性電刺激等。上述治療每次共60min，每日一次，每周治療5d，連續(xù)治療4周。（2）研究組：研究組采用VR聯(lián)合mCIMT治療。VR技術(shù)：使用微軟（Microsoft）XBOX 360體感游戲訓(xùn)練系統(tǒng)?；颊哒龑χ@示屏，坐位或站立位，打開主機(jī)和液晶電視機(jī)，進(jìn)入系統(tǒng)。治療師按照患者的病情選擇個體化的訓(xùn)練任務(wù)。如改善肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動范圍有切水果、排球比賽、籃球比賽等；改善腕關(guān)節(jié)活動范圍有切菜、擊鼓等；改善手指活動功能有寫字、撿豆子等。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)訓(xùn)練30min/次，1次/d，5d/周，連續(xù)治療4周。mCIMT治療：強(qiáng)制使用患側(cè)上肢進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，健側(cè)上肢只佩戴連指手套，不用穿戴固定前臂、限制上肢活動的裝置。治療師根據(jù)每個患者運(yùn)動功能障礙的情況，選擇與日常相關(guān)的3 ～ 4個行為塑形計(jì)劃，如持杯、堆杯、用筷、用餐勺、握球、撿彈珠、捏架子、擰螺母、插孔板、下棋、寫字、起坐訓(xùn)練、單腿負(fù)重訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等，注意在訓(xùn)練前，與患者做好解釋工作，確定取得患者的理解、配合，促使訓(xùn)練順利完成。根據(jù)患者恢復(fù)情況，調(diào)整塑形計(jì)劃訓(xùn)練項(xiàng)目。每次強(qiáng)化訓(xùn)練30min，每日1次，每周治療5d，連續(xù)治療4周。治療期間，指導(dǎo)患者健側(cè)佩戴連指手套，6h/次，1次/d，另外，配合進(jìn)行其他訓(xùn)練，如梳妝、穿衣、撥打電話等都在日常生活中進(jìn)行。6h外的訓(xùn)練，需雙手配合時，可使用健肢。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 上肢Brunnstrom分期標(biāo)準(zhǔn) （1）Ⅰ期：處于軟癱期，無隨意運(yùn)動；（2）Ⅱ期：開始出現(xiàn)痙攣，患者產(chǎn)生聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動；（3）Ⅲ期：隨意出現(xiàn)共同運(yùn)動；（4）Ⅳ期：痙攣有所減輕，完全脫離共同運(yùn)動模式，并且出現(xiàn)部分分離運(yùn)動；（5）Ⅴ期：痙攣明顯緩解，分離運(yùn)動得到完善；（6）Ⅵ期：痙攣消失，協(xié)調(diào)運(yùn)動功能恢復(fù)正常。分期越高，上肢運(yùn)動功能恢復(fù)越理想，呈正比[5]。

1.3.2 Fugl-Meyer量表上肢運(yùn)動功能評分（FMAUE） 量表包括33個項(xiàng)目，各項(xiàng)目評分0～2分，總分66分，分值高運(yùn)動功能越好[6]。

1.3.3 改良Barthel指數(shù)（MBI） MBI量表評定日常生活活動能力，百分制，分值高，日常生活活動能力強(qiáng)，呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后上肢Brunnstrom分期結(jié)果比較

治療后，研究組Brunnstrom V期例數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療后Brunnstrom分期比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后的FMA-UE評分比較

在治療前，對照組、研究組患者FMA-UE差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.043，P=0.966＞0.05），治療后，對照組、研究組FMA-UE均高于治療前（t對照組=5.094，P對照組=0.000＜0.05；t研究組=10.685，P研究組=0.000），且研究組FMA-UE評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.882，P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后的FMA-UE比較

表3 兩組治療前后的FMA-UE比較

組別 n 治療前 治療后 t P對照組 30 26.61±8.32 37.14±7.68 5.094 0.000研究組 30 26.71±9.58 51.12±8.05 10.685 0.000 t 0.043 6.882 P 0.966 0.000

2.3 兩組患者治療前后的MBI評分比較

在治療前，對照組、研究組患者M(jìn)BI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.286、P=0.776＞0.05；治療后，對照組、研究組MBI評分均優(yōu)于治療前（t對照組=9.521，P對照組＜0.05；t研究組=13.784，P研究組＜0.05），且研究組MBI評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.844，P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后的MBI比較

表4 兩組治療前后的MBI比較

組別 n 治療前 治療后 t P對照組 30 41.57±8.32 66.37±11.59 9.521 0.000研究組 30 40.96±8.18 78.26±12.36 13.784 0.000 t 0.286 3.844 P 0.776 0.000

3 討論

目前，有關(guān)腦卒中偏癱患者的康復(fù)治療研究始終是臨床熱點(diǎn)，這不僅關(guān)系著患者未來的生存質(zhì)量，同時也影響著家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腦卒中偏癱患者以上肢功能受損最為常見，上肢功能障礙治療難度較大。以往研究指出[7]，傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)雖然可取得一定效果，但對上肢運(yùn)動功能恢復(fù)效果不明顯，難以達(dá)到預(yù)期目的。所以，尋求療效更佳、患者治療依從性更高的治療方法尤其重要。

強(qiáng)制運(yùn)動療法（CIMT）又稱強(qiáng)制療法，是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性和腦功能重組理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的康復(fù)治療技術(shù)[8]。CIMT的重點(diǎn)是限制健康的手和克服不再使用肢體習(xí)得，有臨床研究表明[9]，該技術(shù)能改善腦卒中、腦癱等受傷肢體功能，提高日常生活活動能力。CIMT的運(yùn)用，可改善患者上肢功能，但開展期間仍需在康復(fù)治療師指導(dǎo)下完成，即對患者進(jìn)行一對一的治療，每天的治療時間至少為6h，這對治療師和患者都是一個很大的負(fù)擔(dān)，大多數(shù)患者會由于長期佩戴懸吊帶或防護(hù)安全手套來限制上肢而產(chǎn)生心理排斥[10]。在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者提出了一種改進(jìn)的強(qiáng)制運(yùn)動療法（mCIMT）。CIMT和mCIMT的主要不同體現(xiàn)在強(qiáng)制訓(xùn)練的時間和限制使用鍵側(cè)手的時間上。mCIMT是對傳統(tǒng)強(qiáng)制性運(yùn)動療法的一種改良，旨在通過限制患者健側(cè)肢體的運(yùn)動，集中鍛煉患側(cè)肢體功能，通過高強(qiáng)度的重復(fù)練習(xí)，讓患側(cè)肢體能夠完成基本的日常功能，日常生活活動能力增加[11]。既往研究表明，通過mCIMT訓(xùn)練，能夠提高患側(cè)肢體的靈活度，而且由于在訓(xùn)練中注重日常生活動作的訓(xùn)練，使得訓(xùn)練效果能夠延續(xù)到生活中，改善患者的日常生活能力。研究指出，mCIMT訓(xùn)練更加適合進(jìn)入訓(xùn)練“平臺期”的患者，改變“習(xí)得性廢用”，提高患者的上肢運(yùn)動功能[12]。

VR技術(shù)是通過計(jì)算機(jī)和相應(yīng)的硬件設(shè)備來模仿真實(shí)的環(huán)境，聯(lián)合視、聽、動、觸多個感覺，模擬出真實(shí)的互動感，使患者有一種身臨其境的感覺，通過在虛擬空間中進(jìn)行操作和運(yùn)動來達(dá)到訓(xùn)練肢體運(yùn)動能力的目的[13]。在訓(xùn)練前后，VR系統(tǒng)能夠結(jié)合患者的情況對關(guān)節(jié)、肌肉等運(yùn)動單位進(jìn)行評估，有針對性的進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練，鍛煉關(guān)節(jié)活動度，提高肌肉肌力，讓整個訓(xùn)練更有計(jì)劃。本次研究充分證明了通過VR技術(shù)模擬環(huán)境能夠提高患者的康復(fù)訓(xùn)練效果。當(dāng)患者感受到更加真實(shí)的環(huán)境時，其訓(xùn)練的積極性大大提高，通過調(diào)動患者的積極性，進(jìn)而提高患者的康復(fù)訓(xùn)練效果；另一方面，有研究表明[14]，VR訓(xùn)練系統(tǒng)能夠激活大腦皮質(zhì)運(yùn)動感覺的某些極易場景，通過激活某些運(yùn)動記憶流程使得對患側(cè)肌肉的神經(jīng)刺激加強(qiáng)，同時通過動作訓(xùn)練來鞏固這些刺激信號，使肌力增加，提高訓(xùn)練效果。根據(jù)現(xiàn)代動作控制與學(xué)習(xí)理論，人類的工作具有一定的目的性，即當(dāng)環(huán)境中設(shè)立出某一運(yùn)動目標(biāo)或者運(yùn)動任務(wù)時，機(jī)體對動作的積極性會提高，同時刺激大腦產(chǎn)生聯(lián)合反應(yīng)，VR技術(shù)正是能夠模擬出任務(wù)恐懼，通過不同環(huán)境中的有效任務(wù)活動來刺激患者神經(jīng)、肌肉的活動度，同時通過不斷的訓(xùn)練，來增強(qiáng)患者的上肢運(yùn)動精細(xì)度，達(dá)到更好的康復(fù)效果。

目前，VR技術(shù)和mCIMT二者通常單獨(dú)使用，缺乏對二者聯(lián)合使用的效果探究，本研究旨在通過對比分析，探究VR技術(shù)結(jié)合mCIMT對腦卒中偏癱上肢功能恢復(fù)的臨床效果。本研究中設(shè)置的對照組和研究組，前者僅采用常規(guī)康復(fù)治療，后者聯(lián)合VR和mCIMT進(jìn)行治療。結(jié)果顯示，兩組治療后，患者的Brunnstrom分期及FMA-UE和BMI評分均優(yōu)于治療前；組間對比，治療后研究組患者的Brunnstrom V例數(shù)及FMA-UE和BMI評分均顯著優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明了研究組能更好的改善患者的運(yùn)動功能，提高患者的日常生活活動能力。但是，由于既往的研究表明，患者的認(rèn)知水平、心理狀態(tài)、病情情況等多種因素都會影響康復(fù)訓(xùn)練的效果，但本研究中并未將所有因素納入考慮，故需要進(jìn)一步的探究，使實(shí)際應(yīng)用更具專業(yè)性。

綜上所述，VR技術(shù)結(jié)合mCIMT能夠有效改善腦卒中偏癱患者上肢功能，改善患者日常生活活動能力。因此，VR技術(shù)結(jié)合mCIMT治療模式具有較好的臨床應(yīng)用價值，值得推廣應(yīng)用。