李留崢，王峻峰，徐雷升，俸家偉，王志萍，高學(xué)昌，龔國茶，于杰

（1.臨滄市人民醫(yī)院 肝膽外科，云南 臨滄 677000；2.云南省第一人民醫(yī)院 肝膽外科，云南 昆明650032）

隨著肝臟外科技術(shù)的提高，解剖性肝切除術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用[1-2]，但術(shù)前評(píng)估不足，手術(shù)操作不當(dāng)仍可導(dǎo)致膽管、血管損傷及術(shù)后肝功能衰竭等不良后果。隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)的發(fā)展，三維可視化技術(shù)能顯示肝臟脈管系統(tǒng)與病灶的三維立體關(guān)系，準(zhǔn)確測(cè)量殘肝體積，對(duì)指導(dǎo)解剖性肝切除手術(shù)規(guī)劃，減少手術(shù)并發(fā)癥具有重要作用。臨滄市人民醫(yī)院2016年1月至2017年12月共對(duì)78例肝腫瘤及復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者行三維可視化技術(shù)輔助解剖性肝切除術(shù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者本人有手術(shù)愿望，肝臟腫瘤未做過介入、栓塞等治療；（2）大肝癌及特殊解剖部位的腫瘤或復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石；（3）術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)；（4）一般情況好，能耐受肝葉及肝段切除者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）小肝癌、較小直徑的肝臟良性腫瘤等手術(shù)操作相對(duì)容易者；（2）多葉、多段的多發(fā)性肝癌；（3）肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者晚期腫瘤惡液質(zhì)；（4）肝功能Child-Pugh C級(jí)難以耐受手術(shù)者。

全組納入78例，其中男47例，女31例，年齡32～70歲，平均（44.1±11.2）歲。其中原發(fā)性肝癌59例，膽管細(xì)胞癌5例，肝門部膽管癌2例，膽囊癌5例，巨大肝血管瘤4例，復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石3例。并發(fā)HBV 54例，HCV 1例。腫瘤最大直徑27.0 cm，平均（10.4±2.7）cm。術(shù)前肝功能Child-pugh分級(jí)78例均為A級(jí)，54例合并不同程度的肝硬化，術(shù)前行PTCD引流2例?；颊呔炇鹬橥鈺?，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 術(shù)前三維可視化分析

肝臟CT數(shù)據(jù)的采集：78例均行肝臟CT增強(qiáng)掃描，采集患者平掃以及動(dòng)脈、靜脈、門脈期三期檢査的圖像數(shù)據(jù)，獲取亞毫米DICOM格式的CT數(shù)據(jù)，將上述數(shù)據(jù)導(dǎo)入Slicer三維重建軟件，進(jìn)行分割、配準(zhǔn)和三維重建，構(gòu)建肝臟三維可視化圖像模型，計(jì)算腫瘤的大小、數(shù)目，肝內(nèi)血管走行及解剖分型，腫瘤與血管的三維空間比鄰。擬行肝切除術(shù)，則于Slicer系統(tǒng)中進(jìn)行虛擬肝切除術(shù)，計(jì)算肝臟的全肝體積、腫瘤體積、擬切除標(biāo)本體積、殘肝體積、功能性肝體積、殘肝體積比，進(jìn)行手術(shù)安全評(píng)估。

1.3 手術(shù)規(guī)劃

78例患者術(shù)前均行肝腎功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、HBV-DNA及肝臟CTA等資料進(jìn)行綜合分析，術(shù)前應(yīng)用三維可視化技術(shù)精確評(píng)估，明確肝臟儲(chǔ)備功能、病灶與血管的毗鄰關(guān)系，術(shù)前分析肝臟解剖及變異，判斷病灶及切除平面與門靜脈、肝靜脈各級(jí)分支距離及所屬關(guān)系，設(shè)計(jì)虛擬切除平面，從殘肝體積方面評(píng)估患者肝臟儲(chǔ)備功能，準(zhǔn)確進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在三維可視化模型指導(dǎo)下制定手術(shù)規(guī)劃及解剖性肝切除方案。精確量化評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能，半肝以上切除時(shí)依據(jù)體質(zhì)量（kg）×0.8%的公式計(jì)算殘肝體積。本組78例滿足患者所需最小殘肝容積。伴有乙型肝炎肝硬化者常規(guī)行吲哚菁綠15 min滯留率（ICG-R15）測(cè)定，全組檢測(cè)ICG-R15結(jié)果，符合《肝切除術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估的專家共識(shí)》肝臟切除安全限量的要求。

1.4 輔助治療

術(shù)前常規(guī)給予極化液、VitK、新鮮血漿、人血白蛋白等保肝對(duì)癥支持治療，所有患者術(shù)前肝功能恢復(fù)到Child A級(jí)。術(shù)后嚴(yán)格控制液體攝入量，防止大量腹水形成，注意糾正水鹽電解質(zhì)平衡等。

1.5 手術(shù)方法

78例均采用解剖性肝切除術(shù)：常規(guī)全麻，采用反“L”切口，充分離斷肝周韌帶暴露肝臟，按Glisson蒂橫斷式肝切除法行解剖性肝切除[3]。解剖第一、第二肝門，切斷相應(yīng)肝段的Glisson系統(tǒng)分支，預(yù)置肝靜脈阻斷帶。按肝臟缺血范圍、段間解剖平面，采用鉗夾法切斷肝實(shí)質(zhì)，對(duì)肝靜脈屬支及肝內(nèi)Glisson蒂結(jié)扎切斷，結(jié)合術(shù)中B超顯露保護(hù)肝靜脈主干，完整切除病變的肝葉或肝段。圖1是典型肝癌患者的三維可視化輔助解剖性肝切除手術(shù)。圖2是典型復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的三維可視化輔助解剖性肝切除手術(shù)。

1.6 觀察指標(biāo)

圖1 巨大肝癌病例術(shù)前規(guī)劃和手術(shù)圖片

圖2 復(fù)雜肝膽管結(jié)石（Ea型）患者三維可視化圖片及術(shù)中探查情況

（1）手術(shù)時(shí)間：從切開皮膚開始至完成肝切除術(shù)及關(guān)腹所用的時(shí)間；（2）術(shù)中出血量：手術(shù)中吸引出血液體量（mL）及血墊稱重（1g相當(dāng)于1 mL）出血量的總和；（3）實(shí)際切除肝體積：切除的功能肝體積和肝腫瘤的體積，以量杯排水法按mL計(jì)量；（4）術(shù)后住院時(shí)間：患者手術(shù)當(dāng)日至出院時(shí)的天數(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，以（±s）表示；采用率表示分類資料。采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較虛擬切除肝體積和實(shí)際切除肝體積。P＜ 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

78例患者均通過Slicer軟件獲得了完整解剖結(jié)構(gòu)的三維可視化圖像，清楚顯示肝病變部位、大小、形態(tài)，與膽管、血管的關(guān)系。借助三維可視化分析系統(tǒng)對(duì)肝臟進(jìn)行三維重建和三維可視化分析，計(jì)算功能肝體積、肝腫瘤體積、虛擬切除體積、和殘肝體積比等，分析肝臟解剖、制定手術(shù)規(guī)劃。

全組均采用三維可視化技術(shù)輔助完成了解剖性肝切除術(shù)，虛擬切除肝體積為（1 020±264）mL，實(shí)際切除肝體積（1 125±267）mL，二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。功能肝體積（1 471±194）mL，殘肝體積（733±130）mL，殘肝體積比（0.49±0.09），實(shí)際切除肝體積（1 028±258）mL。

按照三維可視化模型和手術(shù)方案完成手術(shù)69例（88.5%），9例因術(shù)中判斷病灶與手術(shù)規(guī)劃有偏差，而縮小或擴(kuò)大切除范圍，其中6例病灶較大，侵犯肝中或肝右靜脈，手術(shù)規(guī)劃方案需要行肝三葉切除，術(shù)中充分考慮到患者肝硬化重，殘肝體積及功能殘肝的代償能力不足，完整切除腫瘤的前提下，改為半肝切除；3例患者計(jì)劃肝段切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶切除不徹底或切緣陽性，改為多段或半肝切除。

本組I段切除3例，I+II+III+IV段切除3例，I+II+III+IV+V+VIII段切除1例，I+IVb+V段切除3例，左半肝（II+III+IV段）切除16例，II+III+IV+VIII段切除1例，II+III+V+VI+VII+VIII段切除1例，左三葉（II+III+IV+V+VIII段）切除3例，IVb+V段切除5例，IV+V+VIII段切除3例，右三葉切除（IV+V+VI+VII+VIII段）3例，右半肝切除（V+VI+VII+VIII段）23例，右前葉（V+VIII段）切除5例，右后葉切除術(shù)（VI+VII段）4例，VIII段切除4例。其中2例肝門部膽管癌I+IVb+V段切除同時(shí)行肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。手術(shù)時(shí)間（210±54）min，術(shù)中出血量（671±231）mL，術(shù)后住院時(shí)間（18.5±3.2）d。術(shù)后并發(fā)癥率15.4%（12/78），1例術(shù)后15 d肝衰竭死亡，其余均對(duì)癥治療痊愈，詳見表1。

表1 術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后獲隨訪61例，其中肝惡性腫瘤患者術(shù)后1、2年存活率為79.6%（43/54）、64.8%（35/54），7例肝血管瘤和肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后無復(fù)發(fā)。

3 討論

手術(shù)切除是目前公認(rèn)的治療肝細(xì)胞癌最有效的方法[4]。解剖性肝切除使腫瘤的切除更為徹底，但較非規(guī)則性肝切除術(shù)，損失了更多的功能性肝臟組織，尤其是慢性肝炎肝硬化患者面臨更大的術(shù)后肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[5]。傳統(tǒng)的CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)，術(shù)者多憑二維圖像以及臨床經(jīng)驗(yàn)來評(píng)估病灶的形態(tài)、大小，難以準(zhǔn)確計(jì)算殘肝體積及殘肝體積比，尤其容易忽略存在的血管及膽管的變異，經(jīng)驗(yàn)不足者術(shù)前讀片往往難以全面掌握腫瘤與周圍血管的空間關(guān)系及相關(guān)結(jié)構(gòu)，可能導(dǎo)致術(shù)前制定不合理的手術(shù)方案，增加了手術(shù)的盲目性和風(fēng)險(xiǎn)，降低了精準(zhǔn)肝切除的可靠性，并會(huì)對(duì)患者造成血管、膽管等損傷，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[6-7]。三維可視化技術(shù)輔助解剖性肝切除術(shù)可術(shù)前虛擬切除體積、準(zhǔn)確計(jì)算殘肝體積和殘肝體積比等數(shù)值，從肝儲(chǔ)備功能方面評(píng)估腫瘤的可切除性及術(shù)后患者肝衰竭的幾率，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有效提高手術(shù)安全性及精準(zhǔn)肝切除術(shù)的可靠性。同時(shí)能讓患者直觀了解手術(shù)方案及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)患溝通，減少不必要的醫(yī)療糾紛[8-9]。

結(jié)合文獻(xiàn)[10-11]及本組78例治療體會(huì)，筆者認(rèn)為三維可視化技術(shù)輔助解剖性肝切除術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)：（1）三維可視化技術(shù)可提供精密的肝臟三維定量分析及模擬手術(shù)規(guī)劃方案，是實(shí)現(xiàn)解剖性肝臟精準(zhǔn)手術(shù)操作的基礎(chǔ)。最大限度切除病灶，避免副損傷，提高手術(shù)的有效性；（2）對(duì)肝臟的解剖和變異進(jìn)行個(gè)體化分析，準(zhǔn)確測(cè)算殘肝體積和殘肝體積比等數(shù)值，計(jì)算安全的肝切除量，術(shù)前制定優(yōu)化比對(duì)不同的手術(shù)方案，科學(xué)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在保證安全切緣的同時(shí)，減少對(duì)功能性肝組織的損傷和過多切除，幫助術(shù)者確定最佳手術(shù)路徑，降低肝衰竭及其他術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，確保手術(shù)的安全性；（3）三維重建的立體結(jié)構(gòu)，讓術(shù)者更直觀地分析病灶的位置與血管的毗鄰關(guān)系，劃定預(yù)切除的肝臟范圍和界限，完整切除腫瘤的同時(shí)，保護(hù)殘肝的膽管及血管受損，保證手術(shù)的合理性；（4）通過三維重建系統(tǒng)，術(shù)者從不同角度閱讀肝臟腫瘤的確切位置、大小、數(shù)目，及脈管侵犯情況，掌握肝臟離斷層面的解剖變異，確定殘余肝臟的供血及引流路徑，預(yù)判術(shù)中可能造成的副損傷以及必要的脈管重建，提高手術(shù)的精準(zhǔn)性；（5）三維可視化技術(shù)對(duì)肝臟亞段腫瘤的定位以及肝段/亞段的肝臟體積測(cè)量較二維方法更加精確，能夠測(cè)算門靜脈分支和肝靜脈的支配和引流區(qū)域，實(shí)現(xiàn)二維方法難以完成的肝段/亞段的肝臟體積測(cè)量，使術(shù)前手術(shù)規(guī)劃更為精密；同時(shí)三維模擬手術(shù)設(shè)計(jì)對(duì)增加年輕醫(yī)師的信心和外科手術(shù)操作具有較大幫助。有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用三維可視化技術(shù)有助于提高手術(shù)安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥和殘石率[12]。尤其對(duì)復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石施行多肝段切除時(shí)，如果缺乏清晰的肝臟三維可視化技術(shù)重建，將難以做到精準(zhǔn)的肝段血管阻斷和毀損肝段的徹底清除，必然導(dǎo)致結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)[12-13]。

鑒于目前的影像學(xué)技術(shù)尚不能完全顯露肝內(nèi)的管道結(jié)構(gòu)，尤其是膽道結(jié)構(gòu)，臨床中往往難以獲得理想的肝內(nèi)膽管圖像，尤其在伴門靜脈癌栓或病灶壓迫靜脈時(shí)，導(dǎo)致血管充盈不足，三維重建效果不佳。故三維可視化技術(shù)仍存在局限性和不足，盲目依賴三維重建數(shù)據(jù)和手術(shù)規(guī)劃有時(shí)會(huì)出現(xiàn)判斷和手術(shù)偏差，造成不良后果。獲得清晰、高質(zhì)量的可靠CT影像數(shù)據(jù)，具備扎實(shí)的肝臟解剖和閱片能力，準(zhǔn)確識(shí)別管道系統(tǒng)的解剖變異，才可能最大限度發(fā)揮三維可視化技術(shù)的臨床價(jià)值優(yōu)勢(shì)，也是解剖性肝切除術(shù)的基礎(chǔ)和安全保障。

術(shù)后肝衰竭和腫瘤早期復(fù)發(fā)是肝癌術(shù)后患者死亡的主要原因，手術(shù)及肝門阻斷時(shí)間、大量出血及輸血等是肝衰竭的主要因素。三維可視化技術(shù)對(duì)巨大肝臟腫瘤，腫瘤子病灶，血管微侵犯情況進(jìn)行精確術(shù)前評(píng)估，對(duì)腫瘤的規(guī)范切除有較大幫助，并能明顯縮短平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后肝功能較快得到恢復(fù)[14]。對(duì)肝切除術(shù)臨床上較為粗糙的評(píng)估是術(shù)后殘余肝體積在30%以上為安全范圍，肝硬化患者則需要50%以上，才能有效地防止術(shù)后肝衰竭。雖然肝臟具備較強(qiáng)的再生和代償能力，但由于術(shù)者對(duì)功能性肝臟體積、殘余肝臟體積及殘余肝臟體積比計(jì)算的重要性缺乏認(rèn)識(shí)，術(shù)后肝衰竭仍時(shí)有發(fā)生。特別是對(duì)于復(fù)雜的巨大肝臟腫瘤手術(shù)，如果術(shù)前對(duì)腫瘤侵犯區(qū)域不明確，術(shù)中極容易損傷血管、膽管，術(shù)中、術(shù)后大出血和術(shù)后肝功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。三維可視化技術(shù)可有效測(cè)量計(jì)算功能性肝體積，準(zhǔn)確評(píng)估肝儲(chǔ)備功能，對(duì)肝硬化患者的殘余肝體積的計(jì)算有較大價(jià)值，大大提高了手術(shù)安全性，明顯降低術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率。

本組78例患者進(jìn)行了術(shù)前三維重建、手術(shù)規(guī)劃及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。其中69例按手術(shù)計(jì)劃完成解剖性肝切除；6例病灶較大，侵犯肝中或肝右靜脈，手術(shù)規(guī)劃方案需要行肝三葉切除，術(shù)中充分考慮到患者肝硬化重，剩余肝體積及功能殘肝的代償能力不足，完整切除腫瘤的前提下，改為半肝切除，精準(zhǔn)切除病灶的同時(shí)最大限度保護(hù)剩余肝；另3例計(jì)劃肝段切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶切除不徹底或切緣陽性，改為多段或半肝切除。78例患者均完整切除腫瘤及結(jié)石所涉及的肝葉肝段，達(dá)到解剖性肝切除的目的，但1例仍于術(shù)后15 d因肝功能衰竭死亡。筆者體會(huì)，三維可視化技術(shù)能多角度全方位地立體觀察和術(shù)前模擬手術(shù)計(jì)劃，術(shù)前能及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟解剖變異，選擇合理的手術(shù)方案，為解剖性肝切除提供依據(jù)，尤其對(duì)大肝癌的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有較大的價(jià)值；但對(duì)小肝癌及左外葉等切除則作用較小，況且增加患者的醫(yī)療成本。有報(bào)道三維可視化技術(shù)在無膽管、血管變異的標(biāo)準(zhǔn)肝切除術(shù)中并未體現(xiàn)出較多的優(yōu)勢(shì)[15]。故目前尚無依據(jù)把三維可視化技術(shù)作為術(shù)前常規(guī)檢查，臨床中應(yīng)根據(jù)患者肝臟病灶的復(fù)雜程度選擇性應(yīng)用，方能凸顯其價(jià)值。