曹雙勝，兗華峰，金世豪

0引言

眼科常見(jiàn)疾病之一為斜視，其種類很多，并且病因復(fù)雜。兒童可能發(fā)生先天性顱神經(jīng)異常疾病，通常為腦結(jié)構(gòu)缺如引起的神經(jīng)與眼外肌功能障礙，臨床表現(xiàn)主要為復(fù)雜斜視，癥狀為眼球運(yùn)動(dòng)于≥1個(gè)方向明顯受限或麻痹[1-2]。共同性外斜視矯正手術(shù)為臨床治療兒童斜視常用術(shù)式，下斜肌減弱術(shù)主要用于治療下斜肌亢進(jìn)引起的V型外斜視疾病。以往研究指出，下斜肌減弱術(shù)對(duì)患者水平斜視度并無(wú)明顯影響，能夠依據(jù)術(shù)前水平斜視度進(jìn)行手術(shù)量設(shè)計(jì)[3]。然而，亦有相關(guān)報(bào)道表明，實(shí)施下斜肌減弱術(shù)可能誘發(fā)眼球小度數(shù)內(nèi)轉(zhuǎn)，從而影響患者水平斜視度[4]。本研究以68例80眼復(fù)雜斜視患兒為研究對(duì)象，探討共同性外斜視矯正手術(shù)聯(lián)合下斜肌減弱術(shù)的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取我院2015-01/2017-02收治的68例80眼復(fù)雜斜視患兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼部常規(guī)檢查確診為外斜視；(2)年齡3～12歲；(3)雙眼屈光度差異不超過(guò)2.0D；(4)看遠(yuǎn)斜視度范圍15～55PD；(5)具有手術(shù)適應(yīng)證，且首次行斜視手術(shù)治療；(6)共同性外斜視矯正術(shù)具體手術(shù)量的設(shè)計(jì)依據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；(7)簽署研究知情同意書；(8)符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)兩眼有弱視；(2)有其他發(fā)育異常；(3)合并上呼吸道感染或者神經(jīng)系統(tǒng)疾病。依據(jù)是否聯(lián)合下斜肌減弱術(shù)治療，分為聯(lián)合組(30例35眼)與非聯(lián)合組(38例45眼)，兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備與注意事項(xiàng)術(shù)前掌握患兒病史情況，常規(guī)開(kāi)展視力和屈光檢查，同時(shí)通過(guò)檢查眼底、外眼、眼前節(jié)情況與屈光介質(zhì)排除其他眼部病變。以三棱鏡聯(lián)合交替遮蓋法檢查戴鏡注視調(diào)節(jié)性視標(biāo)過(guò)程中第一眼位看遠(yuǎn)(距離6m)與看近(距離33cm)斜視度，同時(shí)檢查眼球上轉(zhuǎn)25°以及下轉(zhuǎn)25°看遠(yuǎn)(距離6cm)斜視度。對(duì)于間歇性外斜視者，需遮蓋一眼1h后采取三棱鏡聯(lián)合交替遮蓋進(jìn)行檢查，獲得最大斜視度，然后依據(jù)常規(guī)外斜視矯正手術(shù)量進(jìn)行本次手術(shù)設(shè)計(jì)，對(duì)于間歇性外斜視者而言，需對(duì)分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型采取外直肌后徙術(shù)；若為基本型，則應(yīng)該按照患兒兩眼交替注視或者單眼為注視眼，采取雙眼外直肌后徙術(shù)治療或者采取單眼外直肌后徙術(shù)結(jié)合內(nèi)直肌截除術(shù)治療方法；另外，恒定性外斜視需要按照患兒雙眼交替注視或者單眼為注視眼，采取雙眼外直肌后徙術(shù)治療或者采取單眼外直肌后徙術(shù)結(jié)合內(nèi)直肌截除術(shù)治療措施：按照眼球運(yùn)動(dòng)檢查是否存在下斜肌亢進(jìn)決定是否開(kāi)展下斜肌減弱術(shù)。按照是否聯(lián)合開(kāi)展下斜肌減弱術(shù)治療，分為聯(lián)合組與非聯(lián)合組。

1.2.2手術(shù)步驟(1)共同性外斜視矯正手術(shù)：1)外直肌后徙術(shù)：作顳下方穹窿處的結(jié)膜切口；在近肌止端部位作雙臂套環(huán)縫線，再順著肌止端剪斷，采取肌肉半懸吊后徙具體手術(shù)方法，將患者外直肌后退，同時(shí)以兩腳規(guī)進(jìn)行外直肌后徙距離的檢測(cè)；采取可吸收縫線進(jìn)行結(jié)膜切口縫合；2)內(nèi)直肌截除術(shù)：作鼻側(cè)穹窿切口；將直肌充分暴露，以兩個(gè)斜視鉤提起同時(shí)展開(kāi)直肌，采取兩腳規(guī)從肌止端處往后測(cè)量所需縮短毫米數(shù)，同時(shí)作一標(biāo)記；采取肌肉夾在患者肌止端處和標(biāo)記處之間有效夾住內(nèi)直肌，再順著肌止端剪斷；于近標(biāo)記部位作雙臂套環(huán)縫線，進(jìn)行縫線的結(jié)扎，然后剪去截除肌肉；最后以可吸收縫線進(jìn)行切口的縫合。(2)下斜肌減弱術(shù)：1)于顳下象限穹窿部(控制距角膜緣9mm)作和角膜緣平行的1條結(jié)膜切口，長(zhǎng)度大約6mm；2)分離下斜肌以及鞏膜間的聯(lián)系，然后分離并且暴露肌止端；3)于近肌止端部位作雙臂套環(huán)縫線，再將下斜肌剪斷；4)把下斜肌前角縫合于相應(yīng)下直肌附著部位顳側(cè)角外2mm鞏膜上，按照下斜肌寬度確定其后角縫合固定位置，同時(shí)往后懸吊1～4mm；5)采取可吸收縫線進(jìn)行結(jié)膜切口縫合。

1.2.3觀察指標(biāo)比較兩組患兒手術(shù)前與術(shù)后6mo視功能(包括Ⅰ級(jí)功能、Ⅱ級(jí)功能、Ⅲ級(jí)功能)、5m斜視度、下斜肌亢進(jìn)程度、Titmus立體試驗(yàn)結(jié)果。對(duì)兩組患兒均進(jìn)行1a時(shí)間的隨訪，記錄術(shù)后1～3d,1a療效。(1)視功能：采取魚-缸圖片檢測(cè)Ⅰ級(jí)功能(同時(shí)視)，蝶-貓圖片檢測(cè)Ⅱ級(jí)功能(融合功能)，彩色幾何圖片檢測(cè)Ⅲ級(jí)功能(遠(yuǎn)立體視)。(2)下斜肌亢進(jìn)分級(jí)：亢進(jìn)+1：內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)角膜下緣完全離開(kāi)下瞼緣；亢進(jìn)+2：角膜下緣處于內(nèi)外眥連線部位；亢進(jìn)+3：角膜下緣處于內(nèi)外眥連線上；亢進(jìn)+4：角膜下緣處于上瞼緣。(3)以Titmus立體試驗(yàn)檢測(cè)近立體視。(4)療效評(píng)估：正位：患兒第一眼位看遠(yuǎn)(距離6cm)與看近(距離33cm)斜視度處于0～8PD范圍；欠矯：外斜視>8PD；過(guò)矯：內(nèi)斜視>8PD[5]。

2結(jié)果

2.1兩組患兒手術(shù)前后視功能比較術(shù)前兩組患兒同時(shí)視、一定融合范圍和遠(yuǎn)立體視功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.014，P=0.906；χ2=0.061，P=0.906；χ2=0.100，P=0.752)；術(shù)后6mo，兩組患兒具有同時(shí)視、一定融合范圍和遠(yuǎn)立體視功能患者所占比例均較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.085，P=0.771；χ2=0.097，P=0.755；χ2=0.173，P=0.677，表2)。

2.2兩組患兒手術(shù)前后下斜肌亢進(jìn)程度分級(jí)比較術(shù)前兩組患兒下斜肌亢進(jìn)程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=1.03，P=0.304)。術(shù)后6mo，兩組患兒下斜肌亢進(jìn)程度與術(shù)前相比得到明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z聯(lián)合組=7.60，P聯(lián)合組<0.001；z非聯(lián)合組=8.58，P非聯(lián)合組<0.001)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=0.52，P=0.603，表3)。

2.3兩組患兒手術(shù)前后5m斜視度比較手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)，兩組患兒5m斜視度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均較術(shù)前得到明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(水平斜視度：t聯(lián)合組=-40.055，P聯(lián)合組<0.001，t非聯(lián)合組=-44.868，P非聯(lián)合組<0.001；垂直斜視度：t聯(lián)合組=63.999，P聯(lián)合組<0.001，t非聯(lián)合組=72.595，P非聯(lián)合組<0.001，表4)。

表1兩組患兒一般資料比較

組別眼數(shù)性別(眼,%)男女年齡(x±s,歲)等效球鏡度數(shù)(x±s,D)最佳矯正視力(x±s,LogMAR)外斜視類型(眼,%)恒定性間歇性聯(lián)合組3520(57)15(43)7.15±0.84-0.05±0.010.05±0.104(11)31(89)非聯(lián)合組4526(58)19(42)7.23±0.91-0.06±0.020.04±0.085(11)40(89)χ2/t0.0030.4030.0240.4970.097P0.9550.6880.9810.6210.755

注：聯(lián)合組：共同性外斜視矯正手術(shù)聯(lián)合下斜肌減弱術(shù)；非聯(lián)合組：共同性外斜視矯正手術(shù)。

表2 兩組患兒手術(shù)前后視功能比較 眼(%)

注：聯(lián)合組：共同性外斜視矯正手術(shù)聯(lián)合下斜肌減弱術(shù)；非聯(lián)合組：共同性外斜視矯正手術(shù)。

表3 兩組患兒手術(shù)前后下斜肌亢進(jìn)程度分級(jí)比較 眼(%)

注：聯(lián)合組：共同性外斜視矯正手術(shù)聯(lián)合下斜肌減弱術(shù)；非聯(lián)合組：共同性外斜視矯正手術(shù)。

組別眼數(shù)水平斜視度術(shù)前術(shù)后6mo垂直斜視度術(shù)前術(shù)后6mo聯(lián)合組35-7.51±0.82-3.38±0.4013.50±1.722.52±0.31非聯(lián)合組45-7.49±0.80-3.41±0.4213.47±1.702.54±0.32t-0.1100.3240.078-0.281P0.9130.7470.9380.779

注：聯(lián)合組：共同性外斜視矯正手術(shù)聯(lián)合下斜肌減弱術(shù)；非聯(lián)合組：共同性外斜視矯正手術(shù)。

表5 兩組患兒手術(shù)前后Titmus立體試驗(yàn)比較 眼(%)

注：聯(lián)合組：共同性外斜視矯正手術(shù)聯(lián)合下斜肌減弱術(shù)；非聯(lián)合組：共同性外斜視矯正手術(shù)。

2.4兩組患兒手術(shù)前后Titmus立體試驗(yàn)比較術(shù)前兩組患兒Titmus立體試驗(yàn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=0.47，P=0.638)；術(shù)后6mo，兩組患兒近立體視正常者(40″～60″)所占比例均較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z聯(lián)合組=2.76，P聯(lián)合組=0.006；z非聯(lián)合組=4.28，P非聯(lián)合組<0.001)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=0.79，P=0.432，表5)。

2.5兩組患兒術(shù)后1～3d療效比較兩組患兒術(shù)后1～3d療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=0.21，P=0.837，表6)。

表6 兩組患兒術(shù)后1～3d療效比較 眼(%)

注：聯(lián)合組：共同性外斜視矯正手術(shù)聯(lián)合下斜肌減弱術(shù)；非聯(lián)合組：共同性外斜視矯正手術(shù)。

2.6兩組患兒術(shù)后1a療效比較兩組患兒術(shù)后1a療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=0.54，P=0.587，表7)。

表7 兩組患兒術(shù)后1a療效比較 眼(%)

注：聯(lián)合組：共同性外斜視矯正手術(shù)聯(lián)合下斜肌減弱術(shù)；非聯(lián)合組：共同性外斜視矯正手術(shù)。

3討論

臨床工作中，較常見(jiàn)的復(fù)雜斜視為伴隨下斜肌亢進(jìn)或者上斜肌麻痹等并發(fā)癥的共同性外斜視，進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)該在降低下斜肌功能同時(shí)實(shí)施共同性外斜視矯正術(shù)治療[6-7]。但是，采取下斜肌減弱術(shù)降低下斜肌外旋以及上轉(zhuǎn)功能的同時(shí)，亦有可能降低其外轉(zhuǎn)功能，理論上看，將導(dǎo)致水平斜視度產(chǎn)生變化，促使原在位時(shí)患兒內(nèi)斜視度升高與外斜視度降低[8-9]。盡管進(jìn)行共同性外斜視術(shù)治療后，早期產(chǎn)生的小度數(shù)過(guò)矯對(duì)患兒遠(yuǎn)期眼位正位較為有利，但因?yàn)閮和陨硪曋X(jué)系統(tǒng)發(fā)育程度仍未完全，一旦術(shù)后長(zhǎng)期過(guò)矯，將引起續(xù)發(fā)性內(nèi)斜視癥狀，最終導(dǎo)致單眼視網(wǎng)膜產(chǎn)生抑制暗點(diǎn)，進(jìn)一步影響雙眼單視功能[10-12]。故對(duì)兒童斜視采取下斜肌減弱術(shù)進(jìn)行治療，是否會(huì)對(duì)其水平斜視度產(chǎn)生影響，在實(shí)施水平斜視矯正手術(shù)聯(lián)合開(kāi)展下斜肌減弱術(shù)過(guò)程中，是否需通過(guò)更改水平斜視原設(shè)計(jì)手術(shù)量以抵消下斜肌減弱術(shù)治療可能導(dǎo)致的水平斜視度變化是眼科醫(yī)師關(guān)心與研究的熱點(diǎn)內(nèi)容。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)斜視患者采取下斜肌減弱術(shù)并不會(huì)對(duì)其眼水平斜視度產(chǎn)生較大影響，能夠依據(jù)原在位水平對(duì)其手術(shù)量進(jìn)行設(shè)計(jì)[13-14]。閆瑾等[15]研究發(fā)現(xiàn)，131例未聯(lián)合下斜肌減弱術(shù)患者(隨訪8.8±3.2mo)術(shù)后療效與48例聯(lián)合下斜肌減弱術(shù)患者(隨訪9.2±2.2mo)術(shù)后療效比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，亦有報(bào)道指出，下斜肌減弱術(shù)能夠促使眼球小度數(shù)內(nèi)轉(zhuǎn)，從而影響患者水平斜視。本研究中手術(shù)量均參照統(tǒng)一手術(shù)定量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，以往報(bào)道指出[16-17]，對(duì)斜視患者采取下斜肌后徙術(shù)、前轉(zhuǎn)位術(shù)、斷腱術(shù)或者部分切除術(shù)等下斜肌減弱術(shù)式獲得的療效具有差異性。本研究為消除術(shù)式差異帶來(lái)的影響，對(duì)聯(lián)合組患者統(tǒng)一采取下斜肌懸吊后徙術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示兩組患兒術(shù)后1～3d,1a隨訪中正位率、過(guò)矯率和欠矯率比較均無(wú)明顯差異，與閆瑾等[15]結(jié)論一致。說(shuō)明在共同性外斜視矯正手術(shù)中聯(lián)合下斜肌減弱術(shù)治療兒童復(fù)雜斜視，可能不會(huì)影響患兒外斜視矯正效果。另有結(jié)果顯示，術(shù)后6mo兩組患兒具有同時(shí)視、一定融合范圍、遠(yuǎn)立體視功能患者和近立體視正常者所占比例均較術(shù)前明顯升高，但術(shù)后比較無(wú)明顯差異，提示共同性外斜視矯正術(shù)中聯(lián)合下斜肌減弱術(shù)治療兒童復(fù)雜斜視，有效改善患兒視功能，不會(huì)影響患兒術(shù)后視功能恢復(fù)。術(shù)后6mo，兩組患兒下斜肌亢進(jìn)程度與術(shù)前相比得到明顯改善，5m斜視度較術(shù)前明顯減小，但組間比較無(wú)顯著差異，表明該聯(lián)合手術(shù)方式可促進(jìn)復(fù)雜斜視患兒斜視度恢復(fù)，明顯消除下斜肌亢進(jìn)，不會(huì)對(duì)斜視度、下斜肌亢進(jìn)恢復(fù)產(chǎn)生影響。

綜上，共同性外斜視矯正術(shù)治療兒童復(fù)雜斜視過(guò)程中，聯(lián)合下斜肌減弱術(shù)進(jìn)行治療可能不會(huì)對(duì)其術(shù)后視功能恢復(fù)、下斜肌亢進(jìn)恢復(fù)和外斜視矯正效果產(chǎn)生影響，故術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)能夠依據(jù)水平斜視度進(jìn)行手術(shù)量的設(shè)計(jì)。