李婷婷 金娜 龐鑫

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科（沈陽(yáng)110001）

患者女，43歲，身高160 cm，體質(zhì)量64 kg。以“心慌、氣短1年，加劇1個(gè)月”為主訴，于2018年5月12日入院。診斷：雙側(cè)髂內(nèi)靜脈-雙側(cè)髂外靜脈-雙側(cè)髂總靜脈-下腔靜脈-右房-肺動(dòng)脈占位，肺動(dòng)脈高壓（三級(jí)），心功能不全（三級(jí)），入我院擬行手術(shù)治療。體格檢查：患者呈慢性病容，聽(tīng)診雙下肺可聞及濕啰音，心率110～114次/min，心律不齊，血壓148/82 mmHg。化驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)白細(xì)胞7.93×109/L，血小板111×109/L，紅細(xì)胞3.64×1012/L，血紅蛋白濃度122 g/L；鈉測(cè)定132.6 mmol/L；鉀離子測(cè)定3.8 mmol/L。凝血指標(biāo)：血漿凝血酶原時(shí)間18.2 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.68，活化部分凝血酶原時(shí)間51.2 s；肝功：血清總膽紅素72.8 μmol/L，血清白蛋白32.4 g/L；輔助檢查：胸片顯示心影增大，心臟超聲心動(dòng)圖：左室、右房增大，左室內(nèi)徑35 mm，右房?jī)?nèi)徑56 mm，右房?jī)?nèi)可見(jiàn)65 mm×38 mm腫瘤，射血分?jǐn)?shù)EF值68%，每搏心輸出量22 mL，三尖瓣前后葉增厚，二尖瓣輕度反流，肺動(dòng)脈高壓，算得肺動(dòng)脈收縮壓為80 mmHg。擇期在全麻體外下行手術(shù)治療，術(shù)后應(yīng)用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）及呼吸機(jī)。

由股動(dòng)靜脈置管創(chuàng)建體外膜肺氧合，插管口徑動(dòng)脈為15F，插管至髂總動(dòng)脈水平，靜脈為18F，插管至上腔靜脈。將肝素一支12 500 U加入到0.9%生理鹽水500 mL沖管路，防止管路凝固。運(yùn)轉(zhuǎn)方式為：股靜脈-離心泵-膜肺-股動(dòng)脈。維持活化凝血酶時(shí)間（ACT）水平至180～220 s。初始流速設(shè)置為50 mL/（kg·min）。在ECMO的支持下，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，動(dòng)脈血壓維持在85～110/50～60 mmHg，MAP維持在70 mmHg左右。ECMO應(yīng)用時(shí)間為115 h后脫機(jī)拔掉股動(dòng)靜脈插管。患者病情穩(wěn)定，12 d后搬出監(jiān)護(hù)室，術(shù)后43 d安排出院。

討論平滑肌瘤發(fā)病率僅為0.002%～0.3%，其中大部分為良性的（黏液瘤占一半），惡性腫瘤極少見(jiàn)，約占25%，心臟平滑肌肉瘤的發(fā)病率少于1%。運(yùn)用ECMO技術(shù)進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，需要應(yīng)注意以下6點(diǎn)。

（1）血壓、心率、體溫的控制。ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，要求患者血壓低于正常水平，左側(cè)橈動(dòng)脈血壓小兒維持在50～ 60 mmHg（6.6～ 7.9 kPa），成人維持在50～80 mmHg（6.6～8.4 kPa），CVP在5～12 cm H2O。使用ECMO期間應(yīng)減少使用強(qiáng)心藥物，觀察是否有心率失常、房顫，心率維持在100次/min左右，血鉀保持在4.0～5.0 mmol/L之間，保持患者肛溫在34～37℃。

（2）基礎(chǔ)護(hù)理。ECMO治療期間患者處于仰臥位，置管側(cè)肢體制動(dòng)，不宜進(jìn)行較大幅度的翻身。使用約束帶約束患者雙下肢，防止患者下肢躁動(dòng)引起管路脫出、打折、彎曲等，并遵醫(yī)囑給予患者持續(xù)鎮(zhèn)靜。

（3）機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置時(shí)應(yīng)選用低頻、低容模式，從而保障正常肺通氣以防肺不張。組織灌注的情況主要根據(jù)血乳酸值來(lái)估計(jì)，維持動(dòng)脈氧分壓在90 mmHg以上，每0.5～1 h監(jiān)測(cè)1次。

（4）神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)。應(yīng)用ECMO期間，患者處在鎮(zhèn)靜狀態(tài)，可運(yùn)用Glasgow昏迷評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行意識(shí)評(píng)估。

（5）應(yīng)用ECMO的護(hù)理。定期檢查避免管路出現(xiàn)松動(dòng)、滑脫、打折。按時(shí)穿刺處換藥，并查看鞘管牢固情形?；颊咝褋?lái)后，要及時(shí)與患者溝通，緩解患者緊張焦慮情緒。

（6）預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理。出血和血栓是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，因而凝血功效的監(jiān)測(cè)尤為重要。短期使用ECMO并發(fā)癥較少，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)肝、腎功能衰竭增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。每8小時(shí)測(cè)定1次凝血4項(xiàng)PT、APTT、FDP、Fib，隨時(shí)查看各穿刺部位的滲血情形，以判斷凝血狀況。護(hù)理工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，注意觀察切口，敷料有滲血時(shí)按時(shí)更換，維持無(wú)菌干燥，同時(shí)做好保護(hù)性隔離。

ECMO是新興的治療心血管疾病輔助措施，只有熟練掌握ECMO護(hù)理技術(shù)，預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生，才能使ECMO技術(shù)起到應(yīng)有的效果。