孔燦，吳怡，李樹(shù)民，岑云云，孫大力，李為明，梁顯軍，徐鵬遠(yuǎn)

（1.臺(tái)州市中心醫(yī)院/臺(tái)州學(xué)院附屬醫(yī)院 胃腸外科，浙江 臺(tái)州 318000；2.昆明醫(yī)科大學(xué) 科研實(shí)驗(yàn)中心，3.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 胃腸外科二病區(qū)，4.云南省外科臨床營(yíng)養(yǎng)研究中心，5.云南省院士（專家）工作站——楊樺專家工作站，云南 昆明 650500）

急性胰腺炎（AP）是臨床常見(jiàn)疾病，大部分為輕癥且預(yù)后良好，約20%可進(jìn)展為重癥急性胰腺炎（SAP），其病死率可高達(dá)20%～50%[1-2]。AP病情進(jìn)展可能與胰腺及胰周壞死、感染，腹腔大量滲出導(dǎo)致血容量減少、血液重新分布造成腸道缺血及復(fù)蘇后形成缺血再灌注損傷，以及大量炎性因子激活釋放等多種原因相關(guān)，繼發(fā)腸黏膜屏障功能破壞，引起腸源性感染，最終導(dǎo)致SIRS甚至MODS，使患者病死率明顯升高[3]。因此，早期對(duì)AP患者腸屏障功能障礙進(jìn)行評(píng)估顯得及其重要。目前臨床工作中缺乏評(píng)估腸功能障礙，尤其是腸屏障功能障礙的生化檢測(cè)指標(biāo)，本試驗(yàn)旨在探討在一系列研究中被認(rèn)為可能對(duì)腸屏障功能障礙評(píng)估有一定意義的瓜氨酸[4-5]，進(jìn)一步了解其在AP患者腸屏障功能障礙評(píng)估的作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月至2017年5月期間昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科二病區(qū)收治的發(fā)病1周以內(nèi)的急性胰腺炎患者27例作為AP組，其中男14例，女13例，年齡（54.51±11.49）歲。根據(jù)2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)腸屏障功能障礙臨床診治建議將AP組再分2個(gè)亞組，分為腸屏障功能障礙組（11例）及非腸屏障功能障礙組（16例）。疾病類型：膽源性19例，酒精性2例，ERCP相關(guān)性2例，高脂血癥性3例，病因不明1例。

將同期健康成年人30例（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)生、研究生及患者家屬健康自愿者）作為正常對(duì)照組，其中男18例，女12例，年齡（50.06±13.52）歲。兩組間性別和年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

本研究符合“赫爾辛基宣言”、國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會(huì)（CIOMS）的“人體生物醫(yī)學(xué)研究國(guó)際倫理指南”且得到昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有的受試者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)《急性胰腺炎診治指南2014》[6]，納入確診急性胰腺炎伴或不伴器官功能障礙和（或）局部并發(fā)癥，如胰腺壞死、膿腫和假性囊腫等患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病時(shí)間超過(guò)7 d；（2）年齡未滿18周歲或超過(guò)80周歲；（3）伴有胃腸道慢性疾病或既往有腸段切除病史；（4）伴有急、慢性腎病等；（5）對(duì)增強(qiáng)CT對(duì)比劑過(guò)敏。

健康成年人的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡18～80歲；（2）BMI為20～28 kg/m2；（3）無(wú)任何心、肺、腹部疾病史；（4）臨床實(shí)驗(yàn)室檢查，如血、尿及糞常規(guī)未見(jiàn)異常，肝和腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、胸片、心電圖等均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有胃腸道慢性疾病或既往有腸段切除病史；（2）伴有急、慢性腎病等。

1.3 標(biāo)本采集及處理

AP患者入院診斷明確后，隨即用生化采血管采血抽取5 mL外周靜脈血，室溫靜置30 min后使用3 000 r/min離心機(jī)離心5 min，取上清置于-80 ℃冰箱中保存待檢，避免反復(fù)凍融。正常對(duì)照組清晨空腹?fàn)顟B(tài)抽取5 mL靜脈血，處理同上。

1.4 血清瓜氨酸及內(nèi)毒素檢測(cè)

血清瓜氨酸檢測(cè)采用2，4-二硝基氟苯（DNFB）柱前衍生高效液相色譜法（HPLC）進(jìn)行，人血清內(nèi)毒素檢測(cè)采用CUSABIO公司提供的ELISA試劑盒進(jìn)行。

1.5 腸屏障功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)腸屏障功能障礙臨床診治建議[7]：將下述5項(xiàng)作為腸屏障功能障礙的主要診斷依據(jù)：（1）患者存在可能導(dǎo)致腸屏障功能障礙的危重疾病；（2）在原發(fā)病基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉或便秘或消化道出血、不能耐受食物等癥狀以及腸鳴音減弱或消失等體征（需要排除麻醉和藥物引起的腸鳴音變化）；（3）血漿內(nèi)毒素水平增高（ELISA法＞55.34 EU/L）；（4）通透性增加（高效液相色譜分析L/M＞0.178）或腸低灌注（尿液24 h I-FABP，ELISA法＞17 ng）；（5）血、腹水培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性而無(wú)其他明確的感染病灶。（1）+（2）為診斷所必須條件，（1）+（2）+（3）+（4）項(xiàng)或（1）+（2）+（5）項(xiàng)可基本確診，具備（1）+（2）+（3）項(xiàng)可作為擬診病例。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)性數(shù)據(jù)用（±s）表示，非正態(tài)數(shù)據(jù)采用M（P25，P75）表示；數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)；瓜氨酸濃度與腸屏障功能障礙相關(guān)性分析采用Logistic回歸分析；利用Logistic回歸模型估計(jì)受試者操作特征曲線（ROC）數(shù)據(jù)及其曲線下面積（AUC）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組患者血清瓜氨酸濃度

對(duì)照組（29.59±10.37）μmol/L，AP組（23.20±9.85）μmol/L，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。腸屏障功能障礙組（15.47±5.80）μmol/L，及非腸屏障功能障礙組（28.51±8.48）μmol/L，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001）。

2.2 血清瓜氨酸濃度與腸屏障功能障礙相關(guān)性

將血清瓜氨酸濃度與臨床擬診腸屏障功能障礙之間進(jìn)行Logistic回歸分析，得出回歸方程：y=8.262-0.403x（x代表血瓜氨酸濃度，μmol/L）。進(jìn)一步進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示AUC=0.909（95%CI：0.735～0.985） （如圖1示）。根據(jù)ROC結(jié)果，血清瓜氨酸臨床擬診腸屏障功能障礙最佳臨界值為：21.67 μmol/L；靈敏度：0.818（95%CI=48.2～97.7）；特異度：0.875（95%CI=61.7～98.4）。

圖1 瓜氨酸濃度與腸屏障功能障礙ROC曲線分析

3 討論

腸道被認(rèn)為是機(jī)體應(yīng)激的中心器官組織，MODS的發(fā)動(dòng)機(jī)，因此腸道甚至被認(rèn)為是“潛在未獲引流的膿腫”[8-9]。多項(xiàng)研究顯示，急性胰腺炎早期細(xì)胞因子、內(nèi)毒素、肥大細(xì)胞和血小板活化因子等炎癥介質(zhì)參與了誘導(dǎo)腸黏膜上皮屏障功能損傷[10-11]，主要表現(xiàn)為腸黏膜上皮細(xì)胞完整性破壞，腸黏膜通透性增加，且急性胰腺炎病變?cè)絿?yán)重，腸黏膜的通透性增加及腸黏膜完整性破壞越明顯。Wu LM[12]等一項(xiàng)納入了18項(xiàng)前瞻性臨床研究的薈萃分析顯示，腸屏障功能的發(fā)生可能為急性胰腺炎的一個(gè)普遍臨床特點(diǎn)。因此早期評(píng)估急性胰腺炎患者是否發(fā)生腸屏障功能障礙對(duì)改善其預(yù)后，尤其是改善急性重癥胰腺炎患者的預(yù)后可能有重要臨床意義。

瓜氨酸是一種非蛋白質(zhì)氨基酸，在細(xì)胞內(nèi)由谷氨酰胺代謝產(chǎn)生，可作為反映小腸上皮細(xì)胞功能和質(zhì)量的指標(biāo)。以前對(duì)瓜氨酸的研究主要集中在短腸綜合征、病毒性腸炎、腸道移植、化療引起的腸道毒性和慢性炎癥性腸病等[13-14]。最近有多項(xiàng)研究顯示重癥患者若出現(xiàn)血漿瓜氨酸水平下降，則其死亡率可能增加，瓜氨酸水平降低可反映早期急性腸功能障礙[15-16]。急性腸功能障礙包括其腸屏障功能障礙，可能對(duì)危重患者病情的發(fā)展有著不良促進(jìn)作用。

本項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果表明，相對(duì)于正常志愿者，血清瓜氨酸濃度在急性胰腺炎患者中較低，此外，在臨床擬診為腸屏障功能障礙的患者中，瓜氨酸濃度較無(wú)腸屏障功能障礙患者更低；以上結(jié)果提示急性胰腺炎的程度越嚴(yán)重，血清瓜氨酸濃度越低。進(jìn)一步將血清瓜氨酸濃度與臨床擬診腸屏障功能障礙患者進(jìn)行Logistic回歸及ROC曲線分析，曲線下面積可達(dá)0.909，表明其預(yù)測(cè)腸屏障功能障礙靈敏度較高。血清瓜氨酸對(duì)急性胰腺炎患者臨床擬診腸屏障功能障礙最佳臨界值為：21.67 μmol/L，此時(shí)靈敏度及特異度均較高，有一定潛在應(yīng)用價(jià)值。

本試驗(yàn)結(jié)果提示，急性胰腺炎對(duì)患者腸屏障功能有一定影響，檢測(cè)外周血清瓜氨酸濃度對(duì)評(píng)估其腸屏障功能障礙有一定價(jià)值。但由于目前臨床尚無(wú)腸屏障功能障礙的評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)，本試驗(yàn)所納入的病例數(shù)偏少，且將瓜氨酸濃度作為腸屏障功能障礙評(píng)估指標(biāo)的研究目前還比較缺乏，因此本試驗(yàn)的研究結(jié)論尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。