胡澤明,陳彪,鐘佳寧,陳斌

(1贛南醫(yī)學(xué)院，江西贛州341000；2贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

據(jù)全球癌癥統(tǒng)計(jì)，預(yù)計(jì)到2018年底，原發(fā)性肝癌將成為全球第6大最常見(jiàn)癌癥，第4大因癌癥死亡的原因，每年新增病例約84.1萬(wàn)例，死亡病例約78.2萬(wàn)例，對(duì)人類(lèi)的生命與健康產(chǎn)生著極大威脅[1]。根據(jù)病理類(lèi)型，原發(fā)性肝癌分為肝細(xì)胞肝癌、膽管細(xì)胞癌以及混合型肝癌三種類(lèi)型，其中肝細(xì)胞肝癌占原發(fā)性肝癌85%～90%[2]，故以下簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌。肝癌在早期沒(méi)有明顯臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)常處于中晚期，其惡性程度大、復(fù)發(fā)率高、治療效果欠佳、預(yù)后差。臨床治療肝癌的手段主要包括手術(shù)治療、經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)及放化療等方法。手術(shù)切除是肝癌的一種潛在治愈性治療方法，然而，患者的殘余肝組織仍然存在患癌風(fēng)險(xiǎn)，其5年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)70%；TACE可用于治療無(wú)法手術(shù)的早期肝癌患者，但因存在急性肝功能失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)而不能用于肝功能差或有門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移的患者；此外，大多數(shù)肝癌患者通常會(huì)對(duì)放化療產(chǎn)生抵抗，容易引發(fā)肝功能障礙，導(dǎo)致對(duì)放化療的耐受性差。因此，研究肝癌的各種治療方法的應(yīng)用情況能對(duì)肝癌患者的治療選擇提供一種重要理論依據(jù)?，F(xiàn)將目前常見(jiàn)治療方法的應(yīng)用情況綜述如下。

1 手術(shù)治療

1.1 肝切除術(shù) 肝切除術(shù)有傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡下肝切除術(shù)。與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡下肝切除術(shù)術(shù)中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短、再次手術(shù)情況少。有研究報(bào)道，腹腔鏡下肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌是一種安全可行的方法，不會(huì)影響腫瘤的長(zhǎng)期預(yù)后。腹腔鏡下肝切除術(shù)的首次報(bào)道是在20世紀(jì)90年代初[3]。東方肝膽外科醫(yī)院于1994年首次在中國(guó)開(kāi)展了腹腔鏡下肝切除術(shù)，在開(kāi)展的初期階段，空氣栓塞、手術(shù)暴露不佳和難以控制的出血都是亟待解決的難題。經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，腹腔鏡下肝切除術(shù)逐漸改善，手術(shù)病例總數(shù)迅速增加，手術(shù)適應(yīng)證范圍逐漸擴(kuò)大。腹腔鏡下肝切除術(shù)的外科術(shù)式也逐漸從楔形切除術(shù)和不規(guī)則切除術(shù)逐步進(jìn)展為腹腔鏡常規(guī)切除術(shù)、半肝切除術(shù)和解剖學(xué)肝段切除術(shù)。目前腹腔鏡肝切除術(shù)已經(jīng)是原發(fā)性肝癌常規(guī)的治療方法。在肝癌早期，腹腔鏡下肝切除術(shù)在短期療效上可能優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)[4]。

機(jī)器人手術(shù)是未來(lái)必然的發(fā)展趨勢(shì)。Packiam等[5]報(bào)道了11例通過(guò)機(jī)器人行腹腔鏡下左側(cè)肺葉切除術(shù)，與傳統(tǒng)的腹腔鏡切除術(shù)相比，其并發(fā)癥少，但成本較高。目前，機(jī)器人的使用仍受其成本和設(shè)備數(shù)量的限制，但是，隨著新技術(shù)的發(fā)展，機(jī)器人手術(shù)成本降低后，可能會(huì)廣泛推廣。腹腔鏡肝切除術(shù)的未來(lái)無(wú)疑將會(huì)受到機(jī)器人技術(shù)的影響。

1.2 肝移植術(shù) 肝移植術(shù)是肝癌的一種根治性治療方法，適用于失代償性肝硬化和小肝癌患者。肝移植可以移除腫瘤病灶和癌前病變組織，是早期肝癌患者的最佳治療選擇，其5年總生存率達(dá)70%[6]，這一數(shù)據(jù)在其他研究中心也得到了證明。香港惟一的一家肝臟移植中心瑪麗醫(yī)院主要為HBV感染的肝癌患者進(jìn)行肝移植手術(shù)，研究表明，在其中進(jìn)行肝移植手術(shù)的患者中位生存期為71.2個(gè)月(1年和5年的總體和無(wú)病生存率分別為95%、85%和80.5%、77.8%。)[7]。

2 局部消融

近年廣泛使用的局部消融療法對(duì)早期肝癌患者有一定療效。局部消融療法主要是在成像系統(tǒng)的指導(dǎo)下使用物理或化學(xué)方法直接破壞腫瘤組織,其主要應(yīng)用在沒(méi)有血管侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的單發(fā)腫瘤結(jié)節(jié)(直徑≤5 cm)或不超過(guò)3個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)(其中最大直徑≤3 cm)以及Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)的患者中[8]。然而，對(duì)于單發(fā)或多發(fā)直徑為3～7 cm的腫瘤患者，局部消融與肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)聯(lián)合治療也有一定療效。

2.1 射頻消融 射頻消融是常用的肝癌微創(chuàng)治療方法，主要應(yīng)用于不能接受手術(shù)治療和有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝癌患者，具有使用方便、成本低等優(yōu)點(diǎn)。但也存在一些并發(fā)癥，其主要并發(fā)癥有肝功能衰竭、出血、膽道損傷、膿腫形成和結(jié)腸穿孔等;也有一些較輕微的并發(fā)癥如發(fā)熱、腹水、腹痛和血小板減少癥等。Hsu等[9]報(bào)道了1例用射頻消融治療轉(zhuǎn)移性肝癌后引起急性心包炎的罕見(jiàn)病例。射頻消融被認(rèn)為是治療小肝癌最有效的治療方法。文獻(xiàn)報(bào)道，射頻消融治療可使小肝癌的腫瘤完全消融率達(dá)90%以上，局部復(fù)發(fā)率低于10%,3年生存率為62%～68%[10]。

2.2 微波消融 微波消融在中國(guó)是一種常用的熱消融術(shù),其優(yōu)點(diǎn)是燒蝕效率高，避免了與射頻消融治療有關(guān)的“散熱效應(yīng)”。對(duì)于血液供應(yīng)充足的腫瘤，可以通過(guò)栓塞阻斷腫瘤的主要供血?jiǎng)用}以提高其療效[2]。Li等[11]認(rèn)為,對(duì)復(fù)發(fā)或殘留的腫瘤病灶進(jìn)行微波消融治療，可以徹底清除殘留的活動(dòng)性病灶，從而提高腫瘤完全壞死率，降低腫瘤復(fù)發(fā)率。有隨機(jī)對(duì)照研究顯示，微波消融和射頻消融對(duì)于原發(fā)性或繼發(fā)性無(wú)法手術(shù)的肝癌患者在局部療效、并發(fā)癥或患者存活率等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床上可根據(jù)腫瘤大小和位置來(lái)選擇更合適的消融方法[12]。

2.3 經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射(PEI) PEI適用于直徑≤3 cm的肝癌,其優(yōu)點(diǎn)是安全性較高，特別適用于肝門(mén)區(qū)、膽囊和胃腸組織附近的癌塊，而熱消融(射頻消融和微波消融)則可能損傷到這些部位[2]。盡管PEI的局部腫瘤復(fù)發(fā)率高于射頻消融治療，但其對(duì)直徑≤2 cm的肝癌具有良好的消融效果[13]。由于注射的無(wú)水乙醇在肝癌組織中呈不均勻分布以及腫瘤包膜的存在，使得PEI對(duì)肝癌的治療受到限制。

3 TACE

TACE是一種在中國(guó)廣泛使用的介入治療手術(shù)，被認(rèn)為是最常見(jiàn)的肝癌非手術(shù)治療方法之一。有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和Meta分析認(rèn)為，TACE可以有效提高肝癌患者的2年生存率，是標(biāo)準(zhǔn)的非手術(shù)治療方案[14]。TACE是一種可以抑制腫瘤血供的微創(chuàng)手術(shù)，用微小的栓塞顆粒包裹在化療藥物上，然后注射到腫瘤周?chē)苤?，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)。最近幾十年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，生物材料也在不斷發(fā)展，原發(fā)性肝癌的血管介入治療得到了有效改善，微球形式的材料(例如藥物洗脫顆粒)栓塞和經(jīng)動(dòng)脈放射線栓塞在治療肝癌方面效果明顯，所以這種血管介入治療也為有門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移的癌栓患者帶來(lái)了希望。與對(duì)癥支持治療的肝癌患者相比，TACE可以有效提高患者的存活率。Kong等[15]研究表示，TACE明顯提高了無(wú)法手術(shù)切除肝癌患者的生存率，特別是分級(jí)為BCLC-C級(jí)和Child-Pugh-B級(jí)的患者。TACE還可用于其他臨床情況，如橋接肝移植、手術(shù)切除后疾病仍有進(jìn)展的住院患者。

栓塞后綜合征是TACE最常見(jiàn)不良反應(yīng)，其主要癥狀是發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心和嘔吐。發(fā)熱和疼痛主要是因?yàn)楦蝿?dòng)脈栓塞引起的局部組織缺血和壞死，惡心和嘔吐是注射化療藥物所引起的反應(yīng)。經(jīng)過(guò)3～5 d的對(duì)癥處理后，這些癥狀通常會(huì)消失或減輕。

4 放射治療

4.1 外照射 對(duì)于在肝轉(zhuǎn)移瘤的Ⅲa和Ⅲb期患者中，其門(mén)靜脈、下腔靜脈已有癌栓的，建議行姑息性放射治療；一些患者在放射治療后腫瘤會(huì)縮小或分期下降，可能有手術(shù)切除機(jī)會(huì)。在等待肝移植或與其他治療相結(jié)合時(shí)，外照射放射治療也可用作橋接治療。對(duì)于肝外轉(zhuǎn)移患者，外照射治療可以緩解疼痛、梗阻或出血等癥狀，也會(huì)抑制腫瘤的生長(zhǎng)，從而延長(zhǎng)生存時(shí)間[16]。

由于傳統(tǒng)的肝臟定向放射治療會(huì)引起放射性肝病的風(fēng)險(xiǎn)，因此它對(duì)肝癌的治療效果有限。然而，隨著現(xiàn)代放射治療技術(shù)的發(fā)展，如高強(qiáng)度放射治療和立體定向放射治療，這些新型的肝臟定向放射療法已成為一種有前景和有效的方法。研究顯示，新型的肝臟定向放射治療取得了令人矚目的效果，1年總生存率為48%～100%，局部控制率為64%～100%[17]。

4.2 內(nèi)照射 從含有放射性標(biāo)記的肽類(lèi)和單克隆抗體到含有放射性核素的小顆粒物質(zhì)，這些有治療性的放射性藥物在癌癥治療領(lǐng)域中已廣泛應(yīng)用，是一種不良作用更小的治療方式。因此，選擇性內(nèi)放射治療(SIRT)為無(wú)法手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移癌的患者提供了一種選擇。SIRT主要是由數(shù)百萬(wàn)個(gè)含有放射性同位素釔-90的樹(shù)脂或玻璃微球組成，它們經(jīng)過(guò)肝動(dòng)脈直接注入到毛細(xì)血管床，微球會(huì)優(yōu)先停留在腫瘤的微脈管系統(tǒng)中，并產(chǎn)生高劑量放射性物質(zhì)來(lái)殺死腫瘤細(xì)胞[18]。由于肝癌組織的主要供血來(lái)源是肝動(dòng)脈、而不是門(mén)靜脈，腫瘤組織的血流灌注比正常肝組織高，因此在正常肝實(shí)質(zhì)的放射劑量較低，對(duì)正常肝細(xì)胞損傷較輕，從而達(dá)到預(yù)期的治療效果。

5 藥物治療

5.1 分子靶向藥物 索拉非尼是目前惟一一種被批準(zhǔn)用于治療晚期肝癌的分子靶向藥物，是一種口服的多靶點(diǎn)多激酶抑制劑，它可以通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和腫瘤血管的形成而發(fā)揮雙重抗腫瘤作用。其可用于肝功能Child-Pugh A級(jí)和B級(jí)的肝癌患者，然而與Child-Pugh B級(jí)肝癌患者相比，Child-Pugh A級(jí)肝癌患者服用索拉非尼的效果更佳[19]。索拉非尼國(guó)際大型多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，以安慰劑作為對(duì)照組，索拉非尼組的中位疾病進(jìn)展時(shí)間延長(zhǎng)了2.7個(gè)月[20]。一項(xiàng)亞太地區(qū)的調(diào)查提示，索拉非尼組中位生存時(shí)間和中位疾病進(jìn)展時(shí)間明顯比安慰劑組(6.4個(gè)月比4.2個(gè)月；2.8個(gè)月比1.4個(gè)月)高[21]。

除了索拉非尼用來(lái)作為一線臨床藥物外，還有一些二線靶向藥物如瑞戈非尼、樂(lè)伐替尼等正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。瑞戈非尼是一種口服的多激酶抑制劑，可阻斷血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體1、2和3(VEGFR1～3)，血小板衍生生長(zhǎng)因子受體β，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體1。Bruix等[22]研究顯示，與安慰劑組比較，瑞戈非尼提高了肝癌患者的總體生存率。雖然靶向藥物對(duì)晚期肝癌患者有很好的療效，但也有不良反應(yīng)，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)主要有腹瀉、體質(zhì)量減輕、手足綜合征、皮疹、心肌缺血和高血壓等。這些癥狀一般在開(kāi)始治療后2～6周內(nèi)發(fā)生[2]，因此在服藥期間應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)患者的肝功能。

5.2 化療藥物 常規(guī)的化療藥物有阿霉素、表柔比星、氟尿嘧啶、順鉑和絲裂霉素等，由于原發(fā)性肝癌的病因多樣及其異質(zhì)性，單一化療藥物治療效力低。在分子靶向藥物索拉非尼問(wèn)世前，并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的全身性化療藥物或治療方案治療肝癌。但隨著科研的不斷進(jìn)步，已有臨床研究[23]表明，與常規(guī)化療藥物阿霉素相比，含有奧沙利鉑的FOLFOX4(氟尿嘧啶、甲酰四氫葉酸和奧沙利鉑)化療方案治療肝癌患者的總體緩解率、疾病控制率、無(wú)進(jìn)展生存期和總生存率等方面更具優(yōu)勢(shì)，并且還有良好的耐受性和安全性。因此，當(dāng)手術(shù)無(wú)法切除和局部消融治療不合適時(shí)，奧沙利鉑可被用于治療局部晚期和轉(zhuǎn)移性肝癌患者。

5.3 中藥 中藥是綜合治療癌癥的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，它可以改善生活質(zhì)量、延遲癌癥進(jìn)展時(shí)間，并延長(zhǎng)患者中位生存時(shí)間。一項(xiàng)臨床研究[24]顯示，中西醫(yī)結(jié)合療法可提高原發(fā)性肝癌患者的總體緩解率。不僅如此，在基礎(chǔ)研究中越來(lái)越多的證據(jù)顯示，中藥減弱了肝癌細(xì)胞的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移能力。傳統(tǒng)治療肝癌的中醫(yī)藥主要有槐耳顆粒、康萊特注射液、華蟾素、欖香烯和肝復(fù)樂(lè)等。

5.4 抗病毒藥物 乙型肝炎病毒(HBV)感染是肝癌發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。近期研究表明HBV的活躍狀態(tài)是肝癌復(fù)發(fā)的最重要原因，因此在整個(gè)肝癌治療過(guò)程中使用抗病毒藥物可以提高患者的生存率。目前為止，被CFDA批準(zhǔn)上市的5種抗HBV藥分別是恩替卡韋、替比夫定、拉米夫定、替諾福韋酯和阿德福韋酯。恩替卡韋作為一種新型的環(huán)戊酰鳥(niǎo)苷類(lèi)似物,其療效比阿德福韋酯好，且對(duì)于拉米夫定耐藥的HBV同樣有效。創(chuàng)新靶向性新藥替諾福韋艾拉酚胺在較低劑量(25 mg)即可達(dá)到替諾福韋酯(300 mg)的抗病毒療效，且對(duì)骨及腎臟的不良反應(yīng)更小，已被FDA批準(zhǔn)上市。丙型肝炎病毒(HCV)感染也是肝細(xì)胞癌發(fā)生的主要原因之一，以干擾素(IFN)為基礎(chǔ)的藥物成了抗HCV治療的基礎(chǔ)。有研究[25]表明，有大約50%的患者出現(xiàn)了HCV治愈或持續(xù)病毒學(xué)反應(yīng)，大大降低了肝癌的發(fā)病率。

6 免疫療法

免疫系統(tǒng)長(zhǎng)期以來(lái)一直被認(rèn)為是能夠控制癌癥的主導(dǎo)力量。免疫缺陷不僅會(huì)促進(jìn)癌癥的發(fā)生和發(fā)展，而且還不利于癌癥的治療。肝癌的免疫治療主要包括免疫調(diào)節(jié)劑(干擾素、胸腺肽等)、免疫檢查點(diǎn)阻斷[26]、腫瘤疫苗和過(guò)繼性免疫療法等。在人類(lèi)癌癥中研究最多的免疫檢查點(diǎn)是細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞蛋白4(CTLA-4)、程序性細(xì)胞死亡蛋白1(PD-1)及其PD-1配體(PD-L1)、淋巴細(xì)胞活化基因3蛋白(LAG-3)、B和T淋巴細(xì)胞衰減劑(BTLA)、T細(xì)胞免疫球蛋白和含有粘蛋白的結(jié)構(gòu)域(TIM-3)[2]。其中最有前景的是CTLA-4和PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)。

6.1 抗CTLA-4抗體 Egen等[27，28]發(fā)現(xiàn)了CTLA-4在調(diào)節(jié)T細(xì)胞反應(yīng)中具有強(qiáng)大的抑制作用。在靜息T細(xì)胞中，CTLA-4是細(xì)胞內(nèi)的一種蛋白質(zhì)；然而，當(dāng)T細(xì)胞受體受到CD28的共刺激信號(hào)后，CTLA-4會(huì)易位到細(xì)胞表面；在細(xì)胞表面CTLA-4比CD28更易與關(guān)鍵共刺激分子(CD80，CD86)結(jié)合，并介導(dǎo)抑制信號(hào)進(jìn)入T細(xì)胞，從而抑制細(xì)胞增殖或激活。

在2000年，兩種人抗CTLA-4單克隆抗體(ipilimumab和tremelimumab)開(kāi)始進(jìn)入晚期癌癥患者的臨床試驗(yàn)階段，后來(lái)又發(fā)現(xiàn)CTLA-4單克隆抗體在晚期轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者中效果最為明顯[29]。緊接著又有大型Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示，與肽類(lèi)疫苗或標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)卡巴嗪化療相比，ipilimumab是一種能明顯提高轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者存活率的藥物。因此，2011年美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)了ipilimumab用于治療晚期黑色素瘤的患者。不僅如此，另有一項(xiàng)肝細(xì)胞癌患者的臨床試驗(yàn)[30]顯示，tremelimumab組的中位疾病進(jìn)展時(shí)間是6.48個(gè)月，總生存時(shí)間是8.2個(gè)月，與安慰劑組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這都證明了抗CTLA-4抗體的有效性。

6.2 抗PD-1/PD-L1抗體 1992年京都大學(xué)醫(yī)學(xué)研究所的Ishida等[31]首次發(fā)現(xiàn)了免疫檢查點(diǎn)PD-1分子。2000年，Honjo課題組與美國(guó)遺傳學(xué)研究所合作發(fā)現(xiàn)了PD-L1。2002年，Iwai等[32]構(gòu)建的小鼠模型研究顯示，PD-L1的表達(dá)可能是具有免疫原性的腫瘤細(xì)胞逃避宿主免疫應(yīng)答的一種潛在機(jī)制，阻斷PD-1與PD-L1的相互作用可能為特異性腫瘤免疫治療提供了一種有前景的策略。

PD-1是免疫應(yīng)答效應(yīng)階段的關(guān)鍵因子。它可由活化的CD8+和CD4+T細(xì)胞、B細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、輔助性T細(xì)胞、骨髓抑制細(xì)胞、單核細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞表達(dá)。PD-L1和PD-L2都是PD-1的配體。PD-L1可在造血細(xì)胞中表達(dá)，包括抗原提呈細(xì)胞和骨髓抑制細(xì)胞，以及不同類(lèi)型的實(shí)質(zhì)細(xì)胞；而PD-L2只在造血組織中表達(dá)。各種細(xì)胞因子特別是干擾素γ可上調(diào)PD-L1。PD-1與其配體結(jié)合后，可以通過(guò)阻斷T細(xì)胞受體信號(hào)傳導(dǎo)來(lái)抑制CD8+T細(xì)胞活化，并通過(guò)增加IL-10的分泌抑制CD4+T細(xì)胞的活化和增殖。癌細(xì)胞也可以表達(dá)PD-L1和PD-L2，并通過(guò)該機(jī)制逃避免疫監(jiān)視[33,34]。

目前有5種被FDA批準(zhǔn)的用于治療癌癥的抗PD-1/PD-L1抗體：nivolumab、pembrolizumab、atezolizumab、durvalumab和avelumab。nivolumab和pembrolizumab在臨床應(yīng)用中較為廣泛，其中nivolumab治療晚期黑色素瘤和非小細(xì)胞肺癌的患者效果顯著。也有臨床試驗(yàn)[35]表示，使用nivolumab(3 mg/kg)治療的肝癌患者在劑量擴(kuò)張階段其總體緩解率達(dá)到20%，在劑量遞增階段達(dá)到了15%，雖然有25%的患者出現(xiàn)了較重的不良反應(yīng)，但其治療效果不錯(cuò)。

綜上所述，原發(fā)性肝癌的治療方法多樣，每種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。單一治療方法療效有限，需多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用方可提高療效。目前，免疫療法作為一種新型的治療方案在臨床試驗(yàn)階段中顯示出良好的治療效果，其應(yīng)用價(jià)值及前景巨大，是一種治療肝癌的新思路、新方法。