黃 方 高 瑩 廖艷霞 徐文娟▲

1.廣東省東莞市厚街醫(yī)院院感科，廣東東莞 523945；2.廣東省東莞市厚街醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東東莞 523945；3.廣東省東莞市厚街醫(yī)院新生兒科，廣東東莞 523945

NICU新生兒院內(nèi)感染發(fā)生率較高，而醫(yī)院感染又是重癥監(jiān)護(hù)患兒死亡危險(xiǎn)因素之一，因此，有效隔絕ICU內(nèi)感染源，做好醫(yī)院感染控制的護(hù)理干預(yù)措施非常重要[1-4]。護(hù)理質(zhì)量管理是指通過對服務(wù)工作的管理過程 評價(jià)、判斷、對護(hù)理質(zhì)量實(shí)行有目的的控制過程，也是衡量護(hù)理管理水平、護(hù)理業(yè)務(wù)水平和工作效果的重要標(biāo)志[5]。新生兒疼痛評分量表（NIPS）是對新生兒疼痛反應(yīng)程度進(jìn)行評估的一維量表，簡便易行，評估精確度較強(qiáng)。0表示無痛，10以內(nèi)的自然數(shù)表示疼痛程度，數(shù)字越大代表越劇烈的疼痛[6]。急性生理和慢性健康狀況評分系統(tǒng) （APACHE） Ⅱ是 ICU患者預(yù)后預(yù)測和治療效果評估的模型[7-8]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院新生兒科監(jiān)護(hù)室（NICU）2017年1月15日～2018年12月30日收治的256例入住NICU＞48h的所有患兒作為研究對象。2017年度113例，2018年度143例，其中男146例，女110例，胎齡27～40周，日齡0～28d，出生體重690～4820g。

2017年1月15 日～12月30日：感染患兒（感染組）20例（男12例，女8例，體重1800～3310g）；死亡患兒（死亡組）4例（男3例，女1例，體重690～3200g）；痊愈患兒（痊愈組）89例（男49例，女40例，體重3340～4820g）。

2018年1月1 日～12月30日：感染患兒（感染組）18例（男11例，女7例，體重2800～4350g）；死亡患兒（死亡組）4例（男2例，女2例，體重1800～4080g）；痊愈患兒（痊愈組）120例（男68例，女52例，體重3140～4160g）。

1.2 方法

首先對2017年1～12月期間的患兒進(jìn)行NIPS評分和APPACHEⅡ評分。根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，由醫(yī)生和醫(yī)院感染管理科人員共同判斷進(jìn)行新生兒醫(yī)院感染的評定和感染監(jiān)控信息的記錄。采用病例數(shù)據(jù)回顧的方法，將所有感染患兒編為感染組，死亡患兒編為死亡組，痊愈患兒編為痊愈組，且死亡和感染統(tǒng)稱為不良事件。對三個組別的兩種評分分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和比較。其次，于2018年1月開始通過NIPS評分和APPACHEⅡ評分對不良事件發(fā)生率進(jìn)行預(yù)測，對NICU評分高的患兒采用全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，并對2017、2018年度新生兒院內(nèi)感染、死亡等不良事件發(fā)生率進(jìn)行對比。最后，將假陽性率（預(yù)測結(jié)果）與真陽性（實(shí)際發(fā)生）率進(jìn)行比較，通過感受性曲線下面積（ROC 曲線）來判斷評分模型對感染率的預(yù)測能力。

1.3 全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理的主要措施[9-11]

NICU患者感染問題屬多因素作用結(jié)果，年齡、基礎(chǔ)疾病、病情程度是無法干預(yù)的，但環(huán)境因素可以人為干預(yù)。通過全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理改善環(huán)境因素的主要措施包括以下幾個方面。

1.3.1 成立由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理骨干、護(hù)士長組成的全程質(zhì)控小組 所有成員具備中級職稱和管理能力，全程質(zhì)控小組以“發(fā)現(xiàn)問題-提出對策-監(jiān)控管理”為主線，對醫(yī)療器械清洗、回收、滅菌、消毒環(huán)節(jié)存的問題，提出優(yōu)化措施，制定評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。針對醫(yī)療器械分類、清洗質(zhì)量、包裝質(zhì)量、滅菌質(zhì)量、發(fā)放質(zhì)量等進(jìn)行全程質(zhì)控，接觸皮膚、黏膜的器具應(yīng)達(dá)到消毒要求；嚴(yán)格探視制度，減少人員流動，對NICU病房清潔、室內(nèi)細(xì)菌檢測、備品消毒、室內(nèi)濕度和溫度控制進(jìn)行全程質(zhì)控。

1.3.2 獲得性感染的預(yù)防監(jiān)測及護(hù)理 （1）選擇鼻空腸導(dǎo)管控制胃內(nèi)容物的反流，使用聲門下可吸引氣管導(dǎo)管聲門下分泌物引流等措施預(yù)防呼吸感染；每周常規(guī)尿液檢測及生物培養(yǎng)，嚴(yán)格導(dǎo)管無菌管理，采用重力引流等措施預(yù)防尿路感染；血管內(nèi)導(dǎo)管插入部位及導(dǎo)管等必須達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)，建立預(yù)防性屏障。（2）加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高機(jī)體免疫功能。運(yùn)用外周血集落刺激因子，增加中性粒細(xì)胞數(shù)量和功能。嚴(yán)格按照抗生素分級管理制度管理，制定抗生素二線管理制度，合理使用抗生素。（3）進(jìn)行院內(nèi)感染監(jiān)測，建立感染患者登記報(bào)告制度，一旦發(fā)生感染應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科登記，嚴(yán)密監(jiān)控。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2017年三組患兒APACHEII和NIPS評分比較

2017年度113例患兒，轉(zhuǎn)入普通病房后痊愈出院89例，感染20例，死亡4例，總不良事件發(fā)生率21.2%。APACHEII評分：痊愈患兒為（19.0±0.83）分、感染患兒為（25.0±1.20）分、死亡患兒為（47.0±7.40）分。NIPS評分：痊愈患兒為（10.23±0.40）分、感染患兒為（15.14±0.99）分、死亡患兒為（27.15±3.89）分。發(fā)生不良事件（感染和死亡）患兒的APACHEII評分和NIPS評分顯著高于痊愈組。經(jīng)單因素方差分析，三組患兒的 APACHEⅡ、NIPS評分比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001），見圖1。

圖1 痊愈患兒APACHEII和NICU評分

2.2 2017年和2018年度患兒APACHEII和NIPS評分及不良事件發(fā)生率比較

2018年度143例患兒，轉(zhuǎn)入普通病房后痊愈出院121例，感染18例，死亡4例，總不良事件發(fā)生率15.38%。通過評分對患兒進(jìn)行感染率預(yù)測，進(jìn)而對高分患兒采取全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理。兩個年度相比較，APACHEⅡ評分和NIPS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但在經(jīng)過全程質(zhì)量護(hù)理管理模式干預(yù)下，與2017年度相比較，2018年度患兒感染率有非常顯著下降（P＜0.05）。見表1。

表1 2017和2018年度APACHEII、NIPS評分及不良事件發(fā)生率比較

2.3 采用APACHEⅡ和NIPS評分預(yù)測不良事件發(fā)生率與實(shí)際發(fā)生率比較

APAHCE Ⅱ和NIPS兩種模型預(yù)測死亡的特異度均＞90%，說明兩種模型可以作為NICU患兒感染的預(yù)測。APACHEⅡ和 TRISS 預(yù)測不良事件發(fā)生率死亡率與實(shí)際發(fā)生死亡率經(jīng)Kappa檢驗(yàn)分別為 0.53（P＜0.05）和0.42（P＜0.05），Kappa值＞0.4，說明兩種模型預(yù)測結(jié)果與實(shí)際發(fā)生結(jié)果一致性均較好。見表2。

根據(jù)兩種評分模型的預(yù)測死亡率（橫座標(biāo)）與患兒實(shí)際不良事件發(fā)生率（縱座標(biāo)）結(jié)果繪制 ROC 曲 線，APACHEⅡ曲 線 下 面 積 為（0.93±0.05），95%可信區(qū)間0.83～0.99；NIPS的曲線下面積為（0.84±0.05），95%可信區(qū)間0.721～0.970。兩種評分模型對不良事件發(fā)生率的分辨能力均較好。見圖2。

表2 采用APACHEⅡ、NIPS評分預(yù)測不良事件發(fā)生率的診斷價(jià)值（%）

圖2 APACHEII、NIPS評分預(yù)測模型的ROC曲線

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為新生兒臟腑嬌嫩，形氣未充?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從免疫功能和器官發(fā)育角度也闡明了新生兒易發(fā)感染、病情發(fā)展迅速的特點(diǎn)。因此臨床兒科ICU病房應(yīng)將預(yù)防感染作為重中之重，進(jìn)行有效預(yù)測和提高護(hù)理質(zhì)量。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，正確評估病情的方法不斷更新和完善，這對指導(dǎo)患兒的搶救、治療、轉(zhuǎn)運(yùn)、預(yù)后判斷具有非凡的意義。護(hù)理干預(yù)是促進(jìn)重癥患者快速出院和有效降低患者不良事件發(fā)生率的有效措施[12]。近年的研究表明，在兒童重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)措施更能有效降低患兒院內(nèi)感染幾率，增強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量，效果顯著[13]。臨床可通過促進(jìn)護(hù)理人員改善中心靜脈置管效果[14]、規(guī)范護(hù)理記錄等全程護(hù)理管理措施[15]，有效避免醫(yī)療資源浪費(fèi)與治療成本增加的問題，促進(jìn)患者更快康復(fù)出院，提高患者及家屬的護(hù)理滿意度。

NIPS和APACHEⅡ評分分別應(yīng)用在危重患者，其具有較好的使用價(jià)值。將此兩種評分引用于NICU病房是我院護(hù)理工作者經(jīng)過臨床實(shí)踐驗(yàn)證的，對新生兒病情評估是一種有效的評價(jià)方法，且兩者結(jié)合具有更強(qiáng)的參考價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，高分患兒存在較高的不良事件發(fā)生率，低分患兒能夠快速轉(zhuǎn)入普通病房。感染組患兒具有相對較高的APACHEⅡ評分和NIPS評分，痊愈組患兒具有較低的APACHEⅡ評分和NIPS評分。

自2018年起，我院對高分患兒實(shí)施全程質(zhì)量護(hù)理管理模式，大大降低了重癥患兒不良事件的發(fā)生率（感染率+死亡率）。然而，兩年度患兒的APACHEⅡ評分和NIPS評分未出現(xiàn)明顯差異，說明全程質(zhì)量護(hù)理管理模式是一種行之有效的方法，能夠?yàn)榛純禾峁┮粋€舒適安全的治療環(huán)境，加速患兒病情恢復(fù)，提高臨床治愈率。

遺憾的時，本研究納入的256例患兒中，有8例死亡，主要由于體重低，且全部合并了多臟器損害。根據(jù)APACHEⅡ評分和NIPS評分，已經(jīng)列入重點(diǎn)護(hù)理對象，但最終未能挽救患兒的生命。將評分結(jié)果提前告知患兒家屬，進(jìn)行詳細(xì)解釋，可使患兒家屬做好充分的心理準(zhǔn)備。本院的研究結(jié)果表明APACHEⅡ和NIPS評分結(jié)合進(jìn)行病情危重度評估和預(yù)后預(yù)測，可為提高臨床救治質(zhì)量和提高醫(yī)患溝通質(zhì)量提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。