（南方醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510515）

隨著社會(huì)發(fā)展和人們法律意識(shí)的增強(qiáng)，特別是2010年7月《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施以來(lái)，醫(yī)患糾紛發(fā)生率持續(xù)上升，醫(yī)療損害案件量也隨之逐年上升。本研究通過(guò)回顧性分析2012—2017年南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心受理并結(jié)案的涉及死亡的醫(yī)療損害案件，從年齡、性別、醫(yī)院等級(jí)、臨床科室、是否尸檢、死亡原因、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)原因、因果關(guān)系及原因力大小等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，為醫(yī)療損害案件的司法鑒定提供參考。

1 材料與方法

1.1 樣本來(lái)源

收集南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心2012年1月—2017年12月受理并結(jié)案的涉及死亡的醫(yī)療損害司法鑒定案例，共291例。所有案例的鑒定均遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系準(zhǔn)則，按照我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章及通用醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范，審查并摘抄送檢材料，召開(kāi)由鑒定人員、臨床專家參加且醫(yī)患雙方均出席的聽(tīng)證會(huì)，全面分析，綜合判定。案例資料均完整（包括委托函、相關(guān)病歷資料、醫(yī)患雙方陳述意見(jiàn)、會(huì)診記錄、鑒定文書等），鑒定意見(jiàn)均被委托機(jī)構(gòu)采納。

1.2 方法

對(duì)被鑒定人的年齡、性別、是否尸檢、死亡原因，案件涉及的醫(yī)院等級(jí)、臨床科室，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)原因、因果關(guān)系及原因力大小等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，用Excel軟件制表分析。

由于國(guó)家尚未出臺(tái)統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在損害后果中原因力大小的劃分，本研究參照《廣東省高級(jí)人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問(wèn)題的意見(jiàn)（試行）》第十七條規(guī)定“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為通常情況下會(huì)導(dǎo)致?lián)p害后果的，應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與損害后果具有因果關(guān)系”，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在損害后果中的原因力大小可分為全部因素、主要因素、同等因素、次要因素、輕微因素、無(wú)因果關(guān)系6個(gè)等級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)療損害案例的年度分布

291例醫(yī)療損害案例中，2012年29例（9.97%），2013年45例（15.46%），2014年39例（13.40%），2015年62例（21.31%），2016年61例（20.96%），2017年55例（18.90%），案件數(shù)量呈逐年上升趨勢(shì)（表1）。

表1 被鑒定人年齡分布 （例）

2.2 被鑒定人的性別與年齡分布

291例中，男性174例（59.79%），女性 117例（40.21%）；以 31～40歲的青壯年居多，其次為 41～50歲、0～27d、21～30歲等（表1）。

2.3 案例涉及的醫(yī)院數(shù)量及等級(jí)

291例共涉及332家醫(yī)院，有250例涉及1家醫(yī)院，41例涉及2家醫(yī)院。其中，三級(jí)醫(yī)院182家，二級(jí)醫(yī)院106家，一級(jí)醫(yī)院25家，基層醫(yī)院（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院和村衛(wèi)生室）12家，私人診所7家（表2）。

2.4 案件涉及的臨床科室分布

291例中，涉及的臨床科室以內(nèi)科（心血管內(nèi)科21例、消化內(nèi)科18例、神經(jīng)內(nèi)科14例、呼吸內(nèi)科14例、腫瘤科12例）居多，其次是外科（心胸外科24例、神經(jīng)外科16例、普外科16例、骨科15例）、婦產(chǎn)科61例（產(chǎn)婦死亡24例，胎兒和新生兒死亡37例）、兒科和急診科。其他科室如燒傷科、感染內(nèi)科、泌尿外科、麻醉科、康復(fù)科等，共計(jì)29例。詳見(jiàn)表3。

表2 醫(yī)院等級(jí)分布 （家）

表3 臨床科室分布 （N=291）

2.5 案件的尸檢率

291例中，159例進(jìn)行了尸體檢驗(yàn)，尸檢率達(dá)54.64%。其中，2012年13例，2013年20例，2014年18例，2015年42例，2016年37例，2017年29例，年尸檢率見(jiàn)表4。

表4 291例案件的年尸檢率

2.6 死因分析

291例中，159例經(jīng)尸體解剖明確死因，131例經(jīng)臨床專家和鑒定人依據(jù)鑒定材料進(jìn)行臨床死因分析，1例無(wú)法根據(jù)鑒定資料分析死因。290例死因明確的案例中，死亡原因?yàn)樾难芟到y(tǒng)疾病66例（其中冠心病32例），中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病40例，消化系統(tǒng)疾病34例，呼吸系統(tǒng)疾病31例，胎兒宮內(nèi)窒息和（或）缺血缺氧性腦病28例，產(chǎn)后大出血21例，過(guò)敏性休克11例，外傷致死10例，電解質(zhì)紊亂3例，其余46例原發(fā)疾病多、死因較復(fù)雜（表5）。

表5 案例的死亡原因構(gòu)成比 （N=290）

2.7 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)原因分析

291例中，僅有48家醫(yī)院沒(méi)有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。在判定有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的案例中，醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)通常不止一個(gè)，包括：未盡注意義務(wù)171例，未盡告知義務(wù)71例，病歷書寫不規(guī)范69例，藥物使用不規(guī)范63例，手術(shù)失誤19例，搶救不及時(shí)18例，誤診13例，漏診13例，違規(guī)收治12例。詳見(jiàn)表6。

2.8 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)原因力大小構(gòu)成比分析

291例案件共涉及332家醫(yī)院，醫(yī)院的診療行為在患者死亡后果中無(wú)法進(jìn)行因果關(guān)系評(píng)定的有3例（涉及3家醫(yī)院）。進(jìn)行因果關(guān)系評(píng)定的288例（涉及329家醫(yī)院）中：無(wú)因果關(guān)系的77家（23.40%），輕微因素的最多，共99家（30.09%），次要因素的74家（22.49%），同等因素的42家（12.77%），主要因素的37家（11.25%）。詳見(jiàn)表7。

表6 案例的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)原因分析 （例）

表7 332家醫(yī)院中醫(yī)療過(guò)錯(cuò)原因力大小構(gòu)成比 （家）

3 討 論

3.1 案件的一般特點(diǎn)

本研究結(jié)果顯示，涉及死亡的醫(yī)療損害案件中，男性較女性多，且主要發(fā)生在31～40歲的青壯年。此年齡段的青壯年為家庭經(jīng)濟(jì)的主要來(lái)源，如患者在治療過(guò)程中死亡，由于家庭經(jīng)濟(jì)支柱的坍塌，加上醫(yī)療費(fèi)用的支出，患者家屬更傾向于向醫(yī)院進(jìn)行索賠，故該年齡段的青壯年死亡后，更容易引起糾紛。

本研究中，醫(yī)療損害涉及的醫(yī)院以三級(jí)醫(yī)院最多，其次是二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)院和私人診所。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，越來(lái)越多的患者選擇到醫(yī)療設(shè)備好、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平高的三級(jí)醫(yī)院就診。然而目前醫(yī)療資源和醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿足我國(guó)眾多人口的醫(yī)療需求，在供需不均衡的情況下，三級(jí)醫(yī)院因接收患者數(shù)量多、病情復(fù)雜，發(fā)生醫(yī)療損害的概率也隨之增加?！吨腥A人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，在鑒定過(guò)程中，臨床專家及鑒定人會(huì)把醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)療水平作為重要的考量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)三級(jí)醫(yī)院的要求也較嚴(yán)格。如何均衡地分布醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員以及如何提高基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平是一個(gè)值得深思且有待解決的問(wèn)題，需從根本上解決醫(yī)務(wù)人員的供需、醫(yī)療條件、醫(yī)療設(shè)備等問(wèn)題，來(lái)緩解三級(jí)醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)狀，從而減少三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療損害案件的發(fā)生率。

本研究中，涉及婦產(chǎn)科的糾紛最為多見(jiàn)，其中涉及產(chǎn)婦死亡的有24例，涉及胎兒和新生兒死亡的有37例。其次為兒科、心胸外科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)外科和普外科。婦產(chǎn)科工作中，正常分娩的生理變化向病理產(chǎn)科的病程演變迅速，時(shí)間觀念強(qiáng)、責(zé)任重大，因此，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常處于精神高度緊張狀態(tài)，從客觀上增加了醫(yī)療失誤發(fā)生的機(jī)會(huì)并促進(jìn)了糾紛的形成，某些主觀上難以避免的醫(yī)療意外發(fā)生率也隨之增加[1]。新生兒科及兒科醫(yī)生嚴(yán)重不足是我國(guó)尤為突出的問(wèn)題，兒童無(wú)法像成人一樣表述自己的不適，醫(yī)生只能通過(guò)家屬代訴、各種輔助手段和觀察來(lái)診斷患兒的病情；另外，由于兒童各器官的功能尚未發(fā)育成熟，機(jī)體的免疫力、抵抗力低下，這些客觀因素亦增加了診治的難度。值得醫(yī)務(wù)人員注意的是，隨著二胎政策的開(kāi)放，新生兒出生率不斷上升、高齡產(chǎn)婦不斷增加，同時(shí)家屬維權(quán)意識(shí)加強(qiáng)以及某些媒體夸大、失實(shí)的報(bào)道，婦產(chǎn)科及新生兒科醫(yī)務(wù)人員需要在工作中保護(hù)自己，增強(qiáng)責(zé)任心，防患于未然。

3.2 死因分析

根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》，侵權(quán)行為包括三要素，即過(guò)錯(cuò)行為，損害后果，過(guò)錯(cuò)行為與損害后果之間的因果關(guān)系。以死亡為損害后果的醫(yī)療損害司法鑒定，焦點(diǎn)在于：醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，如存在，其過(guò)錯(cuò)與患者的死亡是否存在因果關(guān)系及過(guò)錯(cuò)原因力大小。死因分析是判斷醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為的前提和基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上結(jié)合病歷資料及其他相關(guān)輔助資料，分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為是否造成或促進(jìn)患者的死亡。我國(guó)對(duì)尸體解剖的相關(guān)法律、法規(guī)甚少，加之傳統(tǒng)觀念等原因，我國(guó)的尸檢率一直較低。近年來(lái)隨著大眾法律意識(shí)的增強(qiáng)，涉及死亡的醫(yī)療損害案件的尸檢率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

本研究涉及死亡的醫(yī)療損害案件中，死因明確的有159例，其余均未行尸體檢驗(yàn)的，僅能通過(guò)臨床資料對(duì)其死亡原因進(jìn)行分析，其中大部分死因復(fù)雜（即患者疾病復(fù)雜），這類患者所患疾病多，在臨床治療上存在一定的難度，比較常見(jiàn)的死因?yàn)樾难芟到y(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及胎兒和新生兒死亡等。心血管系統(tǒng)疾病猝死占成年人猝死的首位，且呈年輕化的趨勢(shì)，其發(fā)生發(fā)展可能與精神緊張、工作壓力大、生活節(jié)奏快、生活方式不健康及飲食習(xí)慣等因素有關(guān)[2]。本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果亦表明，冠心病猝死在心血管系統(tǒng)疾病中占比最高。腦血管疾病是危害中老年人的主要疾病，腦出血、腦梗死的發(fā)生率升高，腦血管疾病病死率和致殘率較高[2]。如前所述，胎兒、新生兒死亡容易引起糾紛，胎兒宮內(nèi)窘迫在圍生期死胎中占比較大。盡管醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，但目前尚無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)視分娩過(guò)程中胎兒的動(dòng)態(tài)變化，因此，胎兒娩出過(guò)程仍有很多無(wú)法預(yù)測(cè)的危險(xiǎn)因素，如臍帶受壓、臍帶繞頸、臍帶過(guò)短、胎盤出血等，這些因素均可導(dǎo)致胎兒缺氧，發(fā)生宮內(nèi)窘迫，出生后造成缺血缺氧性腦病，最終死亡。值得關(guān)注的是，本研究中因電解質(zhì)紊亂死亡的有3例，電解質(zhì)紊亂是無(wú)法從法醫(yī)病理學(xué)中得出意見(jiàn)的，只能通過(guò)對(duì)臨床病歷資料進(jìn)行分析[3]。在尸體檢驗(yàn)時(shí)，如果死者無(wú)明顯病因，法醫(yī)工作者可以分析臨床病歷，關(guān)注電解質(zhì)紊亂的問(wèn)題。

3.3 過(guò)錯(cuò)原因分析

注意義務(wù)可分為一般注意義務(wù)與高度注意義務(wù)[4-5]。在本研究中，未盡注意義務(wù)所致過(guò)錯(cuò)所占比例最大。注意義務(wù)的范圍較廣，對(duì)醫(yī)務(wù)人員要求較高，且貫穿于整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，包括醫(yī)務(wù)人員的診療行為是否符合衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療規(guī)范等具體標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療行為是否達(dá)到了當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)水平，以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的人道主義關(guān)懷等。

此外，告知不足的過(guò)錯(cuò)也占很大的比例，各大醫(yī)院普遍存在未告知、告知不充分等現(xiàn)象。醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)時(shí)，應(yīng)該考慮患者及家屬的文化程度、社會(huì)背景等因素，還應(yīng)及時(shí)評(píng)價(jià)告知的效果，患者及家屬是否已經(jīng)充分理解了告知的相關(guān)內(nèi)容[6-8]。

病歷書寫不規(guī)范也是常見(jiàn)過(guò)錯(cuò)之一。門診病歷書寫不規(guī)范現(xiàn)象尤其突出，如缺少對(duì)生命體征、必要體格檢查的描述，缺少特殊病情的記載等。住院病歷中，存在病程記錄不詳細(xì)、無(wú)術(shù)前討論記錄、護(hù)理記錄與病程記錄不一致等。上述病歷書寫不規(guī)范的過(guò)錯(cuò)普遍存在于各個(gè)醫(yī)院，而且病歷書寫不規(guī)范導(dǎo)致無(wú)法還原患者診療過(guò)程，這一后果應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)。因此，規(guī)范病歷的書寫，是醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)的屏障[9]。

藥物使用不規(guī)范主要是指在對(duì)患者進(jìn)行藥物使用的過(guò)程中發(fā)生了錯(cuò)誤[10]，醫(yī)生在用藥前需要明確患者是否具有用藥適應(yīng)證、用藥的劑量（兒童需特別關(guān)注）等問(wèn)題。

3.4 因果關(guān)系及原因力大小分析

如前所述，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為，損害后果，過(guò)錯(cuò)行為與損害后果之間的因果關(guān)系，三者之間存在關(guān)聯(lián)，才能判定相應(yīng)的原因力大小。本研究中，48家醫(yī)院無(wú)過(guò)錯(cuò)行為，但有77家醫(yī)院醫(yī)療行為與損害后果之間無(wú)因果關(guān)系，說(shuō)明醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，但該過(guò)錯(cuò)不一定與患者的死亡后果有因果關(guān)系，如病歷書寫不規(guī)范、告知義務(wù)履行不充足等，鑒定意見(jiàn)中不予原因力大小的評(píng)定。

醫(yī)療損害鑒定遵循多因一果[5，11]的原則，患者最終的損害后果要綜合考慮各個(gè)因素：（1）自身疾病、體質(zhì)以及疾病的自然轉(zhuǎn)歸；（2）自身疾病所要接受的治療需要承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)；（3）目前的醫(yī)療技術(shù)和就診醫(yī)院的診療水平等。本研究中，大部分醫(yī)院在診療過(guò)程中存在瑕疵與不足。在我國(guó)人口眾多、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏的情況下，醫(yī)方應(yīng)盡可能地與患者進(jìn)行良好的溝通、告知，提高服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的糾紛防范教育。在具體實(shí)踐中，需嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的規(guī)章制度、完善硬件設(shè)備、提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平等，從而提高診斷率、治療有效率，最終減少糾紛的發(fā)生。

3.5 結(jié)語(yǔ)

本研究通過(guò)對(duì)涉及死亡的醫(yī)療損害案件的回顧性分析，可為法醫(yī)學(xué)鑒定人及臨床醫(yī)生在處理此類案件時(shí)提供借鑒和參考，有助于規(guī)范醫(yī)療秩序，提高醫(yī)療質(zhì)量。