駱貴軍，姚莎莎

0引言

特發(fā)性黃斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM)是發(fā)生于眼底后極部黃斑或附近區(qū)域的視網膜前纖維增生性疾病，病情可緩慢進展，并導致患者視物變形、視力下降等視功能損害，具體表現常因黃斑前膜增生程度而不同，其機制與黃斑水腫、中心凹被混濁前膜遮擋或黃斑區(qū)視網膜因牽引而變形等有密切關系[1]。手術是IMEM較為有效的治療方法，可明顯改善患者視力，預后情況一般較為良好，但也容易受患者病情、手術損傷、前膜殘留或術后并發(fā)癥等因素影響，目前已有報道顯示玻璃體切割聯合黃斑前膜撕除術能有效提高患者視力，減輕黃斑水腫和視物變形，但對影響患者術后康復的因素涉及較少[2]。本研究采用相干光斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)觀察患者手術前后黃斑結構和形態(tài)變化，為評估手術效果并研究其可能的影響因素提供參考。

1對象和方法

1.1對象經我院倫理委員會批準，選取2015-01/2017-10我院IMEM患者31例31眼，其中男13例13眼，女18例18眼，左眼17例17眼，右眼14例14眼，年齡54～79(平均63.82±9.16)歲，視力0.1～0.6(平均0.27±0.08)。納入標準：(1)患者視物變形或視力進行性下降；(2)經裂隙燈、OCT和熒光素眼底血管造影術(fluorescein fundus angiography，FFA)檢查確診為黃斑前膜；(3)患者年齡≤80歲；(4)視力>0.5，但視物變形嚴重或患者要求手術者；(5)患者或其家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標準：(1)伴其它類型眼部疾病或并發(fā)癥；(2)患眼外傷史、手術史和眼底疾病史；(3)無法看清固視目標或進行微視野檢查；(4)繼發(fā)性黃斑前膜；(5)預計隨訪時間<6mo者；(6)因精神或智力障礙等原因導致無法配合完成相關檢查者。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者入院后完善相關檢查，常規(guī)點左氧氟沙星滴眼液抗感染及托吡卡胺散瞳，消毒鋪巾，采用利多卡因聯合羅哌卡因進行局部麻醉，完成后開瞼，并用聚維酮碘稀釋液以及生理鹽水反復沖洗結膜囊。采用標準閉合式三通道玻璃體切割術先行中央玻璃體切割[3]，負壓吸引后界膜，使其脫離后切除，然后在反光提示下從粘連較松散的部位開始仔細撕除前膜，最后切除周邊玻璃體，檢查周邊視網膜是否存在裂孔等病損，向玻璃體腔注入惰性氣體或無菌空氣。

1.2.2觀察指標(1)最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)[4]：采用國際標準視力表檢測術前(T0)和術后1mo(T1)、3mo(T2)、6mo(T3)時BCVA，并將結果轉化為最小分辨角的對數值(LogMAR)以方便統計分析。(2)視物變形程度： T0、T1、T2、T3時分別采用M-chart表于BCVA下進行檢測，以垂直變形(MV)或水平變形(MH)中任何一項>1°為重度變形；以MV或MH中任何一項>0.5°為中度變形；以MV和MH均<0.5°為輕度變形。(3)黃斑形態(tài)：采用OCT觀察患者T0、T1、T2、T3時黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)、橢圓體帶(IS/OS)連續(xù)性，并根據前膜形態(tài)分為彌散型、假孔型、囊樣水腫型、玻璃體黃斑牽拉型和正常型。

2結果

2.1患者手術和隨訪結果患者31例31眼全部完成手術，術中未見嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術后均隨訪6mo，未有病例失訪或退出研究。

2.2手術前后患者BCVA和CMT變化術前患者平均BCVA和CMT分別為0.59±0.14和429.35±86.17μm，術后6mo時為0.38±0.09和304.87±62.54μm。各時間點BCVA和CMT變化差異均有統計學意義(P<0.05，表1)。

2.3手術前后患者視物變形程度變化術后患者視物變形程度逐漸減輕，總體差異有統計學意義(χ2=24.016，P<0.001)，且術后1、3、6mo時患者視物變形程度均低于術前水平，差異有統計學意義(χ2=3.769、7.283、16.392，P<0.008)，術后3、6mo時患者視物變形程度均低于術后1mo時水平，差異有統計學意義(χ2=4.832、10.461，P<0.008，表2)。

2.4手術前后患者黃斑IS/OS連續(xù)性變化手術前后不同時間患者黃斑形態(tài)變化差異有統計學意義(χ2=13.495，P=0.004)，術后1mo時，患者IS/OS連續(xù)比例為65%，與術前52%比較差異無統計學意義(χ2=1.060，P>0.008)；術后3mo時，患者IS/OS連續(xù)比例為81%，與術前比較差異有統計學意義(χ2=5.833，P<0.008)，術后6mo時IS/OS連續(xù)比例為90%，與術前和術后1mo相比差異均有統計學意義(χ2=11.273、5.905，P<0.008，表3)。

2.5手術前后患者黃斑形態(tài)變化手術前后不同時間患者黃斑形態(tài)變化差異有統計學意義(P<0.05)，術后1、3、6mo時正常型黃斑形態(tài)患者比例為26%、52%和77%，與術前比較差異有統計學意義(P<0.008)，術后6mo時正常型黃斑形態(tài)患者比例與術后1mo比較差異有統計學意義(P<0.008，表4)。

2.6術后BCVA與各檢查結果相關性分析經Pearson或Spearman相關性分析顯示，IMEM患者術后BCVA與術前黃斑形態(tài)、術前IS/OS連續(xù)性、術后IS/OS連續(xù)性和術后黃斑形態(tài)均呈明顯負相關性(P<0.05)，與術前BCVA、術后CMT呈明顯正相關性(P<0.05，表5)。

指標眼數T0T1T2T3FPBCVA(LogMAR)310.59±0.140.52±0.130.45±0.110.38±0.0917.860<0.001CMT(μm)31429.35±86.17384.06±76.32345.74±68.29304.87±62.5416.073<0.001

注：T0：術前；T1：術后1mo；T2：術后3mo；T3：術后6mo。T1vsT0：tBCVA=2.887，PBCVA=0.005；tCMT=3.104，PCMT=0.003；T2vsT0：tBCVA=6.236，PBCVA<0.001；tCMT=6.028，PCMT<0.001；T3vsT0：tBCVA=10.167，PBCVA<0.001；tCMT=8.974，PCMT<0.001；T2vsT1：tBCVA=3.248，PBCVA=0.002；tCMT=2.951，PCMT=0.005；T3vsT1：tBCVA=7.086，PBCVA<0.001；tCMT=6.350，PCMT<0.001；T3vsT2：tBCVA=3.897，PBCVA<0.001；tCMT=3.479，PCMT=0.001。

表2 手術前后患者視物變形程度變化 眼(%)

注：T0：術前；T1：術后1mo；T2：術后3mo；T3：術后6mo。經Bonferroni校正，兩兩比較檢驗水準α’=0.008。

表3 手術前后患者黃斑IS/OS連續(xù)性變化 眼(%)

注：T0：術前；T1：術后1mo；T2：術后3mo；T3：術后6mo。經Bonferroni校正，兩兩比較檢驗水準α’=0.008。

表4 手術前后患者黃斑形態(tài)變化 眼(%)

注：T0：術前；T1：術后1mo；T2：術后3mo；T3：術后6mo。經Bonferroni校正，兩兩比較檢驗水準α’=0.008。

表5術后BCVA與各檢查結果相關性分析

檢查結果眼數r/rsP術前BCVA310.594<0.05術前CMT310.281>0.05術前IS/OS連續(xù)性31-0.596<0.05術前黃斑形態(tài)31-0.435<0.05術后CMT310.628<0.05術后IS/OS連續(xù)性31-0.573<0.05術后黃斑形態(tài)31-0.612<0.05

3討論

IMEM發(fā)病率具有明顯年齡相關性，常單眼發(fā)生，也可見于雙眼，其發(fā)病機制目前尚未完全清楚，可能由玻璃體后脫離和細胞遷移增殖引起，病理研究結果顯示黃斑前膜由細胞和基質兩部分組成，且可對增殖膜機械性能造成一定影響[5]。1978年Machemer首次對IMEM患者展開玻璃體切割聯合黃斑前膜撕除術進行治療，并正視前膜剝離有利于提高患者視力，經過多年發(fā)展，該手術方案現已成為IMEM常規(guī)術式，能有效促進患者視功能恢復，但不同患者預后差異較大。

圖1IMEM患者(女，64歲)手術前后眼底彩圖和OCT圖像變化A、B：術前圖像，顯示黃斑區(qū)水腫，視網膜皺襞和血管迂回，OCT可見視網膜一定程度粘連；C、D：術后1mo時圖像，眼底彩圖顯示視網膜皺襞消失，血管恢復正常，OCT可見黃斑水腫減輕；E、F：術后3mo圖像，眼底彩圖顯示視網膜皺襞消失，血管正常，OCT可見黃斑水腫進一步減輕。

OCT是臨床常用的活體眼底組織無創(chuàng)檢查方法，分辨率高，可重復性好，通過對視網膜橫斷面斷層成像而直觀地顯示其結構形態(tài)，是評價黃斑區(qū)結構和功能的重要方法，在IMEM診斷、治療和手術效果評價中占有重要地位[6-7]。本研究采用玻璃體切割聯合黃斑前膜撕除術治療IMEM患者，并利用OCT對患者手術前后黃斑形態(tài)、IS/OS連續(xù)性和CMT變化進行評估，結果顯示術后6mo時，患者黃斑病理形態(tài)明顯減少，IS/OS連續(xù)性明顯改善，術后BCVA明顯提升，視物變形程度明顯減輕，該結果與國內外研究具有一致性[8-9]，表明通過手術撕除黃斑前膜有利于解除其對視網膜縱向或切線方向的牽引，減輕黃斑水腫，恢復其正常解剖形態(tài)，從而改善患者視功能(圖1)。為明確黃斑結構形態(tài)與患者術后BCVA關系，本研究將患者術后BCVA與術前BCVA和手術前后CMT、IS/OS連續(xù)性、黃斑形態(tài)進行相關性分析，發(fā)現其與術前BCVA呈明顯正相關性，表明IMEM患者術后視力恢復水平與術前視力緊密相關，這與Murakami等[10]研究結果相似，患者術前BCVA越差，提示患者視網膜損傷嚴重，可導致術后視功能恢復速度緩慢或無法完全恢復，分析其原因可能與患者術前CMT增厚和黃斑形態(tài)變化有關，臨床將黃斑形態(tài)分為彌散型、假孔型、囊樣水腫型、玻璃體黃斑牽拉型和正常型，且以彌散型較為常見，有研究顯示彌散型IMEM患者前膜與視網膜粘連緊密，可導致黃斑持續(xù)水腫和視網膜光感受器、神經上皮細胞損傷，對患者術后黃斑形態(tài)結構和視功能恢復造成不利影響，而黃斑牽拉型黏附范圍較小，對視網膜牽拉和損傷較輕，因而術后患者視功能可快速恢復，且術后黃斑形態(tài)與術前黃斑形態(tài)關系密切，二者對患者術后BCVA的影響也具有一致性[11]，因此本研究結果顯示IMEM患者術后BCVA與術前及術后黃斑形態(tài)呈明顯負相關性。

CMT是反映視網膜水腫程度的敏感指標，同時也是影響患者視力的重要因素，寧玲[12]研究表明IMEM患者BCVA與CMT緊密相關，CMT增厚可導致患者視力減退。本研究中患者術后BCVA與CMT呈明顯負相關性，玻璃體切割聯合黃斑前膜撕除有利于減輕黃斑中心凹水腫，從而促進患者視力恢復。IS/OS連續(xù)性恢復是光感受器重建的過程，玻璃體切割聯合黃斑前膜撕除術可有效減少黃斑前膜牽拉視網膜，防止光感受器持續(xù)損傷并促進受損IS/OS層逐漸恢復，從而達到改善患者視力的效果[13]。Inoue等[14]對IS/OS連接異常的IMEM患者術后視力恢復情況進行回顧性分析發(fā)現，術前IS/OS相對完整患者術后BCVA恢復情況更好，其原因可能與患者術后IS/OS恢復完整的速度有關。本研究中患者術前和術后IS/OS連續(xù)性均與術后BCVA呈明顯負相關性，表明術后IS/OS連續(xù)性完整是保障IMEM患者視力恢復的重要基礎，而術前IS/OS連續(xù)性水平可對術后連續(xù)性恢復情況產生明顯影響。

綜上所述，玻璃體切割聯合黃斑前膜撕除術治療可明顯降低IMEM患者CMT，改善IS/OS完整性和黃斑形態(tài)，從而提高患者視力，減輕視物變形程度。