劉育榕，張繁友，張立軍，張 蕊

0引言

斜視是眼科常見病之一，其可以導致雙眼視覺功能異常。雙眼視覺的損害程度可作為手術時機的指標，斜視手術不僅要求改善外觀，更需要術后雙眼視覺的恢復和重建。直肌邊緣切開術與其他斜視手術相比，手術操作簡單時間短，安全性高，不易發(fā)生肌肉迷失、鞏膜穿透及眼前段缺血等并發(fā)癥[1]。本研究通過對59例外斜視患者行直肌邊緣切開術，觀察手術前后雙眼視覺的變化，以及術后雙眼視覺恢復的影響因素，從而有助于臨床上對斜視的診治，以及治療效果的評估，總結如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2013-07/2015-01在我科住院行直肌邊緣切開術矯正外斜視患者59例，其中男35例，女24例，年齡3～36(平均12.7±1.5)歲。病例納入標準：(1)雙眼球運動不受限，以上轉和下轉25°注視時斜視角的差值作為外斜V征的診斷依據(jù)。(2)最佳矯正視力≥0.8，屈光不正者均需戴鏡矯正。(3)所有病例無手術史，無其它眼部及全身疾病。(4)術后三棱鏡中和法33cm及6m斜視度均≤10△。(5)術前均知情同意，簽署知情同意書。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。根據(jù)外斜視類型將病例分為三組，組1：間歇性外斜視27例，男14例，女13例；平均年齡4.1±1.3歲。組2：恒定性外斜視組21例，男13例，女8例；平均年齡3.6±1.4歲。組3：外斜V征11例，男8例，女3例；平均年齡3.5±2.3歲。三組間術前斜視度、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1檢查方法(1)術前及術后眼部常規(guī)檢查。(2)屈光檢查：檢查裸眼及矯正視力，有屈光不正者需散瞳驗光并矯正治療。(3)眼位檢查：測量斜視度及向上、向下轉25°，手術前后均先用角膜映光法33cm和6m處分別測量，然后用三棱鏡中和法33cm和6m處分別測量。(4)雙眼視覺三級功能檢查：使用同視機檢查，I級同時視功能用車門圖片，記錄同時視，自覺斜視角和他覺斜視角；II級融合功能用青蛙圖片，記錄融合功能及融合范圍；III級立體視功能用圓圈圖片和魚圖片，記錄遠立體視的定性結果。

1.2.2手術方法手術方案依據(jù)斜視度數(shù)及類型。直肌邊緣切開術是一種減弱肌力的手術方式[2]，肌附著點后1mm及附著點后6mm的上下緣各做1/2～3/4的肌肉邊緣切開，在上下緣各楔形切除一部分長為邊緣切開長度，寬為3mm的三角形肌肉，其中兩個三角形的底邊相互平行、銳角相對。斜視度<-25△行非主視眼外直肌邊緣切開聯(lián)合楔形切除術；-25△～-50△行雙眼外直肌邊緣切開聯(lián)合楔形切除術；<-50△～-70△行雙眼外直肌邊緣切開聯(lián)合楔形切除術以及非主視眼內(nèi)直肌縮短術；>-70△行雙眼外直肌邊緣切開聯(lián)合楔形切除術以及雙眼內(nèi)直肌縮短術。外斜V征的患者，行下斜肌減弱術即切斷并部分切除下斜肌，再聯(lián)合水平肌的手術。術中觀察眼位，可適當調(diào)整手術量。

表1 術后三組患者I級同時視功能的比較 例(%)

注：組1：間歇性外斜視患者；組2：恒定性外斜視組患者；組3：外斜V征患者。

1.2.3隨訪觀察分別于術前及術后7d，1、3、6mo記錄眼位及雙眼視覺檢查結果。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS22.0進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，兩兩比較采用校正卡方檢驗，兩兩比較時利用Bonferroni法校正檢驗水準，三組兩兩比較時，校正檢驗水準α’=0.05/3=0.017；五個時間點兩兩比較，校正檢驗水準α’=0.05/10=0.005；計量資料采用均數(shù)±標準差描述，多個時間點計量資料的比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1術后三組患者I級同時視功能的比較術后1mo組1間歇性外斜視(22例，81%)同時視的恢復優(yōu)于組2恒定性外斜視(11例，52%)及組3外斜V征(5例，46%)。此外，恒定性外斜視與外斜V征對同時視恢復的影響無明顯差異。三組間術前，術后7d，3、6mo同時視比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1mo三組間整體比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.482，P=0.039)，組間兩兩比較結果顯示差異均無統(tǒng)計學意義(組1vs組2：χ2=4.656，P=0.031；組1vs組3：P=0.047；組2vs組3：P=1.000)，見表1。

2.2術后三組患者II級融合功能的比較(1)融合功能的比較: 術后6mo組1間歇性外斜視(20例，74%)融合功能的恢復優(yōu)于組2恒定性外斜視(9例，43%)及組3外斜V征(4例，36%)，見表2。組間兩兩比較結果顯示，術后1mo三組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(組1vs組2：P=0.049；組1vs組3：P=0.037；組2vs組3：P=0.706)；術后3mo三組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(組1vs組2：P=0.055；組1vs組3：P=0.028；組2vs組3：P=0.465)；術后6mo三組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(組1vs組2：P=0.028；組1vs組3：P=0.061；組2vs組3：P=1.000)。(2)融合范圍的比較:組1間歇性外斜視(17.15°±9.19°)術后融合范圍的恢復優(yōu)于組2恒定性外斜視(9.00°±8.64°),見表3。(1)重復測量方差分析結果顯示，不同時期融合范圍差異有統(tǒng)計學差異(F時間=23.561，P時間<0.001；F組間=4.178，P組間=0.020；F時間×分組=0.984,P時間×分組=0.442)，表明三組隨時間變化趨勢是一致的。(2)經(jīng)組間兩兩比較結果顯示：術后6mo組1融合范圍顯著大于組2，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.004)，其余時間點三組間比較差異均無統(tǒng)計學意義。

表2 術后三組患者II級融合功能的比較 例(%)

注：組1：間歇性外斜視患者；組2：恒定性外斜視組患者；組3：外斜V征患者。

組別例數(shù)術前術后7d術后1mo術后3mo術后6mo組1273.00±4.874.52±6.257.81±8.2613.30±8.7717.15±9.19組2211.24±3.132.05±4.125.19±6.827.57±9.349.00±8.64組3111.82±6.033.27±8.116.73±11.019.82±11.2112.36±11.19

注：組1：間歇性外斜視患者；組2：恒定性外斜視組患者；組3：外斜V征患者。

2.3術后三組患者III級遠立體視的比較組1間歇性外斜視(9例，33%)術后遠立體視的恢復較好，但三組術后不同時期遠立體視的恢復差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且術后遠立體視的恢復需要較長時間，見表4。

2.4直肌邊緣切開手術前后雙眼視覺三級功能的比較術后雙眼視覺三級功能較術前有明顯的改善，不同時期雙眼視覺三級功能差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。術后雙眼視覺的恢復需較長時間，且術后1mo恢復較為穩(wěn)定。見表5。(1)雙眼視覺三級功能術后6mo優(yōu)于術前(P<0.001)。(2)術后1、3、6mo兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義(同時視：術后1movs術后3mo：χ2=0.345，P=0.557，術后1movs術后6mo：χ2=1.439，P=0.230，術后3movs術后6mo：χ2=0.379，P=0.538；融和功能：術后1movs術后3mo：χ2=0.136，P=0.713，術后1movs術后6mo：χ2=0.544，P=0.461，術后3movs術后6mo：χ2=0.137，P=0.712；立體視：術后1movs術后3mo：χ2=0.894，P=0.344，術后1movs術后6mo：χ2=2.487，P=0.115，術后3movs術后6mo：χ2=0.411，P=0.521)。其中，術后6mo同時視功能優(yōu)于術后7d(χ2=8.802，P=0.004)，立體視功能在術后3mo和術后6mo均優(yōu)于術后7d(χ2=11.670，P=0.001；χ2=15.463，P<0.001)。

3討論

雙眼視覺是雙眼黃斑部接受外界物體的影響并將信號傳入大腦，大腦高級中樞綜合成完整的感知印象[3]。雙眼視功能可以擴大視野，增加人眼視覺分辨率以及提供三維立體視覺。研究表明很多因素可以影響雙眼視覺的建立，其中斜視最為主要。在斜視狀態(tài)下，眼位偏斜可出現(xiàn)眼球運動異常、視網(wǎng)膜對應異常、知覺融合及運動融合異常，可以破壞已發(fā)育或正在發(fā)育的雙眼視覺[4]。本課題59例外斜視患者中有44例(75%)患者術前有不同程度的雙眼視覺損害。

表4 術后三組患者III級遠立體視的比較 例(%)

注：組1：間歇性外斜視患者；組2：恒定性外斜視組患者；組3：外斜V征患者。-：表示采用Fisher確切概率法。

表5 手術前后雙眼視覺三級功能比較 例(%)

注：組1：間歇性外斜視患者；組2：恒定性外斜視組患者；組3：外斜V征患者。

大部分學者認為，雙眼視覺在斜視術后會有不同程度的改善，其中直肌邊緣切開術具有省時、安全、有效及術后反應輕等優(yōu)點，單條肌肉邊緣切開最大可矯正斜視度26△(15°)，雙眼可矯正斜視度53△(30°)[2]。研究表明，直肌邊緣切開術與直肌后徙縮短術矯正共同性內(nèi)斜視的效果一致，術后雙眼視覺均有明顯改善[1]。本課題研究結果顯示，59例斜視患者術后隨訪6mo，發(fā)現(xiàn)29例(49%)術后雙眼視覺三級功能較術前有明顯改善。因此直肌邊緣切開術可有效的恢復和重建斜視患者雙眼視覺。術后隨訪研究發(fā)現(xiàn)，術后1、3mo之間雙眼視覺恢復的差異無統(tǒng)計學意義。由此可認為斜視術后雙眼視覺恢復在術后1mo左右基本穩(wěn)定。

關于斜視類型對術后雙眼視覺恢復的影響各學者結論不一。湯兆強等[5]研究報告，58.33%V型外斜視患者在術后獲得雙眼視功能。徐翠翠等[6]認為成人外斜視術后雙眼視覺的恢復重建與外斜視類型無明顯關系。趙博文等[3]和Wu 等[7]認為，術后間歇性外斜視比恒定性外斜視雙眼視覺恢復快、效果更好。本課題研究結果說明間歇性外斜視術后雙眼視覺恢復優(yōu)于恒定性外斜視及外斜V征。原因可能在于間歇性外斜視可以使用調(diào)節(jié)性和融合性輻輳保持正位狀態(tài)，雙眼視覺失代償較晚，能保存不同程度的雙眼視覺，但其并不健全，術后的恢復重建也就優(yōu)于其他類型的斜視。恒定性外斜視與外斜V征對術后雙眼視覺三級功能恢復的影響無明顯差異。有些學者也同樣認為，斜視類型與術后眼位正位率及術后雙眼視覺功能恢復密切相關[8]。

總之，直肌邊緣切開術矯正外斜視安全有效且操作簡單，術后患者雙眼視覺功能得到明顯改善。恒定性外斜視及外斜V征的患者，應早發(fā)現(xiàn)早治療，縮短病程，有利于恢復及重建雙眼視覺，而間歇性外斜視可在雙眼視功能下降時盡早手術治療。目前，雖然早期手術治療受到重視，但可以根據(jù)斜視類型及患者的具體病情選擇最佳手術時機，提供最佳治療方案，從而提高患者術后生活質(zhì)量。