張 健，柴麗芳，晉麗紅，楊 寧

0引言

斜視是指一眼注視時，另一眼視軸偏離平行的異常眼位，是兒童常見眼科疾病之一，嚴重危害該類人群的視覺健康。斜視是與視覺發(fā)育、眼部解剖結(jié)構(gòu)、雙眼視覺功能和眼球運動功能密切相關(guān)的一種疾病，發(fā)病率約為3%。根據(jù)眼球偏斜方向不同，可分為內(nèi)斜視、外斜視、垂直斜視、旋轉(zhuǎn)斜視。根據(jù)融合功能對眼位偏斜的控制情況，可分為隱斜視、間歇性斜視、恒定性斜視。根據(jù)眼球運動及斜視角有無變化，可分為共同性斜視、麻痹性斜視、A-V型斜視、特殊類型斜視。根據(jù)發(fā)病時間，可分為先天性斜視、后天獲得性斜視。斜視是嚴重影響學齡前兒童視覺發(fā)育的常見疾病，如未得到及時正確的治療，則很可能造成終生視功能異常。斜視通過手術(shù)矯正可使雙眼視軸保持平行，但由于術(shù)后三級視功能未能得到恢復，復發(fā)率較高。以往斜視術(shù)后通過同視機訓練建立雙眼單視功能，近年來互聯(lián)網(wǎng)的感視知覺訓練系統(tǒng)逐漸應用于斜視術(shù)后三級視功能的建立。本研究通過觀察上述兩種訓練方法對斜視術(shù)后雙眼單視功能恢復的臨床效果，初步評價互聯(lián)網(wǎng)的感視知覺訓練系統(tǒng)的安全性和有效性，以期為臨床治療斜視提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2016-01/10于我院行斜視手術(shù)后進行雙眼單視功能訓練的斜視患者100例，根據(jù)術(shù)后訓練方法不同分為試驗組和對照組。試驗組患者50例，其中男29例，女21例；年齡6～30(11.85±2.30)歲；斜視類型：外斜視38例，內(nèi)斜視12例；斜視術(shù)后采用增視能互聯(lián)網(wǎng)感視知覺學習訓練系統(tǒng)進行視功能訓練。對照組患者 50例，其中男30例，女20例；年齡6～30(11.35±2.30)歲；斜視類型：外斜視38例，內(nèi)斜視12例；斜視術(shù)后采用同視機進行視功能訓練。納入標準：(1)術(shù)前同視機三級功能檢查及Titmus立體視圖檢查示雙眼三級視功能均丟失；(2)斜視術(shù)后眼位正位。排除標準：(1)雙眼或單眼患器質(zhì)性眼病、弱視、斜視術(shù)后欠矯或過矯的患者；(2)無法配合進行互聯(lián)網(wǎng)的感視知覺訓練或同視機訓練者；(3)失訪或中途退出本研究者。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、斜視類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過，患者及家屬均知情同意且簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法試驗組：采用增視能互聯(lián)網(wǎng)感視知覺學習訓練系統(tǒng)進行視功能訓練。將患者姓名、年齡、裸眼視力、矯正視力、屈光度、眼球運動、眼位等輸入檢查系統(tǒng)，系統(tǒng)根據(jù)同時視功能、融合功能和立體視功能檢查結(jié)果自動生成個性化治療方案。訓練內(nèi)容：同時視訓練、融合訓練、立體視訓練、視覺技巧訓練、對比敏感度訓練。訓練方法：患者根據(jù)提示配戴紅藍眼鏡，視力異常者必須配戴矯正眼鏡后再戴紅藍眼鏡，進行雙眼同時視訓練，融合、分開訓練，立體視訓練，脫抑制訓練，視覺技巧訓練等，每次15min，每天2次。所有訓練均通過互聯(lián)網(wǎng)在線進行，患者可到醫(yī)院訓練，也可在家進行網(wǎng)上訓練。醫(yī)師通過網(wǎng)絡(luò)后臺管理對患者每天訓練的情況進行監(jiān)控，根據(jù)訓練情況實時調(diào)整訓練方案并提醒患者按時訓練。對照組：采用TSJ-3同視機進行視功能訓練。訓練方法：Ⅰ級同時視功能采用閃爍刺激法，選用同時知覺畫片，5°畫片汽車和門，每次10min，每天1次；Ⅱ級融合訓練采用5°畫片貓撲蝴蝶，每次10min，每天1次；Ⅲ級立體視先采用簡單立體視畫片，逐漸使用復雜的畫片進行訓練，每次10min，每天1次。脫抑制訓練采用單側(cè)傾斜實體鏡進行訓練，每次10min，每天1次。

1.2.2觀察指標分別于治療后3、6、12mo，使用同視機進行眼位檢查，使用互聯(lián)網(wǎng)的感視知覺系統(tǒng)進行三級視功能檢查。臨床療效評定標準：(1)完全治愈：1)眼位在任何情況下均正位或少量隱斜視；2)雙眼眼球運動正常；3)雙眼視功能正常(雙眼三級視功能均正常)，或雙眼視功能基本正常(有雙眼視功能，但是比正常范圍小)。(2)基本治愈：1)眼位基本正位，斜視角度在±10△以內(nèi)；2)雙眼視功能基本正常(有雙眼三級視功能，但比正常范圍小)，或者在亞正常范圍(僅有周邊融合功能)。(3)美容治愈：1)眼位基本正位，斜視角度在±10△以內(nèi)；2)無雙眼單視功能。完全治愈和基本治愈視為斜視術(shù)后雙眼單視功能恢復有效，美容治愈視為斜視術(shù)后雙眼單視功能恢復無效?？傆行?(完全治愈例數(shù)+基本治愈例數(shù))/總例數(shù)×100%。

表1 治療后兩組患者臨床療效的比較 例

注：試驗組：采用增視能互聯(lián)網(wǎng)感視知覺學習訓練系統(tǒng)進行視功能訓練；對照組：采用TSJ-3同視機進行視功能訓練。

表2 不同類型斜視患者臨床療效的比較例(%)

注：試驗組：采用增視能互聯(lián)網(wǎng)感視知覺學習訓練系統(tǒng)進行視功能訓練；對照組：采用TSJ-3同視機進行視功能訓練。

表3 不同年齡段斜視患者臨床療效的比較例

注：試驗組：采用增視能互聯(lián)網(wǎng)感視知覺學習訓練系統(tǒng)進行視功能訓練；對照組：采用TSJ-3同視機進行視功能訓練。

2結(jié)果

2.1治療后的療效分析治療后12mo，試驗組患者治療總有效率(44/50)顯著高于對照組(28/50)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.25，P=0.001)，見表1。兩組患者均無并發(fā)癥及嚴重不良事件發(fā)生。

2.2不同類型斜視患者臨床療效的比較治療后12mo，兩組中外斜視患者完全治愈率和美容治愈率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.034、0.013)，基本治愈率差異無統(tǒng)計學意義(P=1.000)；兩組中內(nèi)斜視患者完全治愈率和美容治愈率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.025、0.038)，基本治愈率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.673)，見表2。

2.3不同年齡段斜視患者臨床療效的比較治療后12mo，試驗組中6～17歲患者治療總有效率(31/35)顯著高于對照組(16/35)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.037)，但兩組中18～30歲患者治療總有效率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.6242)，見表3。

3討論

雙眼視或雙眼視覺是一個精細復雜的腦視覺感知的生理過程，確保人們在生活中準確判斷物體的位置、方向、距離和大小，并產(chǎn)生立體視，判斷自身與客觀環(huán)境的位置關(guān)系[1]。雙眼單視功能分為同時視、融合功能及立體視覺三級功能。立體視覺為最高級的視功能?？臻g視覺定位主要是通過雙眼實現(xiàn)的。在觀察外界物體時，每只眼的視網(wǎng)膜都形成一個單獨的物像，由于雙眼觀察角度不同，雙眼的視網(wǎng)膜物像具有一定差異，即雙眼視差。雙眼水平視差能夠在大腦皮層形成立體視覺。臨床上雙眼單視的三級功能是順序建立，相互依存的，又有獨立的發(fā)生機制[2]。斜視的治療不僅是矯正眼位，更應重視雙眼立體視功能的恢復，只有實現(xiàn)不同通道的立體視重建才能達到真正的功能性治愈，這也是斜視治療的最終目標[3]。

互聯(lián)網(wǎng)的感視知覺訓練系統(tǒng)的原理是基于視知覺學習[4]，而視知覺學習療法所使用的“治療元素”是以Gabor模型(Daugman，1980年)為基礎(chǔ)而設(shè)計的[5]。由于Gabor模型模擬了視皮層V1區(qū)細胞的感受野結(jié)構(gòu)，作為一種最適刺激用于斜、弱視患者的日常視覺訓練之中，其能夠更有效地逆轉(zhuǎn)患者早期異常視覺經(jīng)歷對V1區(qū)所造成的可逆性損害。較之傳統(tǒng)的治療方法，起到事半功倍的效果。本研究對比了斜視術(shù)后患者采用互聯(lián)網(wǎng)的感視知覺訓練系統(tǒng)與同視機訓練進行訓練后的效果，結(jié)果顯示，治療12mo后，試驗組患者治療總有效率(44/50)顯著高于對照組(28/50)，且年齡較小患者治療效果更好。分析可能是由于同視機訓練比較枯燥，患者配合程度低，在訓練過程中易出現(xiàn)逆反、排斥心理，所以降低了訓練依從性。全美兒童眼病研究協(xié)作組通過多中心的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，依從性是傳統(tǒng)療法能否取得效果的關(guān)鍵[6]。互聯(lián)網(wǎng)的感視知覺訓練綜合運用神經(jīng)生物學、心理物理學和計算機視覺的理論和方法，利用大腦神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，將雙眼單視治療與電腦游戲相結(jié)合，操作非常簡單。相比于同視機訓練，該訓練系統(tǒng)具有如下優(yōu)點：(1)該訓練系統(tǒng)包括一整套視功能診斷系統(tǒng)，患者的信息、治療經(jīng)過等可直接保存，醫(yī)生可以隨時訪問信息記錄，調(diào)整訓練方案，極大地方便了醫(yī)師對患者治療情況及治療效果的跟蹤與管理。(2)在治療過程中，醫(yī)生可以采用錄像、照像等設(shè)備收集典型患者，尤其是兒童斜視患者的圖像和視頻資料[7]，為治療前后的對比提供形態(tài)學依據(jù)，供醫(yī)生準確診斷病情。(3)互聯(lián)網(wǎng)的感視知覺訓練系統(tǒng)可以使醫(yī)生更注重患者的實時反饋，避免了傳統(tǒng)同視機訓練過程中不能實時監(jiān)管、訓練任務大、注意力不集中等問題，是非常有效的視功能康復系統(tǒng)。(4)該系統(tǒng)的視覺訓練項目包括聚散訓練、眼動訓練、跳躍式聚散訓練、調(diào)節(jié)訓練、掃視訓練、視覺記憶訓練等，可應用于不同類型斜視、異常視網(wǎng)膜對應(ARC)、脫抑制治療及知覺問題的治療。所以，基于互聯(lián)網(wǎng)的感視知覺訓練系統(tǒng)具有同視機訓練所無法比擬的多種優(yōu)勢，其有效的訓練效果也是毋庸置疑的。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組中6～17歲患者治療總有效率(31/35)顯著高于對照組(16/35)，但兩組中18～30歲患者治療總有效率無明顯差異，表明互聯(lián)網(wǎng)的感視知覺訓練系統(tǒng)對于發(fā)病年齡較小的斜視患者，斜視術(shù)后雙眼單視功能恢復效果更好，提示斜視應盡早進行矯正，術(shù)后應進行雙眼單視功能訓練。治療后3、6、12mo，試驗組治療總有效率分別為44.0%、58.0%、88.0%，對照組分別為32.0%、 48.0%、56.0%，隨著訓練時間的延長，兩組患者治療總有效率均逐漸增加。值得注意的是，斜視術(shù)后雙眼單視功能訓練在考慮有效性的同時，還要充分考慮其可行性，以及可能出現(xiàn)的副作用[8]。本研究中，兩組患者均無并發(fā)癥及嚴重不良事件發(fā)生。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)的感視知覺訓練系統(tǒng)治療斜視術(shù)后雙眼單視功能喪失效果明顯優(yōu)于同視機訓練，且具有良好的安全性。