馬邦振，段云捷，趙匯，崔現(xiàn)平

(1 山東省立醫(yī)院，濟(jì)南250000；2 山東大學(xué)第二醫(yī)院)

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤是一種罕見的胰腺囊實(shí)性腫瘤，從最初發(fā)現(xiàn)報(bào)道至今已有50多年的歷史，該病的發(fā)病率較低，僅占胰腺原發(fā)腫瘤的2%左右[1]。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤早期一般無明顯的臨床癥狀及體征，患者多因腹痛、腹脹及惡心嘔吐等消化道不適癥狀前來就診，部分患者在無癥狀查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。目前胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的術(shù)前檢查手段以腹部超聲及腹部CT為主，但腹部超聲的診斷準(zhǔn)確性與超聲科醫(yī)生對于該病的認(rèn)知水平密切相關(guān)，腹部CT作為該病的另一項(xiàng)重要檢查手段，患者要接受一定劑量的X射線照射;且有時(shí)因需判斷腫瘤與周圍組織的關(guān)系以及腫瘤本身血運(yùn)情況，患者需行強(qiáng)化檢查，在檢查過程中，可能會(huì)對造影劑過敏。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤作為一種罕見的胰腺腫瘤，與胰島素瘤、胰腺癌等腫瘤鑒別困難，針對不同性質(zhì)的胰腺腫瘤，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握以及手術(shù)方式的選擇均有較大區(qū)別。因此,歸納總結(jié)該病疾病特點(diǎn)，提高術(shù)前對于該病的診斷水平十分必要?，F(xiàn)通過回顧性分析2010年1月～2017年6月于山東省立醫(yī)院接受外科手術(shù)治療，術(shù)后病理確診的37位胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤患者的臨床、影像、病理資料及治療方法和隨訪結(jié)果, 探討胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的有效診斷及治療方法。

1 資料分析

1.1 臨床資料 經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤患者37例，其中男5例、女32例，年齡13～66歲、平均年齡31.11歲，10～19歲8例、20～29歲11例、30～39歲8例、40～49歲7例、≥50歲3例。10～29歲者18例(51%)，>40歲者10例(27%)?；颊叩哪[瘤位于胰頭19例，胰腺體4例，頭體交界部1例，體尾交界部10例，胰腺尾3例。男性患者平均年齡為35.8歲，女性患者為30.3歲。37例患者中，腹痛19例、腹脹7例，惡心嘔吐10例，腹部包塊5例，無癥狀10例。

1.2 術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果 超聲顯示:37例患者的超聲報(bào)告中，有21份可供參考。腫瘤與周圍組織界限清晰者14例，與周圍組織分界不清者7例。19例患者腫瘤均表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則的球形或橢球形，其中腫瘤表現(xiàn)為外形不規(guī)則、有多囊腔表現(xiàn)2例。腫瘤表現(xiàn)為占位性病變，多為低回聲，2例表現(xiàn)為明顯不均質(zhì)回聲,腫瘤周圍的胰腺實(shí)質(zhì)回聲及表現(xiàn)正常，4例患者于腫瘤內(nèi)部可見斑點(diǎn)樣強(qiáng)回聲鈣化灶。在此次可供參考的21份超聲報(bào)告中，僅有3份提出明確診斷為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤，術(shù)前診斷正確率14.2%，余報(bào)告多提示為胰腺囊實(shí)性占位，胰腺占位性病變。CT圖像顯示:37例患者中，CT報(bào)告有參考價(jià)值的有32份。腫瘤直徑2～15 cm、平均5.98 cm，其中腫瘤直徑2～5 cm 17例、5～10 cm 12例、>10 cm 3例。30例患者腫瘤內(nèi)部表現(xiàn)為密度不均，多呈現(xiàn)為高低密度混雜，2例腫瘤內(nèi)部表現(xiàn)為均勻、3例有囊內(nèi)出血表現(xiàn)、19例為占位性腫塊內(nèi)有斑點(diǎn)狀或蛋殼樣鈣化灶(斑點(diǎn)樣鈣化5例，斑片樣鈣化7例，雞蛋殼樣鈣化4例，腫瘤邊緣呈現(xiàn)蛋殼樣鈣化同時(shí)伴有腫塊囊腔內(nèi)有斑點(diǎn)樣鈣化灶1例)。其中，13例患者的腫塊呈現(xiàn)單囊腔或者多囊腔，3例腫瘤呈多囊腔且囊腔內(nèi)出現(xiàn)出血及壞死。在32份可供參考的CT報(bào)告中，其中明確提示診斷胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤16例，提示診斷胰腺占位8例，壺腹部占位2例。

1.3 治療及預(yù)后 37例患者均于本院接受手術(shù)治療。腫瘤位于胰頭部的19例患者中，有14例行胰十二指腸切除術(shù)。腫瘤位于胰尾部的3例患者均行胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)，位于胰腺體部及胰腺體尾部的14例患者中，8例患者行胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)，3例患者接受胰體尾切除術(shù)，余患者接受單純胰腺腫瘤切除術(shù)，必要時(shí)合并腸吻合。隨訪所有手術(shù)患者，其中2例患者失訪，余35例患者現(xiàn)均存活，未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

1.4 病理學(xué)檢查結(jié)果 37例患者術(shù)后均接受了病理檢查，包括形態(tài)學(xué)檢查和免疫組化染色檢查。病理形態(tài)學(xué)檢查顯示，腫瘤剖面多呈橢圓形及圓形剖面，一般腫瘤表面具有完整包膜，少數(shù)有局部侵犯表現(xiàn)，腫瘤實(shí)質(zhì)多呈囊實(shí)性成分混雜表現(xiàn)。鏡下見以纖維血管為軸心由形態(tài)一致的腫瘤細(xì)胞排列而成的假乳頭或者假菊花。37例患者中，35例患者均行免疫組化檢查，β-Catenin陽性35例、陽性率100%，SYN陽性29例、陽性率82%，CD10陽性28例、陽性率85%，PR陽性16例、陽性率75%，NSE陽性4例、陽性率50%，CgA陽性3例、陽性率9%。

2 討論

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤自最初報(bào)道發(fā)現(xiàn)至今已經(jīng)有半個(gè)世紀(jì)的歷史，1959年Frantz在臨床工作中發(fā)現(xiàn)并認(rèn)識此種疾病，對其臨床特點(diǎn)進(jìn)行了報(bào)道。1996年WHO對該腫瘤統(tǒng)一規(guī)范命名為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤，并認(rèn)為其有一定的惡性潛能[2,3]。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤屬于胰腺腫瘤中較為罕見的一種，中青年女性為該病的好發(fā)人群。有研究[4]表明，女性患者占總患病人數(shù)的九成以上。本研究中女性患病率為86.5%，明顯高于男性，且平均年齡為30.3歲，提示青年女性為本病好發(fā)人群。

研究[5]報(bào)道，腫塊的大小及其所處于胰腺的位置與胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤患者的臨床表現(xiàn)及患者臨床癥狀出現(xiàn)的早晚有關(guān)。腫塊生長于胰頭區(qū)時(shí)，若壓迫膽管，患者因膽汁排出受阻會(huì)出現(xiàn)膽汁淤積癥狀；如腫塊壓迫或侵犯十二指腸，患者會(huì)主訴消化道不適，出現(xiàn)上消化道排空障礙、胃潴留、餐后不消化呃逆等癥狀。腫塊生長于胰腺體部或者是胰腺尾部時(shí)，患者癥狀相較于生長于胰頭部晚出現(xiàn)，當(dāng)腫塊生長到一定程度，患者多因腫塊壓迫周圍臟器而出現(xiàn)相關(guān)癥狀，此時(shí)偶可通過觸診觸及腫塊。胰腺體尾部的腫瘤多侵犯周圍血管如脾靜脈等，同時(shí)也多伴有侵犯周圍臟器，如腫瘤侵犯脾臟，當(dāng)腫瘤生長到一定程度時(shí)，腫瘤內(nèi)出血會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)面色蒼白、精神萎靡等一系列貧血癥狀[6]。本研究結(jié)果顯示，腫瘤好發(fā)位置為胰頭部、胰腺尾部、胰腺體部，患者臨床表現(xiàn)為腹部疼痛患者18例、腹脹7例、惡心偶伴有嘔吐9例，多為消化系統(tǒng)癥狀。提示青年及中年女性有消化道不適癥狀，或者是無意中自查發(fā)現(xiàn)腹部包塊時(shí)，建議行腹部超聲檢查，進(jìn)一步明確診斷。

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的術(shù)前診斷手段中，影像學(xué)檢查占據(jù)重要地位。腹部超聲檢查操作簡便、花費(fèi)較少，沒有輻射等不良作用，其可以對腫塊的生長位置、腫瘤直徑大小、腫瘤密度、腫瘤內(nèi)病變情況及是否侵犯或者壓迫周圍的臟器組織作出評估。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤腹部超聲多呈現(xiàn)為邊界相對清楚的橢球形或圓形腫塊，腫塊的內(nèi)部多以實(shí)性結(jié)構(gòu)為主，偶可見無回聲或者低回聲區(qū)，斑點(diǎn)樣鈣化及蛋殼樣鈣化也可見于此類腫瘤[7]。超聲偶可探及血流信號，有極少數(shù)患者因?yàn)槟[瘤生長壓迫而有胰管擴(kuò)張表現(xiàn)。本研究中，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤于超聲下表現(xiàn)為邊界相對清楚的高、低回聲混雜性占位，部分可見斑點(diǎn)樣高回聲。提示，當(dāng)超聲下見腫瘤呈現(xiàn)外形較為規(guī)則，腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲不均，伴有實(shí)質(zhì)內(nèi)斑點(diǎn)樣鈣化及腫瘤邊緣呈現(xiàn)蛋殼樣鈣化時(shí)，可考慮診斷胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤。超聲也有其局限，從解剖學(xué)的角度來說，胰腺屬于腹膜后位器官，在腹腔內(nèi)被空腸、回腸等大量腸管覆蓋，此類腹腔內(nèi)器官會(huì)對檢查造成一定程度的影響。故行腹部超聲檢查時(shí)，盡量推薦早晨空腹檢查，否則因患者進(jìn)食或者大量說話，會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)腸管脹氣明顯而影響檢查。另外，本研究中超聲術(shù)前診斷正確率比較低,僅為14.2%，故必須進(jìn)一步行CT檢查以明確診斷。

腹部CT檢查可明確腫瘤直徑大小及腫瘤的內(nèi)部密度、腫瘤生長的位置及對周圍的組織是否有侵犯。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤行腹部CT平掃時(shí)，腫物多表現(xiàn)為有完整包膜、腫瘤內(nèi)密度不均，當(dāng)腫瘤較大時(shí)，腫瘤內(nèi)可見囊樣或多囊樣改變，高密度的斑點(diǎn)樣鈣化及斑塊樣鈣化，偶可見鈣化圍繞于腫瘤邊緣，形成相對特有的蛋殼樣鈣化，其對疾病的診斷有一定的提示作用[8]。在行腹部電子計(jì)算機(jī)斷層增強(qiáng)掃描時(shí)，腫瘤包膜強(qiáng)化較明顯，多顯示為包膜完整；包膜的完整性對于提前預(yù)測胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的良惡性有一定的指導(dǎo)意義，腫瘤內(nèi)的實(shí)性結(jié)構(gòu)多可見輕度強(qiáng)化。腫瘤的囊性成分無強(qiáng)化表現(xiàn)，多為出血、壞死，其密度較低[9，10]。腹部CT檢查對胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的定位和定性診斷都有十分重要作用。本研究中，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤于CT下多表現(xiàn)為外部有完整包膜、內(nèi)部密度不均的囊實(shí)性占位。提示當(dāng)CT顯示腫瘤呈現(xiàn)邊界較為清晰，腫瘤內(nèi)混雜密度，囊內(nèi)有出血表現(xiàn)，實(shí)質(zhì)內(nèi)有斑點(diǎn)樣鈣化及外周蛋殼樣鈣化時(shí)可考慮診斷胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤。

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤因?yàn)槿鄙俚湫偷呐R床表現(xiàn)及癥狀體征，需與胰腺癌進(jìn)行鑒別。胰腺癌是胰腺腫瘤中最為多見的惡性腫瘤，也多有上腹部疼痛及腰部或者背部的疼痛不適，但胰腺癌好發(fā)于40歲以上的男性患者，有不明原因的梗阻性黃疸，短期內(nèi)體質(zhì)量明顯減輕，糖鏈抗原CA199陽性，好發(fā)于胰頭部，影像學(xué)檢查多呈實(shí)性成分、與周圍組織分界不清晰、多與周圍組織有粘連，同時(shí)伴有周圍淋巴結(jié)腫大。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤好發(fā)于中青年女性，一般短期內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)體質(zhì)量減輕，缺乏特異性的腫瘤標(biāo)志物，無明顯的好發(fā)位置，影響學(xué)表現(xiàn)為囊實(shí)性成分為主，同時(shí)腫瘤內(nèi)部有鈣化表現(xiàn)。

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤術(shù)后均需行病理學(xué)檢查進(jìn)一步明確診斷，腫瘤剖面多呈橢圓形及圓形，一般腫瘤表面具有完整包膜，少數(shù)有局部侵犯表現(xiàn)，腫瘤實(shí)質(zhì)多呈囊實(shí)性成分混雜表現(xiàn)，鏡下見以纖維血管為軸心由形態(tài)一致的腫瘤細(xì)胞排列而成的假乳頭或者假菊花為其重要診斷標(biāo)志。有研究[11]顯示，β-Catenin在正常的胰腺組織中也存在，其多位于胰腺腺泡和導(dǎo)管上皮細(xì)胞膜的連接處，但β-Catenin在胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤細(xì)胞的細(xì)胞核中異常表達(dá)，SYN、CD10、PR在胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤細(xì)胞中部分也呈高表達(dá)表現(xiàn)。本組中，腫瘤組織標(biāo)本β-Catenin表達(dá)均為陽性，SYN、CD10、PR陽性率分別為82%、85%、75%，提示β-Catenin、SYN、CD10、PR可作為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤術(shù)后病理診斷的較為可靠指標(biāo)。

目前，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的治療方法以手術(shù)為主。當(dāng)腫瘤直徑不大，且與周圍組織無明顯粘連及侵犯時(shí)，首選行胰腺腫瘤剜除術(shù)，此類手術(shù)方式對于患者的創(chuàng)傷最小，且不重建正常生理管道，患者術(shù)后生存質(zhì)量最佳。當(dāng)腫瘤位于胰頭部直徑較大，或腫瘤壓迫膽管或侵犯十二指腸，與周圍組織分界不清時(shí)，需行胰十二指腸切除術(shù)。當(dāng)腫瘤位于胰腺體尾部且不能行單純胰腺腫瘤切除術(shù)時(shí)，需行胰體尾切除術(shù)，如腫瘤與脾臟或脾血管關(guān)系密切，需聯(lián)合行脾臟切除術(shù)。本研究中，依據(jù)腫瘤生長位置，選擇合適的外科手術(shù)方式切除腫瘤，隨訪患者中2例失訪，余35例患者現(xiàn)均存活，未見復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移情況。由此可見，外科手術(shù)切除腫瘤是治療該疾病的首選手段。

綜上所述，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤好發(fā)于中青年女性，以消化系統(tǒng)表現(xiàn)為主，術(shù)前CT檢查必要且準(zhǔn)確率高，確診需依靠病理組織學(xué)形態(tài)學(xué)及免疫組化染色檢查β-Catenin、SYN、CD10、PR等指標(biāo)，手術(shù)切除是有效治療手段。