石素琴 高峰麗 袁少飛 王寶珍 智成芳

包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院藥劑科，內(nèi)蒙古包頭 014030

肝硬化是一種消化系統(tǒng)慢性病，安全規(guī)范化的診治一直是醫(yī)學(xué)研究的熱點問題，由于肝硬化致病因素復(fù)雜，病程遷延多變，常伴有門靜脈高壓癥、多系統(tǒng)受累和肝功能衰退等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致治療難以達(dá)到痊愈的效果，復(fù)雜多變的診療過程也給患者帶來了較高的治療風(fēng)險[1-2]。目前為了使患者避免這些潛在的醫(yī)療風(fēng)險，臨床藥師應(yīng)積極參與藥物重整服務(wù)[3]。藥物重整是指獲得每個患者當(dāng)前完整準(zhǔn)確的院外用藥清單，比較目前正在應(yīng)用的所有藥物與入院前或轉(zhuǎn)科前的藥物醫(yī)囑是否一致或合理的規(guī)范化過程[4]。其目的是通過消除處方中用藥不一致，來預(yù)防和減少醫(yī)療中相關(guān)的藥物不良事件，為患者的用藥安全提供保障，實現(xiàn)藥物治療的準(zhǔn)確性和連續(xù)性，減少藥療差錯和醫(yī)療偏差的發(fā)生[5-6]。因此，臨床藥師針對肝硬化失代償期患者開展有效的藥物重整服務(wù)意義重大。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究選取我院2018年10月～2019年4月期間消化科診斷為肝硬化失代償期患者230例，通過篩查后符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者164例，隨機分為實驗組和對照組各82例，其中患者年齡39～86歲，實驗組平均年齡（57.6±10.1）歲，對照組平均年齡（58.0±11.6）歲，P=0.813，兩組均以男性居多，實驗組男性為48例（占58.54%），對照組男性為46例（占56.10%），P=0.752，表明兩組患者在年齡和性別方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院時間短的患者（≤3d）；（2）診斷為急性上消化道出血、肝衰竭、腫瘤患者；（3）因各種原因不能配合完成藥物重整的患者。

1.2 研究方法

針對肝硬化失代償期患者進(jìn)行藥物重整，實行醫(yī)、藥、護(hù)相結(jié)合的診療模式。具體流程：對照組按照正常的醫(yī)療模式診療，藥師不參與患者治療過程，實驗組在一般醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)上開展藥物重整，在患者首次入院后通過藥學(xué)查房、查看病歷、醫(yī)囑審核獲取該組患者用藥清單，與入院后醫(yī)囑用藥比較，及時和醫(yī)師溝通，調(diào)整藥療差錯相關(guān)醫(yī)囑，得到患者最佳治療藥物，患者病情變化時或治療藥物變更時，對新的治療方案進(jìn)行重整。

1.3 評價指標(biāo)

（1）統(tǒng)計兩組患者藥品費用、治療總費用、基藥費用、藥占比、基藥金額比、住院天數(shù)、藥品不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生率；（2）肝硬化Child-Pugh 評分[7]：分級標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)患者肝性腦病、腹水、膽紅素、白蛋白以及凝血酶原時間五項指標(biāo)進(jìn)行評分，總得分5～6分為A級，7～9分為B級，≥10分為C級，具體見表1；（3）滿意度調(diào)查[8]：由藥師發(fā)放調(diào)查問卷，從疾病轉(zhuǎn)歸、藥物療效、治療方案、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥教育和治療費用方面進(jìn)行調(diào)查，每題分值為：1分很不滿意，2 分不滿意，3 分滿意，4 分很滿意。總分為18～24分為滿意度良好，＜18分為滿意度差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

表1 肝硬化Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)

表2 兩組患者ADR發(fā)生率比較[n（%）]

2 結(jié)果

2.1 安全性評價

兩組ADR發(fā)生率為3.66%和12.20%，P=0.043，表明實驗組ADR發(fā)生率顯著低于對照組，其中兩組發(fā)生在消化道癥狀、皮膚過敏反應(yīng)、電解質(zhì)異常方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.2 有效性評價

兩 組 入 院Child-Pugh評 分 為（6.39±1.39）分和（6.33±1.32）分，P=0.773，兩組出院Child-Pugh評分為（5.26±0.44）分和（5.16±0.37）分，P=0.125，表明兩組入院和出院Child-Pugh評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組滿意度調(diào)查為96.34%和84.15%，P=0.008，表明實驗組患滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 經(jīng)濟性評價

兩 組 藥 品 費 用 為（3261.39±2089.45）元 和（5473.76±3597.54）元，P=0.000，兩組治療總費用為（10508.85±4047.82）元和（13792.72±5278.45）元，P=0.020，兩組藥占比為（29.27±11.60）%和（38.74±16.12）%，P=0.000，兩組基藥費用為（884.23±501.39）元和（1336.75±778.93）元，P=0.010，兩組基藥金額比為（33.29±18.25）%和（27.64±15.62）%，P=0.035，表明實驗組藥品費用、治療總費用、藥占比、基本藥物和基藥金額比均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實驗組和對照組住院天數(shù)為（7.59±3.08）d和（9.68±4.31）d，P=0.000，表明實驗組住院天數(shù)顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表3 兩組患者Child-Pugh評分和滿意度比較

表4 兩組經(jīng)濟性評價指標(biāo)比較

3 討論

3.1 開展藥物重整的價值

目前國內(nèi)藥物重整工作的開展處于初始階段，是臨床藥師參與臨床工作的新方式，我們要不斷努力探索為臨床服務(wù)的藥物重整模式[8]。藥物重整是臨床藥師參與臨床治療的切入點，在保證患者用藥安全方面起到重要作用，還能給患者和醫(yī)院帶來顯著的經(jīng)濟效益，是開創(chuàng)和發(fā)展臨床藥學(xué)服務(wù)的新思路[9]。臨床藥師參與臨床治療的藥物重整工作，對于保障患者用藥安全，促進(jìn)合理用藥有重要意義[10]。

3.2 安全性評價

藥物重整是藥師、醫(yī)生與患者直接接觸的過程，是解決用藥風(fēng)險的重要途徑，也是保障患者臨床合理用藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。藥師及時有效的整合醫(yī)囑，對患者入院前后藥物清單進(jìn)行梳理，重點關(guān)注重復(fù)用藥、用法用量、藥物相互作用等方面，及時發(fā)現(xiàn)和糾正用藥差錯和隱患，明顯降低了ADR的發(fā)生率[11]。同時對患者進(jìn)行個體化用藥指導(dǎo)，提高患者用藥依從性，更好地為患者的生命健康保駕護(hù)航[12]。

3.3 有效性評價

肝硬化Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)自提出以來，一直受到臨床醫(yī)學(xué)工作的認(rèn)同，已廣泛作為肝硬化病情預(yù)后的評估指標(biāo)。該標(biāo)準(zhǔn)為患者治療方案的選擇提供了臨床參考，具有非常重要的臨床價值[7]。通過肝臟Child-Pugh評分患者肝臟功能大部分屬于A級，入院前多數(shù)患者伴有中-重度腹水、低蛋白血癥、輕度凝血功能異常等并發(fā)癥，少數(shù)患者伴有黃疸或肝性腦病癥狀，經(jīng)住院治療后上述并發(fā)癥均好轉(zhuǎn)，同時對患者滿意度調(diào)查顯示，對照組對藥師參與藥物重整服務(wù)表現(xiàn)出極高的贊譽和認(rèn)可。

3.4 經(jīng)濟性評價

“降低患者醫(yī)療費用，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益”是新形勢下醫(yī)院尋求醫(yī)改的可取之路。降低患者醫(yī)療費用就是為人民群眾謀福利，只有保障更多的患者得到醫(yī)治，才是基本醫(yī)療發(fā)展的最終目標(biāo)。提高醫(yī)院經(jīng)濟效益的前提是控制患者經(jīng)濟支出，同時不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?；颊咴诩膊≡\療中，治療費用和療效評估是兩個重點關(guān)注因素，在制定藥物治療方案時，如何選擇既安全有效、又經(jīng)濟合理的優(yōu)化方案是醫(yī)生、藥師共同的目標(biāo)。

通過實施藥物重整，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用過快增長，使醫(yī)藥在“三醫(yī)聯(lián)動”中發(fā)揮關(guān)鍵的杠桿作用，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，使患者獲益最大化，應(yīng)該把“質(zhì)優(yōu)價廉”作為醫(yī)院服務(wù)的基本準(zhǔn)則。臨床藥師進(jìn)行藥物重整服務(wù)，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)，最終達(dá)到規(guī)范診療行為、加強合理用藥管理、控制醫(yī)療費用、縮短住院時間的目的。首先，基本藥物制度是我國醫(yī)改政策的核心，是藥品供應(yīng)保障體系建設(shè)的基礎(chǔ)，是保障人民基本用藥的手段。因此，提倡優(yōu)先使用基本藥物對于維護(hù)患者健康，體現(xiàn)社會公平，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，充分發(fā)揮醫(yī)保資金最大效用，推動我院醫(yī)療發(fā)展具有重要意義[13]。其次，重點解決“看病難、看病貴”問題，首當(dāng)其沖就是要改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，控制藥品費用的異常增長，降低患者藥物治療費用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。最后，控制患者住院時間，充分表現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、工作效率和管理水平，既降低了住院綜合費用，又提高了床位周轉(zhuǎn)率，使醫(yī)患雙重獲益，是醫(yī)院走內(nèi)涵建設(shè)發(fā)展的創(chuàng)新思路。藥物經(jīng)濟學(xué)通過對多種用藥干預(yù)方案的評價，不僅能確定適合的方案，還能節(jié)約和提高醫(yī)療資源的配置效率，更好地發(fā)揮藥品的臨床價值，也順應(yīng)了我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的發(fā)展方向[14-15]。

本課題臨床藥師為肝硬化失代償患者開展藥物重整服務(wù)，既保證了患者的治療效果，也優(yōu)化了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和藥品資源合理配置。通過藥物經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)進(jìn)行效果評價，不僅提高了患者醫(yī)療用藥的安全性和滿意度，而且提升了醫(yī)院質(zhì)量效益管控，充分表明臨床藥師開展藥物重整服務(wù)有著切實可行的意義。