楊家盛 王 燕 林國輝 劉慶峰 孫瑞林

廣東省第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，廣東廣州 510317

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床常見呼吸系統(tǒng)疾病，病情長，免疫力低，機體長期處于缺氧及慢性炎癥狀態(tài)，感染是導致COPD患者發(fā)生慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的重要因素[1-2]，AECOPD的誘因主要有細菌或病毒感染、過敏、空氣污染等因素，以細菌感染為主，其臨床表現(xiàn)主要為氣短、咳嗽和咳痰加重等，嚴重時可導致死亡[3-4]。本研究對慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染的病原菌及感染指標進行回顧性分析，對AECOPD患者合并細菌感染時需要及時送檢痰培養(yǎng)及抽血，對降鈣素原（PCT）、CD64、hs-CRP、WBC等相關(guān)感染指標進行綜合評估，對指導臨床經(jīng)驗性、合理性、安全性、規(guī)范性應用抗菌藥物有較重要意義。

表1 AECOPD合并細菌感染痰培養(yǎng)分離的病原菌分布

表2 兩組患者入院時PCT、hs-CRP、CD64、WBC指標水平比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年1月～2018年12月共106例AECOPD合并細菌感染患者為觀察組，同時收集68例AECOPD無細菌感染指標患者資料作為對照組，COPD患者診斷均符合中華醫(yī)學會呼吸病學會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》 （2013年修訂版）診治規(guī)范標準[5]。AECOPD具有慢性支氣管炎、肺氣腫、喘息、肺部感染的診斷依據(jù)，且有咳嗽、咳膿性或黏液膿性痰、PCT、CD64、hs-CRP、WBC增高等感染指標。觀察組男56例，女50例，平均年齡（64.2±7.7）歲。對照組男37例，女31例，平均年齡（64.7±8.0）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

痰液標本病原菌及血液PCT、CD64、hs-CRP、WBC送檢：取患者入院時第2天清晨清水漱口2～3次后，用力深咳出深部痰的第1口痰棄去，留第2口痰于無菌痰杯中，并于2h內(nèi)送檢，進行痰涂片及培養(yǎng)，痰培養(yǎng)合格標本判斷標準：痰涂片顯示W(wǎng)BC≥25個/LP，上皮細菌≤10個/LP，培養(yǎng)致病菌數(shù)量≥105CFU/mL，確定病原菌并進行藥敏試驗，同時按嚴格消毒的要求抽取空腹血檢測PCT、CD64、hs-CRP、WBC等項目。

1.3 觀察指標

歸類分析對照組及AECOPD患者合并細菌感染的病原菌，PCT、CD64、hs-CRP、WBC等感染指標。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料采用（）表示，符合正態(tài)分布，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 AECOPD合并細菌感染痰培養(yǎng)分離的病原菌分布

106例AECOPD患者合并肺部感染病原菌的分布在肺部細菌感染中以革蘭氏陰性桿菌為主占70.75%，其次為革蘭氏陽性球菌占19.81%，再次為真菌占9.43%。見表1。

表3 AECOPD患者肺部細菌感染與PCT、hs-CRP、CD64、WBC等指標治療前后結(jié)果比較

2.2 兩組患者入院時PCT、hs-CRP、CD64、WBC指標水平比較

兩組患者入院時PCT、hs-CRP、CD64、WBC指標比較，觀察組4項指標結(jié)果明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 AECOPD患者肺部細菌感染與PCT、hs-CRP、CD64、WBC等指標治療前后比較

AECOPD患者肺部細菌感染與PCT、hs-CRP、CD64、WBC等指標治療前后結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

AECOPD患者因長期慢性缺氧、營養(yǎng)不良、免疫力減退，呼吸道防御功能及支氣管清除能力下降，造成正常菌群失調(diào)，原有定植細菌釋放炎癥介質(zhì)，引起支氣管壁和肺組織的損傷，支氣管黏膜充血、水腫和痰液引流不暢。相關(guān)文獻顯示[6-7]，下呼吸道細菌感染是導致AECOPD主要致病菌，本研究數(shù)據(jù)顯示：在本院106例AECOPD患者合并肺部感染的致病菌以革蘭氏陰性桿菌為主，與馬莉[8]報道基本一致。革蘭氏陰性桿菌75株（70.75%），其中肺炎克雷伯24株（22.64%）、銅綠假單胞菌14株 （13.21%）、大腸埃希菌11株 （10.38%）、鮑曼不動桿菌11株（10.38%）、其他15株（14.15%），產(chǎn)超譜B內(nèi)酰胺酶 （ESBLs）肺炎克雷伯菌為10株，在肺炎克雷伯菌中比例為41.67%（10/24），產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶 （ESBLs）大腸埃希菌為7株，在大腸埃希菌中比例為63.64%（7/11）。革蘭氏陽性球21株 （19.81%），其中金黃色葡萄球菌12株（11.32%），其中MRSA7株，在金黃色葡萄球菌比例為58.33%（7/12），其他9株（8.49%）。真菌共10株（9.43%），其中白假絲酵母菌7株（6.60%），其他3株（2.83%）。在趙美芳[9]研究中提示反復或長期使用廣譜抗生素，糖尿病史及靜脈應用糖皮質(zhì)激素是COPD并發(fā)肺部感染的危險因素，同時造成全身用藥效果不佳。在尚鴻[10]的報道中，營養(yǎng)狀況不良、免疫力低下，導致COPD繼發(fā)肺部細菌、真菌感染誘發(fā)的原因，在劉志強[11]和吳逢選[12]報道中顯示COPD易合并嚴重肺部感染，急性加重期常常并發(fā)呼吸衰竭甚至死亡，肺部感染病情還影響到COPD并發(fā)呼吸衰竭患者無創(chuàng)通氣效果，因此綜合考慮患者基礎病情及身體綜合情況，加強監(jiān)測病原菌及耐藥性，及時進行痰培養(yǎng)及藥敏試驗，盡早確定感染病原菌，對癥治療，是直接影響疾病預后，降低病死率的關(guān)鍵。

本研究顯示，AECOPD患者肺部細菌感染同時伴有PCT、hs-CRP、CD64、WBC指標不同程度升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），四項指標與細菌感染有著密切聯(lián)系，與丁鋒等[13]報道大體一致。PCT是一種蛋白質(zhì)，是降鈣素（CT）的前肽物，正常人體中主要由甲狀旁腺C細胞合成，血清含量極低，健康人群中很難被檢測到，當嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時其在血漿中的水平升高。自身免疫、過敏和病毒感染時PCT不會升高。有專家學者認為，PCT用于早期鑒別細菌感染尚存在一定爭議，認為在嚴重全身性炎癥反應中意義重大，本研究觀察組中細菌感同時PCT水平均有所升高，說明PCT可用于AECOPD細菌感染早期鑒別，與都勇[14]、王玉珍[15]報道細菌導致的AEPOCT，其PCT顯著升高，故PCT有助于細菌性早期感染的早期診斷一致。CD64是免疫球蛋白IgG的Fc段受體1，屬免疫球蛋白超家族的成員，主要分布在巨噬細胞、單核細胞及樹突狀細胞表面，對細菌感染特異度高，CD64指數(shù)是臨床評定患者免疫狀態(tài)常用指標，當機體感染、炎癥介質(zhì)釋放的刺激下導致CD64表達水平迅速升高，在有效的抗菌藥物治療后，CD64表達基本上在3d內(nèi)減少，1周后可恢復到正常水平，可反映抗菌藥物治療細菌性感染的預后，可以識別患者是否需要抗感染治療。hs-CRP是人體急性時相反應蛋白的主要成分之一，參與體內(nèi)各種炎性反應。WBC是人體與疾病斗爭的“衛(wèi)士”。當病菌侵入人體體內(nèi)時，WBC集中到病原菌入侵部位，將病菌包圍、吞噬。WBC升高同時常伴有中性粒細胞升高，中性粒細胞在血液的非特異性免疫中起著十分重要的作用，它處于機體抵御微生物病原體，特別是在化膿性細菌入侵的第一線，具有很強的吞噬活性，可吞噬細菌、衰老的紅細胞、抗原一抗體復合物和壞死的細胞等。通常hs-CRP和WBC升高只提示炎癥反應，不能區(qū)分細菌、病毒或是其他因素引起升高，如hs-CRP升高除了在細菌感染升高時，在手術(shù)、創(chuàng)傷等也會明顯升高，WBC數(shù)升高有可能是細菌、病毒或混合感染，但對于AECOPD患者肺部細菌感染時PCT、CD64、hs-CRP、WBC均有明顯升高，特別通過治療3d和7d前后比較，PCT、hs-CRP、CD64、WBC均逐慚趨于正常，可見CD64、PCT可作為AECOPD細菌感染鑒別及診斷指標，聯(lián)合hs-CRP、WBC診斷，可用于AECOPD指導臨床用藥及預后預測指標[16-17]。同時，可避免抗感染藥物濫用，減少不合理抗感染藥物應用， 避免耐藥性產(chǎn)生。