門學(xué)忠，張永強，趙振宇，于 峰

特發(fā)性震顫（essential tremor，ET）又稱原發(fā)性震顫、家族性震顫，大多起病隱匿，病程長，具體病因尚不明確，多數(shù)報道具有遺傳傾向。臨床癥狀主要表現(xiàn)為四肢、頭部、口唇等部位的意向性或運動性震顫，情緒激動、緊張及執(zhí)行精細動作時癥狀加重，部分患者飲酒、休息后癥狀可減輕。該病雖被稱為良性震顫，但由于ET的具體病因尚不明確，目前沒有針對性治療藥物。隨著立體定向技術(shù)的發(fā)展，立體定向下丘腦腹中間核（Vim核）射頻毀損術(shù)治療特發(fā)性震顫，對患者肢體震顫的改善，生活質(zhì)量的提高取得了很好的效果。該研究回顧分析了筆者所在醫(yī)院2011年5月—2018年11月采用立體定向丘腦Vim核射頻毀損術(shù)治療的49名患者50例次ET患者的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料男33名患者34例次，女16名患者。 年齡 20～79 歲，平均（61±12.5）歲；病程 4～40年，平均（18.6±11）年。有明確家族遺傳史的ET患者12例；雙側(cè)肢體震顫45例，單側(cè)肢體震顫4例；有飲酒病史18例，其中飲酒后減輕14例，飲酒后加重1例，無明顯影響3例。所有患者達到美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）特發(fā)性震顫研究組提出的臨床震顫分級Ⅲ～Ⅳ級［1］，主要臨床表現(xiàn)是持物時上肢震顫，癥狀嚴重，對日常工作及生活有嚴重影響，藥物治療無效。行左側(cè)丘腦Vim核射頻毀損術(shù)48例，右側(cè)2例。術(shù)中電生理檢測：靶點阻抗平均 （347±33.8）Ω；感覺閾值 0.5～1.0 V，平均（0.57±0.13）V；運動閾值 1.5～2.6 V，平均（1.96±0.32）V；術(shù)后震顫癥狀完全消失49例，明顯減輕1例。術(shù)后并發(fā)癥：肢體無力、走路偏斜3例。平均住院天數(shù)10.6 d。

1.2 手術(shù)方法在局部麻醉下安裝立體定向定位框架，框架平行于三腦室體外投影點：外耳道上3.5 cm，眼外眥上2 cm的連線。行螺旋CT薄層掃描后計劃系統(tǒng)重建，Vim核靶點坐標取白質(zhì)后聯(lián)合（posterior commissure，PC）前移 5 mm，旁開 14 mm，同時結(jié)合患者腦萎縮程度、三腦室大小等個體差異適量調(diào)整。取眉弓上10 cm，旁開3 cm為穿刺中心的長約2.5 cm的縱形切口，顱骨鉆孔，十字切開硬膜，皮質(zhì)電凝。應(yīng)用進口COSMAN射頻儀，根據(jù)計算靶點導(dǎo)入1.8 mm射頻針后行電生理驗證，并在刺激頻率100 Hz，感覺閾值0.5 V的電刺激下觀察患者的癥狀抑制、語言、肢體的感覺及運動情況。毀損前先給予50℃，持續(xù)60 s的可逆性毀損，觀察患者有無語言障礙、肢體及面部麻木及肢體肌力下降，無異常后進行永久性毀損。毀損溫度為65～70℃，持續(xù)60 s，以間隔退針2 mm毀損2～3個靶點，毀損過程中通過與患者的不斷問答，判斷患者是否出現(xiàn)構(gòu)聲障礙，詢問患者有無肢體及面部麻木，并檢查患者上下肢肌力，如毀損過程中出現(xiàn)語言不清、發(fā)聲困難、肢體或面部麻木或上下肢肌力較術(shù)前下降，應(yīng)及時停止毀損，必要時調(diào)整靶點。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效50例手術(shù)中，對比患者術(shù)前、術(shù)后手的持物和書寫功能，49例患者術(shù)后震顫完全消失，1例震顫明顯減輕。術(shù)后第1天常規(guī)復(fù)查顱腦CT，無術(shù)區(qū)及穿刺道出血患者。術(shù)后所有患者的一般日常精細活動均能完成，生活質(zhì)量明顯提高。下床活動后有3例患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體無力，走路偏斜，經(jīng)過鍛煉后逐漸好轉(zhuǎn)。1例患者間隔1年后行對側(cè)丘腦Vim核射頻毀損術(shù)，手術(shù)效果良好，無并發(fā)癥。無同一側(cè)丘腦Vim核二次手術(shù)患者。

2.2 并發(fā)癥該組50例次手術(shù)中，術(shù)后3例患者出現(xiàn)肢體無力，走路偏斜，均在3月內(nèi)明顯改善。無構(gòu)聲障礙、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 隨訪結(jié)果49名患者均給予隨訪，時間3個月到8年，平均5.4年，其中失訪4例。1例患者術(shù)后兩年出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體肌張力增高，肢體靈活性下降。其余隨訪患者手術(shù)效果穩(wěn)定，日常生活如：書寫、就餐、飲水、穿衣、用手機等均能獨立完成。

3 討論

特發(fā)性震顫的具體病因及機制尚不明確，有研究認為環(huán)境因素和遺傳因素的作用可引起震顫［2］，其發(fā)病與3q13和2p24.1致病點有關(guān)，位于3q13上的多巴胺受體D3的功能變異增加了ET發(fā)生的危險［3］，還有報道以為“小腦—丘腦—皮質(zhì)”路徑中任一環(huán)節(jié)受損均可導(dǎo)致ET的發(fā)生［4］。報道約有30%～50%的患者具有家族遺傳性，呈常染色體顯性遺傳特征［5］，該組49例患者中有12例具有明確家族史，占24.5%。該組患者平均年齡（61±12.5）歲，平均病程（18.6±11）年，年齡目前是比較公認的ET的主要危險因素，ET的發(fā)生、發(fā)展與年齡有一定的相關(guān)性［6］?；颊叨嘁蛘痤澕又赜绊懮罴肮ぷ鱽砭驮\，因缺乏有效的治療藥物，所以患者手術(shù)意愿強烈。

目前ET的手術(shù)治療方式包括丘腦核團射頻毀損術(shù)和腦深部電刺激術(shù) （deep brain stimulation，DBS），兩者均能較好地改善震顫，各有優(yōu)缺點［7］。 20世紀50年代開始的立體定向核團毀損術(shù) （包括微電極引導(dǎo)）目前一般被認為靶點定位準確性差，不能雙側(cè)同時手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多而逐漸被棄之不用。據(jù)該組研究，高精度立體定向頭架結(jié)合薄層螺旋CT或MRI，在缺乏微電極引導(dǎo)的條件下，一樣可以精確定位丘腦Vim核，術(shù)中結(jié)合射頻儀的電生理驗證及患者的主觀配合，必要時適度調(diào)整靶點位置、射頻溫度、時間等要素，可有效降低手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)采用局部麻醉，術(shù)中可以直觀觀察患者的手術(shù)效果，術(shù)后不需程控。DBS手術(shù)治療特發(fā)性震顫相比于立體定向丘腦Vim核毀損術(shù)具有可雙側(cè)同時手術(shù)、術(shù)后可程控等優(yōu)點，是目前先進主流的治療方式，但其手術(shù)難度高于毀損術(shù)，腦起搏器費用高且多數(shù)地區(qū)未能納入醫(yī)保報銷范圍，基層醫(yī)院及經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)限制了其推廣使用。而且同樣存在Vim核毀損術(shù)所具有的顱內(nèi)出血、感覺異常、局部疼痛、構(gòu)聲障礙、平衡失調(diào)等不良反應(yīng)，并且還會發(fā)生導(dǎo)線折斷、移位、短路和斷路，電池耗盡需手術(shù)更換電池，脈沖發(fā)生器故障、皮膚潰破等Vim 核毀損術(shù)不會出現(xiàn)的并發(fā)癥［8，9］。

靶點的選擇和精準定位是立體定向手術(shù)治療特發(fā)性震顫的關(guān)鍵［10］。丘腦腹中間核（Vim）是比較公認的射頻毀損治療特發(fā)性震顫的靶點選擇，丘腦Vim核在影像學(xué)上是不可見靶點，需要解剖學(xué)計算定位，并通過微電極或生理學(xué)檢查驗證。術(shù)中通過毀損Vim核，降低核團的過度興奮及減少該核團的過度輸出，通過射頻熱凝毀損“震顫”細胞，阻斷該震顫的通路，達到消除震顫癥狀的目的［11］。手術(shù)過程中射頻電極從上到下依次通過尾狀核、背側(cè)丘腦核、腹外側(cè)核的腹嘴前核（Voa）、腹嘴后核（Vop）、Vim核及腹尾側(cè)核（Vc），射頻電極距離Vc核過近，電生理檢測時可有偏側(cè)肢體、面部、唇舌等部位麻木、構(gòu)聲障礙，顯示感覺閾值過低，需要調(diào)整立體定向框架Y值；若射頻電極偏外靠近內(nèi)囊，電生理檢測時可出現(xiàn)偏側(cè)面部、肢體無力，需要調(diào)整立體定向框架X值。術(shù)中Vim核毀損范圍較小，核團細胞組織殘留過多，療效差，術(shù)后震顫易復(fù)發(fā)；毀損灶過大，影響周圍重要結(jié)構(gòu)，術(shù)后可出現(xiàn)肢體無力、麻木及行走偏斜、尿失禁等并發(fā)癥，嚴重者可出現(xiàn)不可逆性損害。這正是Vim核射頻毀損術(shù)較DBS術(shù)最有差異的地方，但也并非不能避免。術(shù)中通過反復(fù)電生理驗證及患者溝通配合，完全可以確定射頻電極在Vim核團中的位置，控制毀損溫度及范圍，呈梭狀毀損核團，有效降低甚至杜絕手術(shù)并發(fā)癥。

Pahwa等［12］回顧性研究丘腦毀損術(shù)治療ET患者17例，術(shù)后顱內(nèi)出血6例，短暫性認知障礙5例，出現(xiàn)不全癱 2 例；Schuurman 等［13］對 68 例震顫患者的前瞻性研究也得到相似結(jié)論。該組50例手術(shù)術(shù)后常規(guī)復(fù)查顱腦CT均未見顱內(nèi)出血?？偨Y(jié)該組手術(shù)經(jīng)驗：（1）術(shù)中切開硬膜時注意保護蛛網(wǎng)膜下腔及腦表面血管，尤其不要損傷及電凝腦皮質(zhì)表面回流靜脈，造成額葉腦組織水腫；（2）切開硬腦膜后尋找腦回皮質(zhì)穿刺進針，避開腦溝內(nèi)血管，可顯著減低顱內(nèi)出血風險；（3）手術(shù)體位采用頭高位，小切口切開硬腦膜，預(yù)防腦脊液過多流失，腦組織塌陷，靶點位移。對于毀損灶的大小，牛朝詩等［14］在溫控射頻儀對兔腦毀損灶形成的實驗研究中指出毀損灶的大小與電極裸露端粗細和長短、熱凝溫度和時間等相關(guān)，且在45℃以下的毀損是可逆的。該組50例患者均采用美國COSMAN射頻針，射頻針直徑1.8 mm粗，裸端3 mm，蛋清熱凝實驗示毀損時間60 s時，50℃不能造成有效毀損灶，65℃毀損灶直徑3 mm，70℃毀損灶直徑4 mm。丘腦Vim核的解剖學(xué)前后徑約3～4 mm，高度和寬度約為10 mm。通過間隔退針2 mm毀損3個靶點，可形成梭狀毀損灶，有效覆蓋VIM核，達到理想的毀損效果。

Zirh等的大宗病例報道丘腦核團毀損術(shù)治療ET的遠期療效較好，大多數(shù)患者術(shù)后能夠長期緩解震顫等癥狀［15］。Nagaseki等報道對行丘腦Vim核射頻毀損的16例ET患者進行了平均6.58年的術(shù)后隨訪，僅有1例復(fù)發(fā)，并再次給予丘腦Vim核毀損術(shù)，術(shù)后效果良好［16］。該組50例手術(shù)中，左側(cè)丘腦Vim核手術(shù)48例，右側(cè)2例，是考慮到選擇左側(cè)丘腦手術(shù)有利于右側(cè)肢體功能恢復(fù)，達到患者生活自理，提高工作能力［17］。不主張行雙側(cè)丘腦Vim核同時毀損，雙側(cè)Vim核同時毀損，可導(dǎo)致丘腦性失語、認知障礙、平衡障礙等并發(fā)癥明顯增高［18］。如患者確有消除雙側(cè)震顫的需求，建議雙側(cè)核團毀損術(shù)需間隔1年以上，該組1例行雙側(cè)丘腦Vim毀損患者，手術(shù)間隔1年，二次術(shù)后未出現(xiàn)失語、認知及平衡障礙。術(shù)后3例患者曾短暫出現(xiàn)肢體無力，走路偏斜，均在3個月內(nèi)明顯改善，考慮為毀損后局部腦組織水腫導(dǎo)致，水腫消退后癥狀明顯改善。未出現(xiàn)構(gòu)聲障礙、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。該組45例長期隨訪患者中，平均隨訪5.4年，所有患者肢體震顫消失，無一例震顫復(fù)發(fā)，手術(shù)效果穩(wěn)定，患者日常生活能力如：書寫、就餐、飲水、穿衣、使用手機等均能獨立完成。1例患者術(shù)后2年出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體肌張力增高，肢體靈活性降低，考慮發(fā)展為帕金森病［19］。丘腦Vim核射頻毀損術(shù)治療ET遠期效果確切，手術(shù)并發(fā)癥低，能明顯改善患者生活質(zhì)量，仍是治療特發(fā)性震顫的一種有效方式。