李聰慧，王 倩，尚文青，楊 靜，信 偉

0引言

弱視是影響兒童視覺(jué)發(fā)育的常見(jiàn)疾病之一，是指視覺(jué)發(fā)育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正及形覺(jué)剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力；或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視。在弱視診斷時(shí)，根據(jù)兒童視力發(fā)育規(guī)律，參考相應(yīng)的正常年齡值下限進(jìn)行診斷，3～5歲兒童為0.5，6～7歲兒童為0.7[1]。文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)兒童中弱視的患病率為 1.0%～2.0%；以人群為基礎(chǔ)的研究顯示，弱視的患病率為1%～5%，但在不同地區(qū)、不同種族之間有所差異[2]。它不僅表現(xiàn)為單眼視功能異常，還表現(xiàn)在雙眼視功能受損[3]，若不及時(shí)治療將影響兒童的發(fā)育、學(xué)習(xí)和各種社會(huì)工作，影響患兒終生。因此，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)合理治療極其重要[4-5]。本研究分析我院收治并進(jìn)行綜合治療的各類(lèi)弱視兒童393例715眼，評(píng)價(jià)其綜合治療效果，并對(duì)影響治療效果的相關(guān)臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性臨床研究。連續(xù)收集2015-07/2017-07在西北婦女兒童醫(yī)院眼科診斷并治療且隨訪資料完整的弱視患兒393例715眼，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)斜視與小兒學(xué)組弱視診斷專(zhuān)家共識(shí)(2011)。其中，男180例338眼，女213例377眼，年齡3～12(平均6.4±2.2)歲。本組病例均征得患兒父母或法定監(jiān)護(hù)人同意進(jìn)行隨訪檢查，且獲得所在單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 不同年齡組間兒童弱視療效分析 眼(%)

表2 不同弱視類(lèi)型間兒童弱視療效分析 眼(%)

1.2方法

1.2.1常規(guī)檢查所有弱視患兒治療前均在我院眼科門(mén)診行常規(guī)檢查：裸眼視力、最佳矯正視力、眼前節(jié)、屈光間質(zhì)、眼底、眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、注視性質(zhì)，排除器質(zhì)性眼病及全身免疫系統(tǒng)疾病。視力檢查統(tǒng)一采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，以小數(shù)記錄。使用同視機(jī)檢查三級(jí)視功能。全部采用1%硫酸阿托品眼用凝膠點(diǎn)眼，2次/d，連續(xù)5d 充分散瞳，由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的驗(yàn)光師進(jìn)行視網(wǎng)膜檢影鏡檢影，詳細(xì)記錄雙眼屈光度，醫(yī)師綜合評(píng)估給予合適的矯正眼鏡，并制定個(gè)性化的治療方案進(jìn)行綜合弱視訓(xùn)練?；純褐委煹囊缽男?，通過(guò)查看患兒弱視治療登記卡獲得，分為：好、一般、差三個(gè)等級(jí)。完全遵照治療方案接受治療者且按要求復(fù)診者為依從性好；接受治療期間完全遵照治療方案的治療天數(shù)與總治療天數(shù)比值為1/2 以上者為依從性一般；接受治療期間完全遵照治療方案的治療天數(shù)與總治療天數(shù)比值不足1/2 為依從性差[6]。弱視程度按此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[7]：輕度弱視(矯正視力為0.6～0.8)，中度弱視(矯正視力為0.2～0.5)，重度弱視(矯正視力≤0.1)。

1.2.2治療方法弱視綜合治療方法：(1)屈光矯正：全天配戴合適的矯正眼鏡，每6～12mo重新散瞳驗(yàn)光，調(diào)整眼鏡度數(shù)。(2)遮蓋法：根據(jù)弱視眼視力相差情況不同，采用不同的遮蓋比例，凡弱視眼視力與健眼視力相差3行或以上者，遮蓋健眼天數(shù)與去遮蓋天數(shù)比例具體為：3歲采用4∶3，4歲采用 5∶2，5歲或以上采用6∶1，據(jù)年齡和兩眼視力變化情況及時(shí)調(diào)整遮蓋時(shí)間比例。(3)壓抑法：包括藥物壓抑或光學(xué)壓抑，對(duì)部分不配合遮蓋治療的患兒多采用此法。(4)增視治療法：海丁格刷、紅光閃爍、后像治療、CAM光柵刺激、精細(xì)目力訓(xùn)練(包括描畫(huà)、穿珠等)。(5)矯正視力在0.6及以上且無(wú)同視功能者：增加同時(shí)視、融合功能和立體視訓(xùn)練。采用多媒體生物刺激知覺(jué)學(xué)習(xí)訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行，外斜視有融合功能時(shí)做輻輳訓(xùn)練，而內(nèi)斜視者做分開(kāi)訓(xùn)練。(6)建立弱視治療檔案：定期復(fù)診，治療期間每2～3mo復(fù)查 1次，復(fù)診時(shí)檢查視力、眼位和眼底，視力恢復(fù)后每3～6mo復(fù)查1次，直至視力穩(wěn)定。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照1996年全國(guó)兒童弱視斜視防治學(xué)組標(biāo)準(zhǔn)于隨訪6～12mo時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[8]。治愈：矯正視力≥0.8為基本治愈；進(jìn)步：視力提高2行或以上；無(wú)效：視力提高1行、視力不變或退步。弱視總有效率(%)=(痊愈眼數(shù)+進(jìn)步眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：SPSS17.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料眼數(shù)和百分比描述，采用卡方檢驗(yàn)以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間兩兩比較時(shí)采用Bonferroni法校正，校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.017或0.005。

2結(jié)果

弱視患兒393例715眼治療時(shí)間6～12(平均8.9±2.4)mo，治愈520眼(72.7%)，進(jìn)步117眼(16.4%)，無(wú)效78眼(10.9%)。

2.1年齡與兒童弱視療效關(guān)系按年齡進(jìn)行分組，3～5歲者282眼，6～8歲者351眼，9～12歲者82眼。不同年齡組患兒的總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=35.50，P<0.05)。其中3～5歲組患兒療效(96.1%)最好，6～8歲組患兒療效(89.5%)次之，9～12歲組患兒療效(76.8%)較差，見(jiàn)表1。

2.2弱視類(lèi)型與兒童弱視療效的關(guān)系按弱視類(lèi)型分組，屈光不正性弱視包括遠(yuǎn)視性289眼，近視性139眼，散光性224眼；屈光參差性弱視者39眼；斜視性弱視者24眼。屈光不正性弱視、屈光參差性弱視、斜視性性弱視患兒的總有效率分別為93.6%、71.8%、37.5%，不同弱視類(lèi)型患者的總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=102.73，P<0.05，表2)。屈光不正性弱視中遠(yuǎn)視性弱視與近視性弱視治療有效率高于散光性弱視，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)。

2.3弱視程度與兒童弱視療效的關(guān)系按弱視程度分組，輕度弱視者367眼，中度弱視者312眼，重度弱視者36眼。不同弱視程度組間的總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=173.33，P<0.05，表3)。輕、中度弱視的療效明顯優(yōu)于重度弱視，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)。

2.4注視性質(zhì)與兒童弱視療效的關(guān)系按注視性質(zhì)進(jìn)行分組，中心注視者652眼，旁中心注視者63眼。不同注視性質(zhì)患兒的有效率不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=171.10，P<0.05，表4)。

2.5治療依從性與兒童弱視療效的關(guān)系按患兒依從性進(jìn)行分組，依從性好者493眼，一般者86眼，差者136眼。三組患兒總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=137.31，P<0.05，表5)。治療依從性好、一般組的療效明顯優(yōu)于依從性差組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)。

表3 不同弱視程度間兒童弱視療效分析 眼(%)

表4 不同注視性質(zhì)之間的療效分析 眼(%)

表5 不同治療依從性之間的療效分析 眼(%)

3討論

弱視是視覺(jué)發(fā)育關(guān)鍵期由于異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)所致的視覺(jué)系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病[1]，其發(fā)生發(fā)展與視覺(jué)發(fā)育密切相關(guān)。弱視的發(fā)病機(jī)制為視覺(jué)發(fā)育過(guò)程中受到某些因素的干擾、剝奪與抑制，視覺(jué)系統(tǒng)未能得到有效的視覺(jué)刺激而形成的發(fā)育障礙[5]。弱視對(duì)兒童危害極大，包括視力殘疾及心理功能障礙[9]。因此，弱視的治療除具有臨床價(jià)值外，同時(shí)也具有一定的社會(huì)意義[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)弱視的治療與年齡有密切關(guān)系，年齡越大，療效越差，結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究一致。出生后至12歲是視覺(jué)發(fā)育的敏感期，自出生至3歲是視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，2～3歲可塑性最強(qiáng)。在視覺(jué)發(fā)育敏感階段，視覺(jué)環(huán)境對(duì)視覺(jué)系統(tǒng)的發(fā)育影響很大，也是弱視治療的最佳年齡段[5]?；颊吣挲g超過(guò)視覺(jué)發(fā)育敏感期后，視覺(jué)皮層可塑性大大降低，視力恢復(fù)困難[11]，視覺(jué)發(fā)育的可塑性與年齡呈負(fù)相關(guān)，患者治療弱視的年齡越小越好。因此要早期發(fā)現(xiàn)，抓住早期敏感時(shí)間段進(jìn)行訓(xùn)練矯正。

弱視治療效果與弱視類(lèi)型密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，屈光不正性弱視患兒中遠(yuǎn)視性弱視的治療效果最好，近視性弱視次之，混合散光性弱視組療效最差。這與國(guó)內(nèi)多項(xiàng)臨床研究報(bào)道基本相同[12]。分析原因可能為：眼發(fā)育的過(guò)程即遠(yuǎn)視正視化的過(guò)程，所以遠(yuǎn)視性弱視患兒隨著屈光度的降低，矯正視力逐漸提高，治療效果較好。而近視性弱視患兒隨著年齡的增長(zhǎng)，眼軸延長(zhǎng)，屈光度增加，近視趨勢(shì)進(jìn)一步增大。散光性弱視，部分患兒經(jīng)過(guò)戴鏡，矯正視力與裸眼相比無(wú)明顯改善，患兒戴鏡積極性降低，進(jìn)一步降低了患兒在治療中的依從性，治療效果差[13]。屈光參差性弱視的致病因素主要是中心凹形覺(jué)剝奪導(dǎo)致缺乏正常雙眼間相互作用的神經(jīng)沖動(dòng)傳入而產(chǎn)生單眼抑制[14]。弱視治療要首先矯正屈光不正，消除抑制，而屈光參差性弱視由于健眼視力較好，不易早期發(fā)現(xiàn)，因此很多屈光參差性弱視患者就診時(shí)年齡均偏大，從而造成遮蓋效果不佳，治療的依從性差，影響治療效果。斜視性弱視患兒因雙眼視軸不平行而導(dǎo)致視覺(jué)抑制和異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)[15]，且偏斜眼黃斑功能被長(zhǎng)期抑制，多形成旁中心凹注視，治療效果最差，中心注視的患兒治療效果較好，視力提高較為理想。弱視程度不同，治療效果不同，弱視程度越重，療效越差，這與弱視眼的抑制程度深有關(guān)[16]，所以弱視強(qiáng)調(diào)年齡小，弱視程度輕，治療效果最佳。本研究患者納入的局限性是未納入形覺(jué)剝奪性弱視患兒，由于此類(lèi)患兒常需要結(jié)合手術(shù)治療，轉(zhuǎn)入外院。

弱視治療的基本原理是去除病因和功能訓(xùn)練，包括屈光矯正、遮蓋、增視訓(xùn)練、雙眼同時(shí)視及立體視訓(xùn)練，弱視治療療程從數(shù)月到數(shù)年不等，易受各種因素的影響，部分患兒不愿意依從醫(yī)囑進(jìn)行綜合治療，對(duì)治療效果影響較大[17]。本研究表明，不同依從性之間的患兒治療效果差異明顯，從隨訪6～12mo的治療結(jié)果看，依從性好者有效率高于依從性一般和差的患兒，依從性一般的患兒好于依從性差者。分析治療依從性差的原因?yàn)椋?1)很多家長(zhǎng)對(duì)弱視的危害性認(rèn)識(shí)不足以及對(duì)弱視治療方案理解不充分，導(dǎo)致對(duì)患兒監(jiān)管不嚴(yán)，主要是年齡小的一些患兒頑皮，沒(méi)有耐心，不愿治療。(2)社會(huì)環(huán)境的影響，年齡偏大一些的單眼弱視患兒，主要活動(dòng)范圍在學(xué)校，長(zhǎng)期配戴眼罩影響外觀，產(chǎn)生心理影響，造成遮蓋困難[18]。此外，弱視類(lèi)型不同，視力提高的快慢不同，大多患兒視力增長(zhǎng)并非勻速向上，尤其隨著治療周期的延長(zhǎng)，堅(jiān)持比較困難。根據(jù)上述原因，我們針對(duì)患兒特點(diǎn)進(jìn)行心理疏導(dǎo)并與家長(zhǎng)進(jìn)行深度溝通。對(duì)難以接受遮蓋的患兒則采取了阿托品壓抑療法和半透膜壓抑療法，制定個(gè)性化的綜合治療方案，提高治療的依從性。

綜上所述，兒童弱視的治療效果較好，但其治療效果與患兒年齡、弱視屈光類(lèi)型、弱視程度、弱視注視性質(zhì)及治療依從性等關(guān)系密切。年齡偏大、弱視程度重、依從性差、旁中心注視、屈光參差性弱視及斜視性弱視往往是療效差的危險(xiǎn)因素，對(duì)于不同患兒應(yīng)給予個(gè)性化綜合療法，以提高弱視的療效?？傊跻暤闹委熓且粋€(gè)長(zhǎng)期堅(jiān)持的過(guò)程，需要患兒、患兒家長(zhǎng)和醫(yī)生共同努力，針對(duì)不同患兒采用傳統(tǒng)治療與多媒體訓(xùn)練系統(tǒng)相結(jié)合的方法，制定個(gè)性化的治療方案，對(duì)弱視眼視力進(jìn)行恢復(fù)同時(shí)訓(xùn)練其雙眼單視功能及立體視功能，關(guān)注患兒心理，對(duì)依從性較差者及時(shí)進(jìn)行溝通，提高依從性及積極性，從而提高治療效果，縮短治療時(shí)間，并長(zhǎng)期隨訪，以防止復(fù)發(fā)，以期最終獲滿意的療效。