張巖，闞泉，張軍偉，王寶華，平少華

(1華北理工大學附屬醫(yī)院，河北唐山 063000；2華北理工大學基礎醫(yī)學院)

術中出血及由此導致的貧血是全膝關節(jié)置換術的常見并發(fā)癥。據報道[1,2]，全膝關節(jié)置換術后平均失血量在1 450～1 790 mL，術后的輸血率4%～64%，雙側全膝關節(jié)置換術后輸血率甚至高達93%[3,4]，由此帶來一定的關節(jié)感染等后果[5]。研究[6,7]表明，術中靜脈注射氨甲環(huán)酸可以減少術后失血量和輸血率。但臨床上認為，靜脈注射氨甲環(huán)酸可能在有效止血的同時增加下肢深靜脈血栓形成的風險，使其廣泛應用受到了限制[8,9]。手術中術野內局部注射氨甲環(huán)酸已被證明是降低牙科、心臟和脊柱手術中失血量的一種經濟有效且簡單的方法，但在全膝關節(jié)置換術中的應用較少。Gillette等[10]比較了關節(jié)腔內注射氨甲環(huán)酸和靜脈注射氨甲環(huán)酸的療效，發(fā)現各組間血紅蛋白水平和總引流量變化無統(tǒng)計學差異。目前尚不清楚關節(jié)腔內注射氨甲環(huán)酸和靜脈注射氨甲環(huán)酸之間的止血療效差異。本研究通過對比重度膝骨關節(jié)炎關節(jié)腔內注射與靜脈注射氨甲環(huán)酸后單側全膝關節(jié)置換術圍術期的失血量、輸血率以及下肢深靜脈血栓事件發(fā)生率等指標，比較兩種方法止血療效的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014 年1月～2018年12月在華北理工大學附屬醫(yī)院骨科首次行單側全膝關節(jié)置換術的重度骨關節(jié)炎患者128例。重度骨關節(jié)炎診斷標準：①患膝關節(jié)疼痛進行性加重，行走困難，保守治療無效；②X線示膝關節(jié)嚴重退行性改變，關節(jié)間隙嚴重變窄或消失，骨贅形成，脛骨平臺不同程度塌陷，髕骨增生明顯，膝關節(jié)不同程度屈曲攣縮畸形；③關節(jié)液實驗室檢查符合骨關節(jié)炎；④年齡大于等于40歲；⑤晨僵小于30 min；⑥膝關節(jié)活動時有明顯摩擦聲。納入標準：重度骨關節(jié)炎且經保守治療無效需進行初次單側全膝關節(jié)置換術的患者。排除標準：對氨甲環(huán)酸過敏；術前肝腎功能不全；嚴重的心臟或呼吸系統(tǒng)疾病，包括冠狀動脈支架置入；先天性或后天性凝血功能障礙，國際標準化比率>1.4或部分組織凝血活蛋白時間>正常值的1.4倍；血小板減少，術前血小板計數<150 000/mm3；有血栓形成的病史；懷孕；母乳喂養(yǎng)；術前捐贈自體血液；診斷為炎性關節(jié)炎；未滿18周歲或者大于100周歲；術前血紅蛋白水平<10 g/dL。其中男52 例、女76例，年齡64歲(38 ～ 89歲)，BMI 30.3(19 ～55)kg/m2，血紅蛋白13.3(10.2～15.8)g / dL，血小板計數226(152～488)×109/L。根據治療方式不同將患者分為靜脈組64例和關節(jié)組64例。兩組年齡、性別、BMI比較，P均>0.05。試驗開始前，患者均知悉并簽署了書面知情同意書。

1.2 氨甲環(huán)酸給予方法 在止血帶充氣(至50 kpa)后即開始進行全膝關節(jié)置換術。靜脈組在止血帶充氣前30 min靜脈注射氨甲環(huán)酸 1 g，在關閉切口和止血帶放氣后靜脈注射氨甲環(huán)酸 1 g，傷口逐層縫合，不進行其他的沖洗或處理。關節(jié)組患者植入假體后、止血帶放氣前，關節(jié)腔內注射氨甲環(huán)酸 3 g(用45 mL生理鹽水稀釋，總容量75 mL)。

1.3 觀察指標 ①失血量:記錄術中出血量、術后24 h引流量和換藥時輔料增加質量，術后3 d 記錄換藥時敷料增加量?；颊呖偸а?患者血容量×(術前紅細胞壓積-術后紅細胞壓積)；血容量=k1×身高(m)+k2×體質量(kg)+ k3(男性:k1=0.366 9，k2=0.032 2，k3=0.604 1;女性:k1=0.356 1，k2=0.033 1，k3=0.183 3)。隱性失血量=總失血量-顯性失血量,顯性失血量=術中失血量+術后引流量+術后顯性失血量。術后顯性失血量為術后1、3 d換藥時敷料增加的質量總和。②下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率，術后7 d行雙下肢靜脈彩超檢查，計算下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率。③輸血率：記錄入院輸血情況，計算輸血率。輸血標準是癥狀性貧血患者且血紅蛋白水平<10 g/dL或血紅蛋白水平<8 g/dL，或存在潛在的心臟并發(fā)癥而被認為是高危的患者。每次使用1 U血液，并重新評估癥狀或體征。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以中位數表示，比較采用秩和檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。采用多元Logistic回歸分析估計給藥方式對術后深靜脈血栓形成風險的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

靜脈組顯性失血量、隱性失血量、總失血量、輸血率、下肢深靜脈血栓發(fā)生率分別為262(80～1 025)mL、173(86～860)mL、435(195 ～1 525)mL、7.81%(5/64)、10.93%(7/64),關節(jié)組分別為316(100～1 450)mL、211(105～950)mL、527(210～1 825)mL、9.38%(6/64)、12.5%(8/64)。關節(jié)組總失血量、顯性失血量和隱性失血量均高于靜脈組(Z分別為2.135、2.031、2.389，P分別為0.037、0.045、0.021，均<0.05)。兩組輸血率及下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較，χ2分別為0.099、0.076，P均>0.05。

多元Logistic回歸分析顯示，氨甲環(huán)酸給藥方式不是下肢深靜脈血栓形成的獨立危險因素(OR=0.31，95%CI：0.04～2.82，P>0.05)。

3 討論

全膝關節(jié)置換術是膝關節(jié)重度骨關節(jié)炎患者保守治療無效后的一種終極治療方案，其療效在國際上已經被廣泛認可，但全膝關節(jié)置換術創(chuàng)傷大，圍手術期失血較多。重度骨關節(jié)炎患者大多數為老年人，紅骨髓成分少，造血功能差，多存在貧血，故術后往往需要輸入同種異體血，以促進患者恢復，但圍手術期輸注血制品不僅增加手術費用，而且?guī)砗芏嘞嚓P的不良反應，如過敏反應、免疫抑制、病毒病原體傳播和輸血相關肺損傷等。因此如何安全有效地降低全膝關節(jié)置換術患者圍手術期失血是一個亟待解決的問題

氨甲環(huán)酸是賴氨酸合成的衍生物，屬于人工合成的抗纖溶藥物，具有強效抗纖維蛋白溶解劑的作用。文獻[8、9]報道，氨甲環(huán)酸可降低全膝關節(jié)置換術圍手術期患者出血量和術后輸血率，被廣泛應用在臨床外科手術中。外科手術中靜脈注射氨甲環(huán)酸能顯著減少患者失血量，減少輸血次數，使術后血紅蛋白水平升高[1,9]，但其在有效止血的同時會增加靜脈血栓形成的風險。Gillette等[10]回顧性分析2 046例初次行全膝關節(jié)置換手術患者的臨床資料，術中靜脈給予氨甲環(huán)酸，術后給予常規(guī)抗凝藥物如利伐沙班、華法林等，結果發(fā)現氨甲環(huán)酸并未增加下肢深靜脈血栓形成的風險。Martion等[11]實施的一項隨機對照研究發(fā)現，靜脈應用氨甲環(huán)酸并沒有增加下肢深靜脈血栓形成風險。Shemshaki 等[12]比較了局部和靜脈應用氨甲環(huán)酸術后血栓形成的情況，發(fā)現兩者在血栓形成方面差異無統(tǒng)計學意義。目前國際上循證醫(yī)學證據也證實，在全膝關節(jié)置換圍手術期靜脈應用氨甲環(huán)酸無論是單次還是術后重復給藥均不會增加靜脈血栓栓塞形成的風險[13]。因此，目前靜脈注射氨甲環(huán)酸是否會增加下肢靜脈血栓形成的風險尚無定論。關節(jié)腔內注射氨甲環(huán)酸為全膝關節(jié)置換術中止血的另一種有效方法。臨床研究認為，全膝關節(jié)置換術中局部應用氨甲環(huán)酸能在術區(qū)有效止血的同時減少靜脈血栓形成的風險。本研究對靜脈注射及關節(jié)腔內注射氨甲環(huán)酸在全膝關節(jié)置換術圍手術期的止血效果進行了比較，結果表明，靜脈注射氨甲環(huán)酸的止血效果優(yōu)于關節(jié)腔內注射氨甲環(huán)酸，與國內外學者研究[14～17]基本一致，提示在全膝關節(jié)置換術的圍手術期，靜脈輸注氨甲環(huán)酸仍舊是一種高效的止血方法。兩組下肢深靜脈血栓形成事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，多元Logistic回歸分析顯示，氨甲環(huán)酸給藥方式不是下肢深靜脈血栓形成的獨立危險因素。提示氨甲環(huán)酸不同的給藥方式并不是血栓形成事件影響因素，靜脈注射氨甲環(huán)酸與下肢深靜脈血栓形成可能無明顯相關性。因此，只要在安全劑量范圍內應用氨甲環(huán)酸，既能有效減少圍手術期失血，同時不會增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

綜上所述，與關節(jié)腔內注射氨甲環(huán)酸比較，靜脈注射氨甲環(huán)酸能有效減少圍手術期失血，同時未明顯增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，安全性更好，同時臨床操作相對簡單，不但可以減輕患者經濟壓力，最重要的是可以節(jié)約寶貴的血液資源，減少輸血給患者帶來的風險，為制定規(guī)范的人工關節(jié)置換圍手術期用藥指南提供依據。本研究還存在一些缺陷：①樣本量相對較小，難以準確全面反映不同方式應用氨甲環(huán)酸的優(yōu)劣；②觀察時間較短，如術后長時間的隨訪可能在下肢血栓形成方面出現差異；③兩實驗組氨甲環(huán)酸應用劑量單一(不同劑量的氨甲環(huán)酸局部或靜脈應用對出血及下肢靜脈血栓風險的比較可能不同)；④另外本實驗沒有充分考慮手術時間長短、手術創(chuàng)傷大小、使用止血帶時間、患者基礎疾病等方面因素對術后下肢深靜脈血栓形成的影響。